FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :
1. Nama kepala keluarga (KK) : ..........................................
2. Alamat dan telepon : ..........................................
3. Pekerjaan kepala keluarga :
a. PNS/BUMN/TNI/Polri
b. Karyawan Swasta
c. Petani
d. Buruh
e. Wir
4. Pendidikan kepala keluarga :
a. SD tidak tamat
b. SD
c. SLTP
d. SLTA
e. Akademi/PT

5. Komposisi keluarga dan genogram

No Nama Jenis Hub dg KK umur Pendidikan
kelamin

Genogram
Keterangan :

Laki-laki Perempuan Kasus utama Meninggal

Kawin Pisah Cerai Tidak menikah

Anggota
rumah
Anak Angkat Aborsi/keguguran Kembar tangga

6. Tipe keluarga :
a. Inti (nuclear)
 b. Besar (extended)
c. Campuran (Blended)
d. Ayah/Ibu + anak (single parent)
e. Dewasa sendiri (single adult)
f. Lansia
g. Lain-lain, sebutkan ...........................

7. Suku bangsa :
a. Sunda
b. Jawa
c. lain-lain, sebutkan .............................

8. Agama :
a. Islam
b. Protestan
c. Katholik
d. Hindu
e. Budha

9. Status sosial ekonomi keluarga :

a. Pra Keluarga Sejahtera (Pra KS)
b. KS I
c. KS II
d. KS III
e. KS III Plus

10. Aktifitas rekreasi keluarga : ..........................................

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
a. Keluarga pemula
b. Keluarga mengasuh anak
c.Keluarga dengan anak usia prasekolah
d. Keluarga dengan anak usia sekolah
e. Keluarga dengan anak remaja
f. Keluarga dengan anak dewasa
g. Keluarga usia pertengahan
 h. Keluarga usia lanjut

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum

terpenuhi : ..........................................

13. Riwayat keluarga inti : ..........................................

14. Riwayat keluarga sebelumnya : ..........................................

III. Pengkajian lingkungan

15. Karakteristik rumah : .............................................
16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW : ............................................
17. Mobilitas geografis keluarga : ............................................
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan
masyarakat : .........................................

IV. Struktur keluarga

19. Sistim pendukung keluarga : .........................................
20. Pola komunikasi keluarga : .........................................
21. Struktur kekuatan keluarga : .........................................
22. Struktur peran : .........................................
23. Nilai atau norma keluarga : .........................................

V. Fungsi keluarga
24. Fungsi afektif : .........................................
25. Fungsi sosialisasi : .........................................
26. Fungsi perawatan kesehatan : .........................................
27. Fungsi reproduksi : .........................................
28. Fungsi ekonomi : .........................................
VI. Stress dan koping keluarga
29. Stressor jangka pendek dan panjang .........................................

30. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor : .........................................

31. Strategi koping yang digunakan : .........................................

32. Strategi adaptasi disfungsional : .........................................

VII. Pemeriksaan fisik

VIII. Harapan keluarga

........................................................................................................................................
..............

FORMAT ANALISA DATA

Data Interpretasi data Masalah

 FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

Hari/ Diagnosis Tujuan Rencana Tindakan Keperawatan

Tanggal Keperawatan

FORMAT PENAPISAN MASALAH

Diagnosa : …………………………………………………………….

Kriteria Skor Pembenaran

1. Sifat masalah
a. Aktual (tidak/kurang sehat)
b. Ancaman kesehatan
c. Keadaan sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat diubah

a. Mudah
b. Sebagian
c. Tidak dapat
3. Potensi masalah untuk dicegah
a. Tinggi
b. Cukup
c. Rendah
4. Menonjolnya masalah
a. Masalah berat dan harus
segera ditangani
b. Ada masalah, tidak perlu
segera ditangani
c. Masalah tidak dirasakan

FORMAT CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal Diagnosis Implementasi Paraf

Keperawatan

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KELUARGA

Tanggal Diagnosis Keperawatan Evaluasi Paraf

 PENJELASAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :
1. Nama kepala keluarga (KK)
2. Alamat dan telepon
 3. Pekerjaan kepala keluarga
4. Pendidikan kepala keluarga
5. Komposisi keluarga dan genogram
6. Tipe keluarga
Menjelaskan mengenai jenis/tipe keluarga beserta kendala atau masalah-
masalah yang terjadi dengan jenis/tipe keluarga tersebut
7. Suku bangsa
Mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut serta mengidentifikasi budaya
suku bangsa tersebut terkait dengan kesehatan.
8. Agama
Mengkaji agama yang dianut oleh keluarga serta kepercayaan yang dapat
mempengaruhi kesehatan.
9. Status sosial ekonomi keluarga
Status sosial ekonomi keluarga ditentukan oleh pendapatan baik dari kepala
keluarga maupun anggota keluarga lainnya. Selain itu status sosial ekonomi
keluarga ditentukan pula oleh kebutuhan-kebutuhan yang dikeluarkan oleh
keluarga serta barang-barang yang dimiliki oleh keluarga.
10. Aktifitas rekreasi keluarga
Rekreasi keluarga tidak hanya dilihat dari kapan saja keluarga pergi bersama-
sama untuk mengunjungi tempat rekreasi tertentu, namum dengan menonton
televisi dan mendengarkan radio juga merupakan aktifitas rekreasi.
II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak tertua dari keluarga
inti. Contoh : keluarga bapak A memiliki dua orang anak, anak pertama
berusia tujuh tahun dan anak ke dua beruasia empat tahun, maka keluarga
bapak A berada pada tahap perkembangan keluarga dengan usia anak
sekolah.

