BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Identitas Klien

Nama : Tn.M

Ruang Rawat : Pusuk Buhit

MR No : 03.64.16

Tanggal Masuk RS : 04 Juli 2018

Tanggal Pengkajian : 18 September 2019

Umur : 47 Tahun

Agama : Kristen

Informan : Klien, Status Klien, Perawat di Ruangan

3.2 Alasan Masuk

Klien merusak barang-barang, marah-marah tidak jelas, susah tidur, pakaian kotor,
bau dan tidak rapi. Klien juga sering mendengar suara-suara atau bisikan gaib.

3.3 Faktor Predisposisi

 Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu. Klien pernah berobat jalan
sebelumnya tetapi pengobatannya terputus sehingga pasien kembali masuk
Rumah Sakit.
 Klien tidak memiliki trauma di masa lalu, tidak pernah mengalami kekerasan
fisik atau aniaya fisik maupun seksual.
 Klien adalah pasien berulang
Masalah Keperawatan : - Defisit Perawatan Diri
- Halusinasi Pendengaran
  Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan, klien belum pernah menikah
dan seorang pengangguran
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah Kronis

3.4 Pemeriksaan Fisik

Tanda – Tanda Vital :

- Tekanan Darah : 130/80 mmHg

- HR : 84x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 36,5 0 C
- BB : 68 Kg
- TB : 170 cm
Klien mengatakan sulit tidur.
Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Tidur

3.5 Psikososial

1. Genogram
Keterangan :

: Laki-Laki : Laki-Laki Meninggal

: Perempuan : Perempuan Meninggal

: Pasien

Klien Anak ke 4 dari 6 bersaudara, klien tinggal bersama adiknya

1. Konsep Diri

a. Gambaran diri :Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya

b. Identitas :Lajang, belum menikah
c. Peran :-
d. Ideal Diri :Klien ingin cepat sembuh dan kembali
pulang
e. Harga Diri :Klien merasa malu dan tidak bisa
melakukan apapun sejak klien masuk RS,
klien selalu merasa minder dengan orang-
orang sekitarnya. Klien sulit diajak diajak
berinteraksi dan menyendiri

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah Kronis

2. Hubungan Sosial

a. orang yang berarti : Keluarga

b. peran serta dalam kegiatan kelompok/keluarga : Tidak ada
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :Merasa malu karena
tidak memiliki pekerjaan yang bisa menghasilkan biaya untuk diri
sendiri, klien juga merasa malu akan dirinya karna tidak sehat jiwa dan
harus dirawat di RSJ.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

 3. Spiritual

a. Nilai dan Keyakinan : Klien beragama Kristen

b. Kegiatan Ibadah :Selama dirawat klien jarang melakukan
kegiatan ibadah, namun saat ada acara ibadah jika di suruh mengikuti
ibadah maka klien akan mengikutinya

3.6 Status Mental

1. Penampilan
Saat diwawancarai klien tampak kurang rapi, kurang bersih, dan berbau
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
2. Pembicaraan
Klien berbicara dengan nada pelan, lambat, kadang tidak jelas
3. Aktivitas Motorik
Klien terkadang mondar-mandir di ruangan dan senyum sendiri
Masalah Keperawatan : Halusinasi
4. Alam Perasaan
Klien sering merasa sedih karena tinggal di RSJ dan khawatir jika kembali ke
masyarakat klien tidak mampu mendapatkan pekerjaan untuk menghasilkan
uang bagi diri sendiri dan keluarga
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah Kronis
5. Afek
Klien jarang berbicara, hanya berbicara seperlunya saja
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
6. Interaksi Selama Wawancara
Selama wawancara klien kooperatif, dan ada kontak mata antara klien dengan
perawat.
7. Persepsi
Klien mengatakan malas mandi karena menurut klien, mandi ataupun tidak,
tidak ada bedanya bagi dia karena yang melihat dia hanya orang di sekitar
ruangannya saja.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
 8. Proses Pikir
Klien sering bertanya kapan pulang, dan terus mengulang pertanyaan yang sama
9. Isi Pikir
Klien hanya memikirkan kapan pulang
10. Tingkat Kesadaran
Pasien sadar atau composmentis
11. Memori
Daya ingat klien terganggu, masih mampu mengingat kejadian satu tahun yang
lalu namun sering lupa kejadian yang baru saja terjadi.
12. Kemampuan Penilaian
Klien mampu mengambil keputusan seperti mandi dahulu baru makan
13. Daya tilik diri
Klien tidak mengingkari penyakit yang sedang dia derita, namun klien sering
sekali berbicara tentang kekhawatirannya karena tidak memiliki pekerjaan.

