ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. G DENGAN POST OP KISTA COKLAT BILATERAL

DI RUANG MELATI 1 RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

Tanggal/Jam Masuk RS : 25 Oktober 2019 jam 14.45 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 28 Oktober 2019 jam 15.00 WIB
Metode Pengkajian : Wawancara & Anamnessa
Diagnosa Medis : Post Op Kista Coklat Bilateral
No.RM : 0147xxx

I. Kasus Asuhan Keperawatan

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. G
Tempat/TTL : Klaten, 20-02-1991
Umur : 28 tahun
Pendidikan : SLTA
Alamat : Kalongan, Ngawen, Klaten
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa: Indonesia
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. U
TTL : Klaten, 30-09-1968
Umur : 51 tahun
Alamat : Kalongan, Ngawen, Klaten
Jenis Kelamin : Perempuan
Hub. Dengan Pasien : Ibu kandung
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi hari ke-1
b. Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien P0A0 28 tahun datang rujukan dari RSI Klaten pada 25 Oktober
2019 dengan keluhan perut nyeri, membengkak, benjolan diperut dengan
hasil USG kista coklat bilateral, pasien dijadwalkan operasi tanggal 28
Oktober 2019 dengan tindakan operasi kistektomi laparascopy, selesai
pukul 12.15 WIB. Setelah dilakukan pengkajian didapatkan data keadaan
umum cukup, kesadaran composmentis, GCS E=4 V=5 M=6, TD=
130/70mmHg, N:84x/menit, RR :20x/menit, S: 36,5°C. didapatkan
pengkajian nyeri:
O : Pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak
P : nyeri luka post OP
Q : Seperti tersayat
R : perut
S : Skala Nyeri 7
T : Terus menerus
U : Pasien berpersepsi nyeri akibat operasi
V : Pasien berharap nyeri berkurang & hilang
Pasien mendapatkan terapi infus RL 20 tpm, Injeksi ketorolac
30mg/8jam, Injeksi ampicilin 1gr/8jam, injeksi asam tranexamat
500mg/8jam, P.O Vit C 2x 50mg
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit karena fraktur
clavicula dextra. Pasien didiagnosa penyakit kista sejak 7 bulan yang lalu
pasien mengeluh nyeri saat haid & saat berhubungan dengan suami.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun
seperti DM, HT,alergi, Jantung, Kista, dll.
e. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche : 17 tahun
2) Siklus : 28 hari
3) Lama haid : 7 hari
4) P0a0
b. Riwayat persalinan :-
 c. Riwayat KB : Pasien mengatakan tidak mengikuti Kb karena
pasien menikah 1,5 tahun yang lalu.
f. Genogram

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Tinggal serumah

: Pasien

3. Pola Fungsional
a. Pola Nutisi & Metabolik (ABCD)
1) A (Antoprometri)
BB : 48 Kg
TB : 156 CM
IMT: 19,7 KG/M2 (Normal)
2) B (Biochemical) : Natrium 135 mmoL/L, Creatinin 0,6 mg/dl, ureum
24 mg/dl, albumin 4,8 g/dl, SGPT 14 u/l, SGOT 24 u/l
3) C (Clinical Sign) : kesadaran composmentis, ku: cukup, CRT
<3detik, tampak lemas
4) D (Diet): Pasien mendapatkan diet TKTP 1500 kkal
b. Pola persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
 Keluarga Pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit
langsung dibawa ke Dokter maupun Puskesmas terdekat.
c. Pola aktivitas dan latihan.
1) Sebelum sakit: Pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan
aktivitas secara mandiri.
2) Saat sakit: Pasien mengatakan aktivitas hanya dilakukan di tempat
tidur dan dibantu oleh suami, keluarga terdekat maupun dengan
perawat.
d. Pola istirahat dan tidur
1) Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidur selama 7-8 jam, kualitas tidur
nyenyak dan saat bangun pasien bugar kembali.
2) Saat sakit: Pasien tidur kurang lebih 4 jam dengan kualitas tidur
kurang nyenyak dan sering terbangun saat merasakan nyeri.
e. Pola Eliminasi:
1) Sebelum sakit: Pasien mengatakan sebelum sakit BAB rutin 1 x sehari
dengan konsistensi BAB lunak, warna kekuningan, bau khas feses.
BAK 5-7 kali sehari bau khas urin warna kuning jernih.
2) Saat sakit: Pasien dipasang DC pada tanggal 28 oktober 2019 dengan
urine saat pengkajian ± 250 cc.
f. Pola Kognitif dan Perceptual:
Kemampuan penglihatan baik, kemampuan berbicara baik.
g. Pola Koping:
Keluarga mengatakan pasien dan keluarga yakin bahwa tindakan yang
dilakukan kepada pasien adalah pilihan yang terbaik sehingga memotivasi
pasien agar cepat sembuh.
h. Pola Peran dan hubungan
Pasien mengatakan ia dalam mengambil keputusan selalu berunding
dengan keluarga sehingga memperoleh suatu mufakat yang baik.
i. Pola seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan sudah menikah sekitar 1,5 tahun dan belum
mempunyai keturunan.
j. Pola Kepercayaan dan Nilai
Pasien beragama islam dan pasien kadang kadang mengerjakan sholat di
tempat tidur pasien.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: cukup