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

Menjelaskan mengenai tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
oleh keluarga serta kendala-kendala mengapa tugas perkembangan tersebut
belum terpenuhi.
13. Riwayat keluarga inti
Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga inti, meliputi riwayat
penyekit keturunan, riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga,
 perhatian keluarga terhadap pendegahan penyakit termasuk status imunisasi,
sumber pelayanan kesehatan yang biasa digunakan keluarga dan pengalaman
terhadap pelayanan kesehatan.
14. Riwayat keluarga sebelumnya
Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga dari pihak suami dan
istri.
III. Pengkajian lingkungan
15. Karakteristik rumah
Karakteristik rumah diidentifikasi dengan melihat luas rumah, tipe rumah,
jumlah ruangan, jumlah jendela, jarak septik tank dengan sumber air, sumber
air minum yang digunakan serta dilengkapi dengan denah rumah.
16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Menjelaskan mengenai karakteristik dari tetangga dan komunitas setempat
meliputi kebiasaan, lingkungan fisik, aturan atau kesepakatan penduduk
setempat serta budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan.
17. Mobilitas geografis keluarga
Mobilitas geografis keluarga ditentukan dengan melihat kebiasaan keluarga
berpindah tempat.
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul
serta perkumpulan keluarga yang ada dan sejauhmana interaksi keluarga
dengan masyarakat.
IV. Struktur keluarga
19. Sistim pendukung keluarga
Yang termasuk sistim pendukung keluarga adalah jumlah anggota keluarga
yang sehat, fasilitas-fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang
kesehatan mencakup fasilitas fisik, fasilitas psikologis atau dukungan dari
anggota keluarga dan fasilitas sosial atau dukungan dari masyarakat
setempat.
20. Pola komunikasi keluarga
Menjelaskan mengenai cara berkomunikasi antar anggota keluarga.
21. Struktur kekuatan keluarga
Kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan mempengaruhi orang lain
untuk mengubah perilaku.
22. Struktur peran
Menjelaskan peran dari masing-masing anggota keluarga baik secara formal
maupun informal.
 23. Nilai atau norma keluarga
Menjelaskan mengenai nilai dan norma yang dianut oleh keluarga yang
berhubungan dengan kesehatan.
V. Fungsi keluarga
24. Fungsi afektif
Hal yang perlu dikaji yaitu gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki
dan dimiliki dalam keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota keluarga
lainnya, bagaimana kehangatan tercipta pada anggota keluarga dan
bagaimana keluarga mengembangkan sikap saling menghargai.
25. Fungsi sosialisasi
Dikaji bagaimana interaksi atau hubungan dalam keluarga, sejauhmana
anggota keluarga belajar disiplin, norma, budaya serta perilaku.
26. Fungsi perawatan kesehatan
Menjelaskan sejauhmana keluarga menyediakan makanan, pakaian,
perlindungan serta merawat anggota keluarga yang sakit. Sejauhmana
pengetahuan keluarga mengenai sehat sakit. Kesanggupan keluarga di dalam
melaksanakan perawatan kesehatan dapat dilihat dari kemampuan keluarga
dalam melaksanakan lima tugas kesehatan keluarga, yaitu keluarga mampu
mengenal masalah kesehatan, mengambil keputusan untuk melakukan
tindakan, melakukan perawatan terhadap anggota yang sakit, menciptakan
lingkungan yang dapat meningkatkan kesehatan dan mampu memanfaatkan
fasilitas kesehatan yang terdapat di lingkungan setempat.
Hal yang perlu dikaji sejauhmana keluarga melakukan pemenuhan tugas
perawatan kesehatan keluarga adalah :
a. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengenal masalah
kesehatan, maka perlu dikaji sejauhmana keluarga mengetahui fakta-fakta
dari masalah kesehatan, meliputi pengertian, tanda dan gejala, faktor
penyebab dan yang mempengaruhinya serta persepsi keluarga terhadap
masalah.
b. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengambil keputusan
mengenai tindakan kesehatan yang tepat, perlu dikaji :
1) Sejauhmana kemampuan keluarga mengerti mengenai sifat dan
luasnya masalah ?
2) Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga ?
3) Apakah keluarga merasa menyerah terhadap mesalah kesehatan
yang di alami ?
4) Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari penyakit ?
 5) Apakah keluarga mempunyai sikap negatif terhadap masalah
kesehatan ?
6) Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang
ada ?
7) Apakah keluarga kurang percaya terhadap tenaga kesehatan ?
8) Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap
tindakan dalam mengatasi masalah ?

c. Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga merawat

anggota keluarga yang sakit, termasuk kemampuan memelihara
lingkungan dan menggunakan sumber/fasilitas kesehatan yang ada di
masyarakat, maka perlu dikaji :
1) Apakah keluarga mengetahui sifat dan perkembangan perawatan
yang dibutuhkan untuk menanggulangi masalah kesehatan atau
penyakit ?
2) Apakah keluarga mempunyai sumber daya dan fasilitas yang
diperlukan untuk perawatan ?
3) Apakah keterampilan keluarga menganai macam perawatan yang
diperlukan memadai ?
4) Apakah keluarga mempunyai pandangan negatif terhadap
perawatan yang diperlukan ?
5) Apakah keluarga kurang dapat melihat keuntungan dalam
pemeliharaan lingkungan dimasa mendatang ?
6) Apakah keluarga mengetahui upaya peningkatan kesehatan dan
pencegahan penyakit ?
7) Apakah keluarga merasa takut akan akibat tindakan (diagnostik,
pengobatan dan rehabilitasi) ?
8) Bagaimana falsafah hidup keluarga berkaitan dengan upaya
perawatan dan pencegahan ?

d. Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga memelihara

lingkungan rumah yang sehat, maka perlu dikaji :
1) Sejaumana keluarga mengetahui sumber-sumber keluarga yang
dimiliki ?
2) Sejaumana keluarga melihat keumtungan atau manfaat
pemeliharaan lingkungan ?
 3) Sejaumana keluarga mengetahui pentingnya hygiene dan sanitasi
?
4) Sejaumana keluarga mengetahui upaya pencegahan penyakit ?
5) Bagaiman sikap atau pandangan keluarga terhadap hygiene dan
sanitasi ?
6) Sejaumana kekompakan antar anggota keluarga ?

e. Untuk mengetahui sejauhmana kemampuan keluarga memanfaatkan

fasilitas pelayanan kesehatan di masyarakat, maka perlu dikaji :
1) Sejauhmana keluarga mengetahui keberadaan fasilitas kesehatan
?
2) Sejauhmana keluarga memahami keuntungan yang dapt
diperoleh dari fasilitas kesehatan ?
3) Sejauhmana tingkat kepercayaan keluarga terhadap petugas dan
fasilitas kesehatan ?
4) Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang baik
terhadap pertugas kesehatan ?
5) Apakah fasilitas kesehatan yang ada terjangkau oleh keluarga ?

27. Fungsi reproduksi

Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi reproduksi keluarga adalah :
a. Berapa jumlah anak ?
b. Apa rencana keluarga berkaitan dengan jumlah anggota
keluarga ?
c. Metoda yang digunakan keluarga dalam upaya mengendalikan
jumlah anggota keluarga ?
28. Fungsi ekonomi
Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi ekonomi keluarga adalah :
a. Sejauhmana keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan
papan ?
b. Sejauhmana keluarga memenfaatkan sumber yang ada di masyarakat
dalam upaya peningkatan status kesehatan keluarga ?

VI. Stress dan koping keluarga

29. Stressor jangka pendek dan panjang
a. Stressor jangka pendek yaitu stressor yang dialami keluarga yang
memerlukan penyelesaian dalam waktu kurang dari enam bulan
 b. Stressor jangka panjang yaitu stressor yang dialami keluarga
yang memerlukan penyelesaian dalam waktu lebih dari enam bulan
30. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
Dikaji sejauhmana keluarga berespons terhadap stressor
31. Strategi koping yang digunakan
Dikaji strategi koping yang digunakan keluarga bila menghadapi
permasalahan/stress
32. Strategi adaptasi disfungsional
Dijelaskan mengenai strategi adaptasi disfungsional yang digunakan keluarga
bila menghadapi permasalahan/stress
VII. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada semua anggota keluarga. Metode yang
digunakan sama dengan pemeriksaan fisik di klinik.
VIII. Harapan keluarga
Pada akhir pengkajian, perawat menanyakan harapan keluarga terhadap
petugas kesehatan yang ada.

Penjelasan : Cara menghitung skala prioritas masalah keperawatan keluarga

Kriteria Skor Bobot
1. Sifat masalah
a. Aktual (tidak/kurang sehat) 3 1
b. Risiko 2
c. Potensial 1
2. Kemungkinan masalah dapat diubah
a. Mudah 2 2
b. Sebagian 1
c. Tidak dapat 0
 3. Potensi masalah untuk dicegah
a. Tinggi 3 1
b. Cukup 2
c. Rendah 1
4. Menonjolnya masalah
a. Masalah berat dan harus segera ditangani 2 1
b. Ada masalah, tidak perlu segera ditangani 1
c. Masalah tidak dirasakan 0
Sumber : Baylon & Maglaya
Cara melakukan skoringnya adalah :
1) Tentukan skor untuk setiap kriteria
2) Skor dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan
bobot
3) Jumlahkan skor untuk semua criteria
4) Tentukan skor, nilai tertinggi menentukan urutan nomor
diagnosa keperawatan keluarga