3.7 Aspek Medik

Diagnosa Medik : Skizofernia Paranoid Berulang
Terapi Medik : - Clozapine 2X1
- Resperidone 2X1
3.8 Analisa Data
No Data Masalah Keperawatan
1 DS : Defisit Perawatan Diri
 Klien mengatakan malas untuk mandi karena
tidak ada perbedaan menurutnya jika sudah
mandi atau belum yang melihat dia pun
hanya yang berada disekitar ruangannya
 Klien mengatakan menggosok gigi hanya
1xsehari
 Klien mengatakan jika mandi tidak
menggunakan sabun mandi dan hanya mandi
dengan air saja
 Klien mengatakan tidak mampu
mengeringkan badan setelah mandi
 Klien mengatakan tidak sering mengganti
pakaian, karena kurangnya jumlah pakaian
yang ada dan klien merasa nyaman dengan
pakaian yang ia kenakan
 Klien mengatakan jika setelah BAB/BAK
hanya mencuci tangan dengan air saja
 Klien mengatakan tidak pernah cuci tangan
sebelum makan, dan setelah makan hanya
mencuci tangan dengan air saja
DO :
 Klien terlihat kotor dan kurang rapi
 Klien sering terlihat menggunakan pakaian
yang basah dan berbau
 Kuku klien terlihat kotor dan agak panjang
 Mulut klien terlihat kotor dan kuning
 Klien terlihat jarang mengganti pakaian
 Klien terlihat jika makan tidak pernah
 mencuci tangan
 Klien terlihat jarang membersihkan telinga
dan ada serumen di telinga.

2 DS Harga Diri Rendah Kronis

 Klien mengatakan tidak berarti lagi karena
tinggal di RSJ
 Klien mengatakan minder karena giginya
ompong
 Klien merasa tidak berguna karena tidak
memiliki pekerjaan dan tidak mampu
membantu ekonomi keluarga
 Klien mengatakan ingin sekali pulang
karena merasa malu berada di RSJ
DO
 Klien sering sekali terlihat murung dan sedih
 Klien berbicara seperlunya saja pada teman-
temannya
 Klien jarang terlihat berbicara dengan yang
lain dan tidak memiliki teman dekat
 Klien sering mengatakan jika dia merasa
malu disini dan ingin segera pulang

3 DS Isolasi Sosial
 Klien mengatakan tidak memiliki teman
dekat dan lebih senang melakukan apapun
sendiri saja
DO
 Klien tampak sering melamun
 Klien sering menghindar dari orang lain
 Klien jarang terlihat berbicara dengan yang
 lain

3.9 Pohon Masalah

Defisit Perawatan Diri

Terapi
Isolasi Sosial Keperawatan
: SP 1-SP4

Harga Diri Rendah Kronis

 3.10 PERENCANAAN KEPERAWATAN Tn.M DI RUANG PUSUK BUHIT RUMAH SAKIT JIWA PROF ILDREM

SUMATERA UTARA MEDAN TAHUN 2019

Nama : Tn.M

MR : 03.64.16

Ruangan : Pusuk Buhit

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Kemampuan Merawat Pasien
1. Defisit
1 SP 1 : Pasien mau mandi minimal 2 kali SP1 :
perawatan
. 1. Pasien mampu dalam satu hari Melatih cara perawatan diri : Mandi
diri melakukan
kebersihan diri
secara mandiri
SP 2 : - Penampilan klien tampak rapi, SP 2:
1. Pasien mampu bersih, tidak berbau, Melatih cara perawatan diri : Berhias
melakukan berhias - mampu mengeringkan badan
 atau berdandan setelah mandi
secara baik - mau mengganti pakaian jika
basah,
- mampu membersihkan kuku dan
memotong kuku secara mandiri
SP 3: Pasien mampu mencuci tangan SP3 :
3. Pasien mampu sebelum dan sesudah makan Melatih cara perawatan diri : Makan/Minum
mencuci tangan
sebelum dan sesudah
makan
SP 4 : Pasien mampu mencuci tangan SP 4:
4. Pasien mampu menggunakan sabun setelah Melatih cara perawatan diri : BAB/BAK
mencuci tangan BAB/BAK
setelah BAB/BAK
 PERENCANAAN KEPERAWATAN Tn.M DI RUANG PUSUK BUHIT RUMAH SAKIT JIWA PROF ILDREM