Kesadaran: Composmentis E:4,V 5, M 6

TTV:
TD: 130/70 mmhg RR: 20 x/m
N: 84 x/menit S: 36,5 C
b. Pemeriksaan Head to toe
1) Kepala: rambut lurus , panjang, tidak ada lesi
2) Mata: Konjungtiva anemis, sclera tidak ikhterik, tidak mengalami
gangguan penglihatan
3) Telinga: Simetris, tidak ada serumen,
4) Hidung: Tidak ada pernapasan menggunakan cuping hidung,tidak
terpasang nasal kanul.
5) Mulut: Kemampuan bicara baik, mukosa bibir kering
6) Leher: Tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran JVP
7) Paru- Paru :
I : Bentuk dada simetris
P: tidak ada benjolan dan krepitasi
P: Sonor
A: Vesikuler
8) Jantung
I : Tidak tampak ictus cordis
Pa : tidak ada nyeri tekan, fremitus teraba
Pe : kesan tidak melebar, pekak
A : Vesikuler Kanan –kiri
9) Abdomen
I : Terdapat luka sayatan 5 masing masing 1cm, luka kering di
balut kassa steril.
A : Peristaltik usus 8 x/menit
Pa : Nyeri tekan skala 7
Pe : Tymphani
 10) Integumen
CRT <3 detik, akral dingin, turgor kulit tidak elastis.
11) Genetalia
Pasien terpasang DC ukuran 16. Genetalia bersih
12) Ekstremitas
Terpasang infus RL di tangan kiri 20 tpm, tidak ada flebitis,
akral dingin, infus di pasang pada tanggal 28/10/2019
4 3
4 4
Keterangan:
0: Tidak ada kontraksi
1: Sedikit Kontraksi
2: Aktif tapi tidak dapat melawan gravitasi
3: Aktif, bisa menahan gravitasi tapi tidak dapat bertahan lama
4: gerakan normal
5. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil Laboratorium tanggal 25/10/2019

Rutin Hasil Nilai Normal

HB 12.6 g/dl 12.0-15.6

HCT 40 % 33-45
Al 8.0 ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 321 ribu/ul 150-450
Eritrosit 4.63 juta/ul 4.10-5.10
Gol. Darah B
Gol. Darah RH Positif
Homeostasis
PT 12.8 detik 10.0-15.0
APTT 32.1 detik 20.0-40.0
INR 1.000
Kimia Klinik
GDS 96 mg/dl 60-140
SGOT 24 u/l < 31
SGPT 14 u/l < 34
Albumin 4.8 g/dl 3.5-5.2
Creatinine 0.6 mg/dl 0.6-1.1
Ureum 24 mg/dl < 50
Elektrolit
Natrium darah 135 mmol/L 136-145
Calium darah 4.4 mmol/L 3.3-5.1
 Chlorida darah 104 mmol/L 98-106
HBsAg Nonreactive Nonreactive

b. Pemeriksaan Radiologi tanggal 25/10/19

Foto thorax PA:
a. Cor: ukuran dan bentuk normal
b. Pulmo : tak tampak infiltrate dikedua lapang paru corakan
bronkosvaskuler normal sinus costophrenicus kanan kiri tajam.
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakea di tengah
Tampak terpasang internal fiksasi (pinning) pada 1/3 lateral os
clavikula kanan, aposisi dan aligment baik.
Kesimpulan:
a. Cor & pulmo tak tampak kelainan
b. Terpasang internal fiksasi (pinning) pada1/3 lateral os clavikula
kanan, aposisi dan aligment baik
c. Pemeriksaan USG tanggal 28/10/19
Tampak uterus bentuk dan ukuran normal uk 5x3x3 cm
Tampak lesi hipoecalk dengan gambaran ground glass app bilateral uk
4,3x3,2x2,8 cm dan ukuran uk 3x3,1x2,7 cm menyokong gambaran
endometrium bilateral.
Kesan: kista coklat bilateral dan infertile primer
d. Pengakajian nyeri
O: pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak
P: nyeri luka post op
Q: seperti tersayat
R: perut
S: skala 7
T: terus-menerus
U: pasien berpersepsi nyeri akibat operasi
V: pasien berharap nyeri dapat berkurang dan hilang

