Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Tinggal serumah
: Pasien
3. Pola Fungsional
a. Pola Nutisi & Metabolik (ABCD)
1) A (Antoprometri)
BB : 48 Kg
TB : 156 CM
IMT: 19,7 KG/M2 (Normal)
2) B (Biochemical) : Natrium 135 mmoL/L, Creatinin 0,6 mg/dl, ureum
24 mg/dl, albumin 4,8 g/dl, SGPT 14 u/l, SGOT 24 u/l
3) C (Clinical Sign) : kesadaran composmentis, ku: cukup, CRT
<3detik, tampak lemas
4) D (Diet): Pasien mendapatkan diet TKTP 1500 kkal
b. Pola persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga Pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit
langsung dibawa ke Dokter maupun Puskesmas terdekat.
c. Pola aktivitas dan latihan.
1) Sebelum sakit: Pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan
aktivitas secara mandiri.
2) Saat sakit: Pasien mengatakan aktivitas hanya dilakukan di tempat
tidur dan dibantu oleh suami, keluarga terdekat maupun dengan
perawat.
d. Pola istirahat dan tidur
1) Sebelum sakit: Pasien mengatakan tidur selama 7-8 jam, kualitas tidur
nyenyak dan saat bangun pasien bugar kembali.
2) Saat sakit: Pasien tidur kurang lebih 4 jam dengan kualitas tidur
kurang nyenyak dan sering terbangun saat merasakan nyeri.
e. Pola Eliminasi:
1) Sebelum sakit: Pasien mengatakan sebelum sakit BAB rutin 1 x sehari
dengan konsistensi BAB lunak, warna kekuningan, bau khas feses.
BAK 5-7 kali sehari bau khas urin warna kuning jernih.
2) Saat sakit: Pasien dipasang DC pada tanggal 28 oktober 2019 dengan
urine saat pengkajian ± 250 cc.
f. Pola Kognitif dan Perceptual:
Kemampuan penglihatan baik, kemampuan berbicara baik.
g. Pola Koping:
Keluarga mengatakan pasien dan keluarga yakin bahwa tindakan yang
dilakukan kepada pasien adalah pilihan yang terbaik sehingga memotivasi
pasien agar cepat sembuh.
h. Pola Peran dan hubungan
Pasien mengatakan ia dalam mengambil keputusan selalu berunding
dengan keluarga sehingga memperoleh suatu mufakat yang baik.
i. Pola seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan sudah menikah sekitar 1,5 tahun dan belum
mempunyai keturunan.
j. Pola Kepercayaan dan Nilai
Pasien beragama islam dan pasien kadang kadang mengerjakan sholat di
tempat tidur pasien.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: cukup
e. Terapi Medis
1) Terapi Obat tanggal 28/10/2019
Infus RL 20 tpm
Injeksi Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Injeksi Ampicillin 1 gr/8 jam
Injeksi Asam tranexamat 500 mg/8 jam
Per Oral Vit C 50 mg/12 jam
2) Terapi Obat tanggal 29/10/2019
Peroral Vit C 50 mg/12 jam
Peroral Asam mefenamat 500 mg/8 jam
Per Oral Amoxcillin 500 mg/ 8 jam
3) Terapi Obat tanggal 30/10/2019
Peroral Vit C 50 mg/12 jam
Peroral Asam mefenamat 500 mg/8 jam
Per Oral Amoxcillin 500 mg/ 8 jam
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1 DS:
- Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen cidera fisik
luka operasi (tindakan
- O : pasien mengatakan nyeri pembedahan)
bertambah jika bergerak
- P : nyeri luka post op
- Q : seperti tersayat
- S:7
- T : terus menerus
- U : berpersepsi nyeri akibat
operasi
- V : pasien berharap nyeri
dapat berkurang dan hilang
DO:
- Pasien tampak menahan
nyeri
- Pasien lemas
- Ku: cukup
- TD: 130/70 mmHg
- N: 84 x/menit
- RR: 20 x/menit
- T : 36,5°C
2 DS:
- Pasien mengatakan sakit Resiko infeksi Luka post op
pada luka operasi
DO:
-
Terdapat luka post operasi 5
cm masing-masing 1 cm,
luka tampak kering dibalut
kassa steril
- Pasien tampak lemas
- TD: 130/70 mmHg
- N: 84 x/menit
- RR: 20 x/menit
- T : 36,5°C
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Agen cidera fisik (tindakan pembedahan)
2. Resiko infeksi b.d Luka post op