SUMATERA UTARA MEDAN TAHUN 2019

Nama : Tn.M

MR : 03.64.16

Ruangan : Pusuk Buhit

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Kemampuan Merawat Pasien
2. Harga
1 Diri SP 1 : Setelah satu kali interaksi SP 1:
Rendah
. 1. Pasien dapat mengindentifikasi pasien dapat menyebutkan Mengidentifikasi kemampuan dan
(HDR) kemampuan dan aspek positif yang kemampuan dan aspek positif aspek positif yang dimiliki pasien
dimilikinya. yang dimilikinya.
SP 2 : Setelah dua kali interaksi SP 2:
1. Pasien dapat menilai kemampuan pasien mampu : 1. Menilai kemampuan yang
yang dapat dia lakukan 1. Pasien mampu menilai dapat digunakan pasien
2. Pasien dapat menetapkan/memilih kemampuan yang dapat 2. Menetapkan/memilih kegiatan
kegiatan sesuai kemampuan yang digunakan sesuai kemampuan pasien
dapat dia lakukan 2. Pasien dapat menetapkan 3. Melatih kegiatan sesuai
3. melatih kemampuan sesuai /memilih kegiatan yang kemampuan yang di pilih 1
kegiatan yang dipilih 1 mampu dilakukan
4. Pasien dapat memasukkan dalam 3. Pasien dapat melakukan
jadwal kegiatan harian pasien. kegiatan sesuai kemampuan
yang dipilih 1
SP3 Setelah tiga kali interaksi SP 3:
1. Pasien mampu berlatih sesuai pasien mampu : Melatih Kegiatan sesuai
kemampuan yang telah dipilih 1. Melatih kemampuan kedua kemampuan yang dipilih 2
sebelumnya yang dimilikinya
SP 4 Setelah empat kali pertemuan SP 4
1. Pasien mampu melatih kegiatan pasien mampu : Melatih kegiatan sesuai
sesuai kemampuan yang dipilih Pasien mampu melakukan kemampuan yang dipilih 3
kegiatan yang telah dipilih
sebelumnya
 PERENCANAAN KEPERAWATAN Tn.M DI RUANG PUSUK BUHIT RUMAH SAKIT JIWA PROF ILDREM

SUMATERA UTARA MEDAN TAHUN 2019

Nama : Tn.M

MR : 03.64.16

Ruangan : Pusuk Buhit

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Kemampuan Merawat Pasien
3. Isolasi
1 Sosial SP 1 : Pasien mampu mengetahui SP 1:
. Pasien dapat keuntungan dan kerugian memiliki Menjelaskan keuntungan dan kerugian
mengetahui teman, dan sadar bahwa memiliki mempunyai teman
keuntungan dan teman penting bagi setiap manusia
kerugian memiliki
teman
4. SP 2 Pasien mampu mengobrol, dan SP2
Pasien mampu memiliki teman dalam ruangan Melatih klien berkenalan dengan 2 orang atau
memperkenalkan diri lebih
pada orang lain, untuk
memulai ikatan
pertemanan
5. SP 3 Pasien mampu berbicara dengan SP3
Mengajak pasien teman sekamar, teman seruangan Melatih bercakap-cakap sambil melakukan
untuk lebih mengenal dan tidak menyendiri lagi kegiatan terjadwal
orang di sekitarnya
6. SP 4 Pasien mampu berbicara kepada SP4
Membiasakan pasien teman-temannya serta tidak Melatih berbicara social : meminta sesuatu,
untuk berbicara melakukan segala sesuatu yang berbelanja dan sebagainya
kepada orang lain dan dibutuhkannya sendiri
meminta tolong pada
orang lain jika
membutuhkan
pertolongan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tn.M DI RUANG PUSUK BUHIT RUMAH SAKIT JIWA PROF ILDREM