e. Terapi Medis
1) Terapi Obat tanggal 28/10/2019
 Infus RL 20 tpm
Injeksi Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Injeksi Ampicillin 1 gr/8 jam
Injeksi Asam tranexamat 500 mg/8 jam
Per Oral Vit C 50 mg/12 jam
2) Terapi Obat tanggal 29/10/2019
Peroral Vit C 50 mg/12 jam
Peroral Asam mefenamat 500 mg/8 jam
Per Oral Amoxcillin 500 mg/ 8 jam
3) Terapi Obat tanggal 30/10/2019
Peroral Vit C 50 mg/12 jam
Peroral Asam mefenamat 500 mg/8 jam
Per Oral Amoxcillin 500 mg/ 8 jam

B. ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1 DS:
- Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen cidera fisik
luka operasi (tindakan
- O : pasien mengatakan nyeri pembedahan)
bertambah jika bergerak
- P : nyeri luka post op
- Q : seperti tersayat
- S:7
- T : terus menerus
- U : berpersepsi nyeri akibat
operasi
- V : pasien berharap nyeri
dapat berkurang dan hilang
DO:
- Pasien tampak menahan
nyeri
- Pasien lemas
- Ku: cukup
- TD: 130/70 mmHg
- N: 84 x/menit
- RR: 20 x/menit
- T : 36,5°C
2 DS:
- Pasien mengatakan sakit Resiko infeksi Luka post op
pada luka operasi
DO:
 -
Terdapat luka post operasi 5
cm masing-masing 1 cm,
luka tampak kering dibalut
kassa steril
- Pasien tampak lemas
- TD: 130/70 mmHg
- N: 84 x/menit
- RR: 20 x/menit
- T : 36,5°C
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Agen cidera fisik (tindakan pembedahan)
2. Resiko infeksi b.d Luka post op

D. INTERVENSI
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Tentukan karakteristik 1. Menentukan intervensi
b/d agen tindakan keperawatan nyeri 2. Nyeri dapat
cidera selama 3 x 24 jam nyeri 2. Pantau TTV meningkatkan
(fisiologi,k dapat berkurang atau 3. Berikan tindakan kebutuhan O2,
imiawi hilang. distraksi merangsang
/fisik) a. Perubahan dalam rasa 4. Berikan tindakan vasokontriksi
nyaman relaksasi, latihan nafas, pembuluh darah
b.Penurunan tingkat nyeri pijatan, perubahan posisi 3. Mengurangi fokus dan
(skala 1-3) 5. Kolaborasi pemberian ketegangan karena
c. Dapat melakukan obat nyeri
manajemen 4. Tindakan non analgesik
nyeri/mengontrol nyeri dapat menghilangkan
d. Perasaan senang fisik ketidaknyaman
dan psikologis 5. Mengurangi intensitas
nyeri
2 Resiko setelah dilakukan 1. Observasi keadaan 1. Mengetahui
infeksi tindakan keperawatan umum & luka pasien perkembangan pasien
yang 3x24 jam diharapkan 2. Rawat luka dengan 2. Mencegah terjadinya
berhubung pasien terhidar dari tanda teknik steril infeksi
an dengan dan gejala infeksi dengan 3. Anjurkan pasien cuci 3. Mencegah terjadinya
tempat kriteria hasil: tangan sebelum & infeksi
masuknya 1) Tidak terdapat tanda sesudah ke kamar mandi 4. Mencegah terjadinya
mikroorga dan gejala infeksi pada 4. Anjurkan pasien infeksi
nisme pasien. menjaga kebersihan 5. Menambah wawasan
sekunder 2) Luka tampak kering genetalia pasien & keluarga
terhadap dan tidak mengeluarkan 5. Berikan edukasi terkait pasien
tindakan nanah. tanda-tanda infeksi 6. Mempercepat
pembedah 3) Leukosit dalam 6. Anjurkan pasien penyembuhan luka
an darah pada batas normal meningkatkan intake 7. Mempercepat
5000 s/d 10000 mm³. nutrisi tinggi protein dan kesembuhan pasien
kalori
7. Kolaborasi dalam
pemberian terapi obat