D. INTERVENSI
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Tentukan karakteristik 1. Menentukan intervensi
b/d agen tindakan keperawatan nyeri 2. Nyeri dapat
cidera selama 3 x 24 jam nyeri 2. Pantau TTV meningkatkan
(fisiologi,k dapat berkurang atau 3. Berikan tindakan kebutuhan O2,
imiawi hilang. distraksi merangsang
/fisik) a. Perubahan dalam rasa 4. Berikan tindakan vasokontriksi
nyaman relaksasi, latihan nafas, pembuluh darah
b.Penurunan tingkat nyeri pijatan, perubahan posisi 3. Mengurangi fokus dan
(skala 1-3) 5. Kolaborasi pemberian ketegangan karena
c. Dapat melakukan obat nyeri
manajemen 4. Tindakan non analgesik
nyeri/mengontrol nyeri dapat menghilangkan
d. Perasaan senang fisik ketidaknyaman
dan psikologis 5. Mengurangi intensitas
nyeri
2 Resiko setelah dilakukan 1. Observasi keadaan 1. Mengetahui
infeksi tindakan keperawatan umum & luka pasien perkembangan pasien
yang 3x24 jam diharapkan 2. Rawat luka dengan 2. Mencegah terjadinya
berhubung pasien terhidar dari tanda teknik steril infeksi
an dengan dan gejala infeksi dengan 3. Anjurkan pasien cuci 3. Mencegah terjadinya
tempat kriteria hasil: tangan sebelum & infeksi
masuknya 1) Tidak terdapat tanda sesudah ke kamar mandi 4. Mencegah terjadinya
mikroorga dan gejala infeksi pada 4. Anjurkan pasien infeksi
nisme pasien. menjaga kebersihan 5. Menambah wawasan
sekunder 2) Luka tampak kering genetalia pasien & keluarga
terhadap dan tidak mengeluarkan 5. Berikan edukasi terkait pasien
tindakan nanah. tanda-tanda infeksi 6. Mempercepat
pembedah 3) Leukosit dalam 6. Anjurkan pasien penyembuhan luka
an darah pada batas normal meningkatkan intake 7. Mempercepat
5000 s/d 10000 mm³. nutrisi tinggi protein dan kesembuhan pasien
kalori
7. Kolaborasi dalam
pemberian terapi obat
E. IMPLEMENTASI
DO: KU cukup, TD
121/87 mmHg, RR
18x/mnt, N 84x/mnt S
36,6, pasien dapat
mengontrol nyeri dengan
nafas dalam
1,2 08.35 Melakukan up infus dan DS : pasien mengatakan Diana
up DC, terapi obat diganti tidak merasakan sakit
dengan rute oral saat dilakukan up infus
DO : tidak ada tanda
flebitis di tangan, selang
dc bercampur lendir dan
darah tidak ada respon
nyeri saat di up
1,2 09.00 Memberikan terapi obat DS : pasien mengatakan Siti W
per oral vit c 50mg, tidak ada alergi obat
amoxilin 500mg, asam DO : obat masuk rute
mefenamat 500 mg oral, tidak mual muntah,
tidak ada respon alergi
2 10.00 Mengganti balutan luka DS : pasien mengatakan Desy
post op dengan teknik luka post op terasa
steril tersayat dan gatal
DO : luka post op
kering, jahitan rapi, tidak
ada pes/kemerahan,
tidak ada nanah, balutan
di ganti
1,2 Rabu Memberikan terapi obat DS : pasien mengatakan
30/10/2019 per oral vit c 50mg, tidak ada alergi obat
09.00 amoxilin 500mg, asam DO : obat masuk rute
mefenamat 500 mg oral, tidak mual muntah,
tidak ada respon alergi
2 09.30 Memberikan edukasi DS : pasien mengatakan Diana
kepada pasien berkaitan paham tentang diit yang
dengan luka post op diterapkan saat dirumah
(makanan yang DO : pasien dan
mengandung tinggi keluarga dapat
protein ex: putih mengulang materi dan
telur,ikan) menjawab pertanyaan
1,2 10.30 Mengobservasi KU, VS DS : pasien mengatakan Siti W
dan nyeri luka post op nyeri berkurang
O : nyeri dirasakan sejak
masuk RS
P : nyeri luka post op
Q : ditekan
R : perut
S:3
T : hilang-timbul
U : nyeri akibat operasi
V : pasien berharap
nyeri dapat hilang dan
cepat sembuh
DO: KU baik, TD
120/80 mmHg, RR
20x/mnt, N 84x/mnt S
36,6, pasien dapat
mengontrol nyeri dengan
nafas dalam, tidak ada
rembesan nanah/pes di
luka post op, tidak ada
tanda infeksi
Pasien BLPL
F. EVALUASI
A: masalah teratasi