Lampiran 1

KUISIONER PENELITIAN TUGAS KESEHATAN KELUARGA

PETUNJUK:

1. Isilah data identitas anda dengan memberikan tanda (√) pada kolom yang
tersedia

2. Isilah kuesioner ini dengan jujur dan tidak dipengaruhi oleh orang lain

3. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan sebelum menjawab

4. Kuisioner di isi oleh lansia

jawaban yang telah disediakan untuk:

SS= Sangat Sering

S= Sering

KD= Kadang-Kadang

TP= Tidak Pernah

IDENTITAS RESPONDEN

Inisial Nama : MUSTAFA ABDULLAH

Umur :61 Thn

Jenis Kelamin :Laki-laki

Alamat : Desa Paris Kecamatan Mootilango

Pekerjaan :Petani

A. PERNYATAAN TUGAS KESEHATANKELUARGA

NO PERNYATAAN SS S KD TP

1. Keluarga membuat jadwal latihan jalan tandem 

2. Keluarga mengajak untuk melakukan latihan jalan 
tandem

3. Keluarga mengajarkan latihan jalan tandem 

4. Setiap kali latihan keluarga meminta lansia 

mengulangi latihan 10 kali

5. Latihan dilakukan 3 kali seminggu 

6. Latihan dilakukan selama 4 minggu 

7. Keluarga membantu lansia pada saat latihan 

8. Keluarga memberikan waktu istirahat kepada 

lansia

9. Keluarga membersihkan rumah 

10. Keluarga mengatur rumah jika berantakan 

11. Keluarga membersihkan kamar lansia 

12. Keluarga membersihkan kamar mandi 

13. Keluarga menyediakan kamar mandi dekat 

dengan kamar lansia

14. Keluarga menyediakan pegangan disetiap jalan 

yang dilalui lansia

15. Keluarga menyediakan penerangan yang baik 

disetiap ruangan
 B. Penilaian keseimbangan Tubuh : Detik

C. Gangguan Afektif Dan Kondisi Psikologis

No Pertanyaan SS S KD TP

1. Saya terjatuh 

2. Ada perasan takut terjatuh 

3. Saya mengurangi aktivitas didalam rumah 

4. Saya mengurangi aktivitas diluar rumah 

5. Konsentrasi berkurang 

6. Sulit mengingat 

7. Saya mengalami susah tidur 

D. Aktivitas Fisik

No Aktivitas SS S KD TP

1. Berjalan 

2. Naik turun tangga 

3. Olaraga 

4. Menyapu 

5. Memasak 

6. Mencuci 

7. Berkebun 
 E. Lingkungan

No Kondisi Lingkungan SS S KD TP

1. Lantai Licin 

2. Penerangan yang baik 

3. Tempat pegangan kuat 

4. Perabot rumah rapi 

5. Tempat tidur rendah 

6. Karpet terpasang baik 

7. Seprei terpasang baik 

IDENTITAS RESPONDEN

Inisial Nama : HAMID ABDULLAH

Umur :64 Thn

Jenis Kelamin :Laki-laki

Alamat : Desa Paris Kecamatan Mootilango

Pekerjaan :Petani

F. PERNYATAAN TUGAS KESEHATANKELUARGA

NO PERNYATAAN SS S KD TP

1. Keluarga membuat jadwal latihan jalan tandem 

2. Keluarga mengajak untuk melakukan latihan jalan 
tandem

3. Keluarga mengajarkan latihan jalan tandem 

4. Setiap kali latihan keluarga meminta lansia 

mengulangi latihan 10 kali

5. Latihan dilakukan 3 kali seminggu 

6. Latihan dilakukan selama 4 minggu 

7. Keluarga membantu lansia pada saat latihan 

8. Keluarga memberikan waktu istirahat kepada 

lansia

9. Keluarga membersihkan rumah 

10. Keluarga mengatur rumah jika berantakan 

11. Keluarga membersihkan kamar lansia 

12. Keluarga membersihkan kamar mandi 

13. Keluarga menyediakan kamar mandi dekat 

dengan kamar lansia

14. Keluarga menyediakan pegangan disetiap jalan 

yang dilalui lansia

15. Keluarga menyediakan penerangan yang baik 

disetiap ruangan
 G. Penilaian keseimbangan Tubuh : Detik

H. Gangguan Afektif Dan Kondisi Psikologis

No Pertanyaan SS S KD TP

1. Saya terjatuh 

2. Ada perasan takut terjatuh 

3. Saya mengurangi aktivitas didalam rumah 

4. Saya mengurangi aktivitas diluar rumah 

5. Konsentrasi berkurang 

6. Sulit mengingat 

7. Saya mengalami susah tidur 