E. IMPLEMENTASI

No Hari/tanggal Tindakan Respon TTD

1,2 Selasa Mengobservasi KU, VS DS : pasien mengatakan Desy
29/10/2019 dan nyeri pasien nyeri berkurang
08.30 O : nyeri dirasakan sejak
masuk RS
P : nyeri luka post op
Q : tersayat
R : perut
S:4
T : hilang-timbul
U : nyeri akibat operasi
V : pasien berharap
nyeri dapat hilang

DO: KU cukup, TD
121/87 mmHg, RR
18x/mnt, N 84x/mnt S
36,6, pasien dapat
mengontrol nyeri dengan
nafas dalam
1,2 08.35 Melakukan up infus dan DS : pasien mengatakan Diana
up DC, terapi obat diganti tidak merasakan sakit
dengan rute oral saat dilakukan up infus
DO : tidak ada tanda
flebitis di tangan, selang
dc bercampur lendir dan
darah tidak ada respon
 nyeri saat di up
1,2 09.00 Memberikan terapi obat DS : pasien mengatakan Siti W
per oral vit c 50mg, tidak ada alergi obat
amoxilin 500mg, asam DO : obat masuk rute
mefenamat 500 mg oral, tidak mual muntah,
tidak ada respon alergi
2 10.00 Mengganti balutan luka DS : pasien mengatakan Desy
post op dengan teknik luka post op terasa
steril tersayat dan gatal
DO : luka post op
kering, jahitan rapi, tidak
ada pes/kemerahan,
tidak ada nanah, balutan
di ganti
1,2 Rabu Memberikan terapi obat DS : pasien mengatakan
30/10/2019 per oral vit c 50mg, tidak ada alergi obat
09.00 amoxilin 500mg, asam DO : obat masuk rute
mefenamat 500 mg oral, tidak mual muntah,
tidak ada respon alergi
2 09.30 Memberikan edukasi DS : pasien mengatakan Diana
kepada pasien berkaitan paham tentang diit yang
dengan luka post op diterapkan saat dirumah
(makanan yang DO : pasien dan
mengandung tinggi keluarga dapat
protein ex: putih mengulang materi dan
telur,ikan) menjawab pertanyaan
1,2 10.30 Mengobservasi KU, VS DS : pasien mengatakan Siti W
dan nyeri luka post op nyeri berkurang
O : nyeri dirasakan sejak
masuk RS
P : nyeri luka post op
Q : ditekan
R : perut
S:3
T : hilang-timbul
U : nyeri akibat operasi
V : pasien berharap
nyeri dapat hilang dan
cepat sembuh

DO: KU baik, TD
120/80 mmHg, RR
20x/mnt, N 84x/mnt S
36,6, pasien dapat
mengontrol nyeri dengan
nafas dalam, tidak ada
rembesan nanah/pes di
luka post op, tidak ada
tanda infeksi
Pasien BLPL
F. EVALUASI

Waktu No.dx Evaluasi TTD

Rabu, 1 S : pasien mengatakan nyeri berkurang Desy
30/10/19 O : nyeri dirasakan sejak masuk RS
P : nyeri luka post op
Q : ditekan
R : perut
S:3
T : hilang-timbul
U : nyeri akibat operasi
V : pasien berharap nyeri dapat hilang dan cepat
sembuh

O : KU baik, TD 120/80 mmHg, RR 20x/mnt, N

84x/mnt S 36,6, pasien dapat mengontrol nyeri
dengan nafas dalam
A: masalah teratasi
P : intervensi dilanjutkan dengan Discharge planning
1) Anjurkan pasien mengontrol nyeri dengan
relaksasi nafas dalam jika nyeri timbul
2) Anjurkan pasien meningkatkan istirahat
Rabu, 2 S : pasien mengatakan luka terasa ditekan dan gatal SitiW
30/10/19
O : KU baik, TD 120/80 mmHg, RR 20x/mnt, N
84x/mnt S 36,6. Luka operasi 5 sayatan
masing-masing 1 cm, luka kering, tidak ada rembesan
nanah/pes

A: masalah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan dengan Discharge planning

1) Anjurkan pasien untuk kontrol setelah 3 hari
agar luka dirawat dengan steril
2) Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi
makanan yang tinggi protein seperti ikan dan
putih telur