SUMATERA UTARA MEDAN TAHUN 2019

Nama : Tn.M

MR : 03.64.16

Ruangan : Pusuk Buhit

Hari,
Dx
No Tanggal. Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Waktu
1. Selasa, 17 Harga Diri SP 1 S:
September Rendah 1. Mengucapkan salam teraupetik Saya bisa membaca, menyapu ruangan,
2019 “Selamat pagi pak, Bagaimana kabarnya hari membersihkan tempat tidur, dan
ini?”. menggambar.
10.30 wib 2. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek O:
positif yang dimiliki oleh pasien seperti Pasien tampak serius menyebutkan
menyapu ruangan dan membersihkan tempat kemampuannya.
tidur. A: Harga diri rendah (+)
3. Memberi kesempatan kepada pasien untuk P:
 mengungkapkan kemampuan dan aspek Intervensi dilanjutkan dengan topik
positif yang dimilikinya. menyusun rencana kegiatan yang mampu
4. Memberikan pujian atas kemampuan dan dilakukan pasien.
aspek positif yang dimilki oleh pasien.
5. Membuat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya
“baik kak, pagi besok pagi kita latihan
membersihkan ruangan dan merapikan
tempat tidur, sampai ketemu besok kak,
Selamat pagi”.
Kamis, 26 SP 2 S:
Oktober 1. Mengucapkan salam teraupetik “Selamat Pasien mengatakan mampu melakukan
2019 pagi pak, Bagaimana keadaanya hari ini? kegiatan kebersihan ruangan (menyapu
Masih ingat dengan janji saya kemarin (beri lantai).
09.30 wib pujian jika jawaban pasien benar). O:
2. Melatih pasien cara membersihkan ruangan. Pasien sedang menyapu lantai
3. Memberikan kesempatan kepada pasien A : Harga diri rendah (+)
untuk membersihkan ruangan secara mandiri. P :
4. Memberi pujian atas keberhasilan pasien Intervensi dilanjutkan dengan topik melatih
 dalam melakukan akatifitas tersebut. kegiatan lain yang mamapu dilakukan oleh
5. Menanyakan perasaan pasien setelah pasien.
melakukan kegiatan tersebut.
6. Menganjurkan pasien untuk memasukkan
kegiatan tersebut kedalam jadwal kegiatan
hariannya.
7. Menutup pertemuan dengan mengucapkan
salam dan terimakasih kepada pasien sudah
mau kerjasama dan melakukan anjuran
perawat.
Jumat, 27 SP 3 S:
September 1. Mengucapkan salam teraupetik “Selamat pagi Pasien mengatakan mampu merapikan tempat
2019 pak, Bagaimana keadaanya hari ini? Masih tidur.
ingat dengan janji saya kemarin (beri pujian O :
10.00 wib jika jawaban pasien benar). Pasien sedang membersihkan tempat tidur.
2. Melatih pasien cara merapikan tempat tidur. A : Harga diri rendah (+)
3. Memberikan kesempatan kepada pasien P :
untuk membersihkan dan merapikan tempat Intervensi dipertahankan dan Motivasi terus
tidur secara mandiri. pasien untuk tetap melakukan aspek
4. Memberi pujian atas keberhasilan pasien positifnya.
dalam melakukan akatifitas tersebut.
5. Menanyakan perasaan pasien setelah
melakukan kegiatan tersebut.
6. Menganjurkan pasien untuk memasukkan
kegiatan tersebut kedalam jadwal kegiatan
hariannya.
7. Menutup pertemuan dengan mengucapkan
salam dan terimakasih kepada pasien sudah
mau kerjasama dan melakukan anjuran
perawat.
2. Senin, 30 Isolasi Sosial SP 1 : S:
Oktober Menarik Diri 1. Mengucapkan salam teraupetik “Selamat Pasien mengatakan malu bergaul dengan
2019 pagi pak, Bagaimana keadaan dan perasaan orang lain.
bapak hari ini? Apakah keadaan bapak sudah O :
10.30 wib mulai membaik dari keadaan sebelum- Pasien tampak sedih dan menyendiri.
sebelumnya?” A : Isolasi sosial (+)
2. Menanyakan kepada pasien tentang P :
keberhasilan berinteraksi dengan orang lain Intervensi dilanjutkan dengan pertemuan
sebelum pasien dirawat dirumah sakit atau berikutnya mengenai keuntungan dan
selama pasien sehat. Apakah aktif dalam kerugian berinteraksi dengan orang lain.
kegiatan/kelompok yang ada disekitarnya?
3. Menanyakan kepada pasien hal-hal yang
menyebabkan pasien tidak mau berinteraksi
dengan orang lain? Atau lebih sering
