Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

Nomor Responden : ...................................... Alamat Responden : ......................................


Nama Responden/
: ...................................... Desa / Kelurahan : ......................................
Yang Diwawancarai
Hubungan dalam Lingkungan /
: ...................................... : ......................................
Keluarga Dusun/RT/RW
Jumlah Anggota
: ...................................... Kecamatan : ......................................
Keluarga
Pekerjaan : ...................................... Kabupaten/Kota : ......................................
Penghasilan Rata – rata
: ...................................... Provinsi : ......................................
/ Bulan

I. Data Umum Keluarga


JK & Pendidikan Pekerjaan Hubungan No.BPJS/KIS
Umur Terakhir Dalam ASKES
No Nama
Keluarga Kepersertaan
L P Lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

II. Data Tentang Kesehatan Lingkungan


Kepemilikan Kualitas
No Obyek Pengamatan Tidak Keterangan
Ada MS TMS
Ada
A Perumahan
1. Atap
2. Lantai
3. Dinding
4. Ventilasi
B Sarana Penyediaan Air Bersih
1. Sumur Gali
2. Perpipaan ( BOR,PDAM,IKK,PMA)
3. Penampungan Air Hujan
C Sarana Pembuangan Kotoran / WC
1. Jamban Leher Angsa
2. Jamban Cemplung
3. Jamban Plengsengan
D Sarana Tempat Pembuangan Sampah
1. Tempat / Kotak Sampah
2. Lubang Sampah
E Sarana Pembuangan Air Limbah
1. Terbuka
2. Tertutup
F Binatang Penular Penyakit
1. Tikus
2. Jentik Nyamuk
3. Lalat, Kecoak, dll
G Kandang Ternak ( Bila Ada )
III. Data Tentang Perilaku (PHBS)
Kepemilikan Keterangan
No Perilaku Yang Diobservasi
Ada Tidak
A Higiene Perorangan (Kebersihan Diri)
1. Anggota keluarga mandi 2x sehari & menggosok gigi
2. Cuci tangan sebelum makan
3. Cuci tangan pakai sabun setelah BAB
4. Buang air besar tidak sembarang tempat
5. Menggunakan pakaian yang bersih & memotong kuku
B Kesehatan Lingkungan
1. Memberihkan/ menyapu rumah dan pekarangan rumah
setiap hari
2. Memanfaatkan pekarangan rumah (taman Gizi, TOGA,
dll)
3. Melakukan gerakan 3M plus
C Pencegahan Penyakit
1. Melaksanakan Imunisasi Bayi & Balita
2. Menghindari gigitan nyamuk (pakai kelambu, obat
nyamuk, dll)
3. Minum air yang sudah dimasak
4. Menutup makanan & minuman
5. Tidak merokok
6. Membuang sampah pada tempatnya
7. Tidak meludah disembarang tempat
D Gizi Seimbang
1. Makan 2 – 3 kali sehari
2. Menu makanan gizi seimbang
3. Memberi ASI Ekslusif pada Bayi 0-6 Bulan
4. Memberi ASI hingga umur 2 Tahun
E Pelayanan kesehatan
1. Bila sakit berobat ke Puskesmas / petugas kesehatan
2. Memriksakan kehamilan (K1 – K4)
3. Pertolongan persalinan oleh Tenaga Kesehatan
4. Membawa Balitanya ke Posyandu setiap bulannya
F Keikutsertaan dalam KB
1. Bapak / Ibu ikut program KB
2. Metode KB apa yang digunakan (Alat Kontrasepsi)
G Data Tentang Program Pengembangan
1. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan Lansia
apakah keluarga memanfaatkan Posyandu Lansia yang
ada di Kel./Desa
2. Untuk mencegah dan memantau penyakit tidak menular
seperti DM, HT, kanker, gangguan penglihatan dan
pendengaran, apakah keluarga melakukan pemeriksaan
di Posbindu
3. Adakah anggota keluarga dalam setahun terakhir
menderita penyakit :
 Hipertensi (penyakit darah tinggi)
 Diabetes Melitus (DM)
 Kanker payudara, kanker serviks/Kanker leher rahim
 Gangguan jiwa
 Gangguan penglihatan dan kebutaan
 Gangguan pendengaran / ketulian
IV. Data Tentang Kematian
1. Apakah dalam 1 tahun terakhir ada anggota keluarga yang meninggal? Ya / Tidak
2. Bila Ya siapa yang meninggal?
Umur Hub. Dlm Penyebab
No Nama Kapan meninggal
L P Keluarga Kematian
1
2
3

V. Data Tentang Kesakitan


Apakah dalam 1 Tahun terakhir ada anggota keluarga yang sakit ? Bila Ya
Umur Jenis Lama Sembuh
No Nama Ket.
L P Penyakit Sakit / Belum
1
2
3
4
5
Keterangan : Bila 1 Nama dalam setahun sakit lebih dari satu kali, maka ditulis sebanyak kali
dia menderita sakit dalam tahun tersebut dan jenis penyakitnya mungkin sama &
mungkin berbeda

VI. Data Tentang Kesediaan Masyarakat Melaksanakan Desa Siaga


1. Setujukah Bapak / Ibu di Kel / desa ini dibentuk Kel. / Desa Siaga ( Setuju / Tidak )
2. Setujukah Bapak / Ibu, bila ada Poskesdes / Polindes di Desa ini? ( Setuju / Tidak )
3. Untuk berjalannya Kel. / Desa Siaga atau Poskesdes/Polindes, setujukah
Bapak / Ibu bila setiap bulan diminta iuran secara rutin / teratur sebagai iuran Dana Sehat ?
4. Bila setuju berupa apa?
a. Uang ( Rp,....................../ Bulan)
b. Jimpitan Beras (.....................................)
c. Lain-lain ( sebutkan : ........................... )
5. Bila tidak setuju, adakah saran Bapak / Ibu demi berlangsungnya Poskesdes atau Kel. / Desa Siaga?
a. Membayar setiap berobat
b. Dibebankan Pemerintah
c. Lain-lain ( sebutkan : ........................................ )
6. Apakah di Kel. / Desa tempat tinggal Bapak / Ibu terdapat sarana / fasilitas UKBM Usaha
Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat) seperti : Posyandu, Posyandu Lansia, Pos UKK, Posbindu
PTM, Poskestren, PAUD, BKB, BKR, UP2K, GSI, Kelas Ibu Hamil, Kelas Balita, dll.
Bila ada sebutkan :.............................................................................................................................
7. Apakah Bapak / Ibu selama ini memanfaatkan sarana / fasilitas UKBM tersebut ? ( Ya / Tidak )
8. Apakah sarana / fasilitas UKBM tersebut terdapat dalam Dana Sehat ? ( Ya / Tidak )
9. Bila Ya, berapakah iuran perbulannya ? ( Rp, .......................)

Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................

Yang Melaksanakan Survey : ...........................................


(Nama Kader)