menyendiri dari pada bergabung dengan
orang lain?
4. Membuat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya,
“Bagaimana kalau besok siang kita
berbincang-bincang lagi pak ditempat ini jam
13.00 siang? Ok pak sampai ketemu besok
siang, Selamat pagi”
Selasa, 01 SP 2 S:
Oktober 1. Mengucapkan salam teraupetik “Selamat Pasien mampu mengatakan keuntungan dan
2019 siang pak? Bagaimana perasaan bapak saat kerugian .
ini? Apakah masih ada hal-hal yang O:
13.15 wib membuat kakak tidak ingin bercakap-cakap Pasien tampak lebih memahami cara bergaul
dengan orang lain? Oh begitu ya pak, dengan orang lain.
Baiklah seperti janji saya kemarin bahwa A : Isolasi sosial (+)
siang ini kita akan diskusikan tentang P:
penyebab bapak tidak mau bergaul dengan Pertemuan selanjutnya dengan topik melatih
orang lain?” pasien berkenalan dengan orang lain.
2. Menanyakan kepada pasien apa saja yang
diketahui tentang keuntungan dan kerugian
mempunyai banyak teman atau bergaul
dengan orang lain? (Beri pujian jika jawaban
pasien benar). Ternyata bapak sudah
mengetahui keuntungan dan kerugian
berinteraksi dengan orang lain.
3. Menjelaskan kembali kepada pasien
keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan
 orang lain.
4. Membuat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya dalam melatih pasien untuk
berinteraksi dengan orang lain. Baik pak
nanti sore kita akan ketemu lagi ditempat ini
pada jam 16.00. Selamat siang pak…….
Kamis 03 SP 3 S:
Oktober 1. Mengucapkan salam teraupetik “Selamat Pasien menjawab salam dan mengatakan
2019 pagi pak, Bagaimana kabarnya hari ini? bahwa akan berkenalan dengan orang lain
Apakah masih ingat dengan janji saya O:
semalam? (beri pujian jika jawaban pasien Pasien mengulurkan tangan untuk berkenalan
benar), nah sekarang kita akan latihan dengan perawat dan teman sekamar dan
bagaimana cara berkenalan dengan orang Pasien tampak tersenyum.
lain.
2. Memberikan kesempatan kepada pasien A : Isolasi sosial (+)
untuk mempraktekkan cara berkenalan P:
dengan orang lain (beri pujian jika pasien Intervensi ditingkatkan dan motivasi pasien
berhasil melakukannya). untuk terus berkenalan dan berinteraksi
3. Tanyakan kepada pasien bagaimana dengan orang lain.
 perasaannya setelah berkenalan dengan
perawat dan teman sekamar.
3. Senin, 07 Defisit SP1 : S:
Oktober Perawatan diri 1. Mengucapkan salam teraupetik “selamat Klien Mengatakan mau mandi setiap hari
2019 siang pak, apa kabarnya hari ini?” pagi dan sore.
2. Menanyakan kepada pasien apakah sudah O:
14.00 wib mandi hari ini Klien tampak senang mendapatkan informasi
3. Kemudian jelaskan kepada pasien akan dari perawat.
pentingnya menjaga kebersihan diri. Sebelum jam makan sore, pasien sudah
4. Menjelaskan kepada klien alat-alat untuk mandi dan tampak segar.
menjaga kebersihan diri. A : Defisit perawatan diri (+)
5. Menjelaskan cara-cara melakukan kebersihan P:
diri. Intervensi dilanjutkan dengan topik
6. Melatih pasien mempraktekkan cara menjaga selanjutnya cara berdandan yang baik.
kebersihan diri.
Selasa, 08 SP 2: S:
Oktober 1. Salam teraupetik “Selamat siang pak, Klien mengatakan ingin berpenampilan rapi.
2019 bagaimana kabarnya hari ini?” O:
2. Menanyakan apakah sudah mandi seperti Klien tampak menyisir rambutnya.
14.00 wib yang sudah di bicarakan sebelumnya. A : Defisit perawatan diri (+)
3. Berikan kesempatan kepada klien untuk P :
menjawab. Intervensi dipertahankan, dan motivasi klien
4. Setelah itu ingatkan kepada klien kontrak untuk tetap melakukan perawatan diri.
hari ini yaitu untuk berlatih berdandan.
5. Menjelaskan pentingnya berdandan bagi
seorang wanita.
6. Ajarkan kepada klien cara berpakaian yang
baik dan benar.
7. Ajarkan kepada klien cara menyisir rambut.
8. Ajarkan kepada klien cara berhias.