I. Aktivitas Fisik

No Aktivitas SS S KD TP

1. Berjalan 

2. Naik turun tangga 

3. Olaraga 

4. Menyapu 

5. Memasak 

6. Mencuci 

7. Berkebun 
 J. Lingkungan

No Kondisi Lingkungan SS S KD TP

1. Lantai Licin 

2. Penerangan yang baik 

3. Tempat pegangan kuat 

4. Perabot rumah rapi 

5. Tempat tidur rendah 

6. Karpet terpasang baik 

7. Seprei terpasang baik 

IDENTITAS RESPONDEN

Inisial Nama : SARTIN ABDULLAH

Umur :62 Thn

Jenis Kelamin :Perempuan

Alamat : Desa Paris Kecamatan Mootilango

Pekerjaan :IRT

K. PERNYATAAN TUGAS KESEHATANKELUARGA

NO PERNYATAAN SS S KD TP

1. Keluarga membuat jadwal latihan jalan tandem 

2. Keluarga mengajak untuk melakukan latihan jalan 
tandem

3. Keluarga mengajarkan latihan jalan tandem 

4. Setiap kali latihan keluarga meminta lansia 

mengulangi latihan 10 kali

5. Latihan dilakukan 3 kali seminggu 

6. Latihan dilakukan selama 4 minggu 

7. Keluarga membantu lansia pada saat latihan 

8. Keluarga memberikan waktu istirahat kepada 

lansia

9. Keluarga membersihkan rumah 

10. Keluarga mengatur rumah jika berantakan 

11. Keluarga membersihkan kamar lansia 

12. Keluarga membersihkan kamar mandi 

13. Keluarga menyediakan kamar mandi dekat 

dengan kamar lansia

14. Keluarga menyediakan pegangan disetiap jalan 

yang dilalui lansia

15. Keluarga menyediakan penerangan yang baik 

disetiap ruangan
 L. Penilaian keseimbangan Tubuh : Detik

M. Gangguan Afektif Dan Kondisi Psikologis

No Pertanyaan SS S KD TP

1. Saya terjatuh

2. Ada perasan takut terjatuh 

3. Saya mengurangi aktivitas didalam rumah 

4. Saya mengurangi aktivitas diluar rumah 

5. Konsentrasi berkurang 

6. Sulit mengingat 

7. Saya mengalami susah tidur 

N. Aktivitas Fisik

No Aktivitas SS S KD TP

1. Berjalan 

2. Naik turun tangga 

3. Olaraga 

4. Menyapu 

5. Memasak 

6. Mencuci 

7. Berkebun 
 O. Lingkungan

No Kondisi Lingkungan SS S KD TP

1. Lantai Licin 

2. Penerangan yang baik 

3. Tempat pegangan kuat 

4. Perabot rumah rapi 

5. Tempat tidur rendah 

6. Karpet terpasang baik 

7. Seprei terpasang baik 

IDENTITAS RESPONDEN

Inisial Nama : MAIMUN LAMUSU

Umur :62 Thn

Jenis Kelamin :Perempuan

Alamat : Desa Paris Kecamatan Mootilango

Pekerjaan :IRT

P. PERNYATAAN TUGAS KESEHATANKELUARGA

NO PERNYATAAN SS S KD TP

1. Keluarga membuat jadwal latihan jalan tandem 

2. Keluarga mengajak untuk melakukan latihan jalan 
tandem

3. Keluarga mengajarkan latihan jalan tandem 

4. Setiap kali latihan keluarga meminta lansia 

mengulangi latihan 10 kali

5. Latihan dilakukan 3 kali seminggu 

6. Latihan dilakukan selama 4 minggu 

7. Keluarga membantu lansia pada saat latihan 

8. Keluarga memberikan waktu istirahat kepada 

lansia

9. Keluarga membersihkan rumah 

10. Keluarga mengatur rumah jika berantakan 

11. Keluarga membersihkan kamar lansia 

12. Keluarga membersihkan kamar mandi 

13. Keluarga menyediakan kamar mandi dekat 

dengan kamar lansia

14. Keluarga menyediakan pegangan disetiap jalan 

yang dilalui lansia

15. Keluarga menyediakan penerangan yang baik 

disetiap ruangan
 Q. Penilaian keseimbangan Tubuh : Detik

R. Gangguan Afektif Dan Kondisi Psikologis

No Pertanyaan SS S KD TP

1. Saya terjatuh 

2. Ada perasan takut terjatuh 

3. Saya mengurangi aktivitas didalam rumah 

4. Saya mengurangi aktivitas diluar rumah 

5. Konsentrasi berkurang 

6. Sulit mengingat 

7. Saya mengalami susah tidur 

S. Aktivitas Fisik

No Aktivitas SS S KD TP

1. Berjalan 

2. Naik turun tangga 

3. Olaraga 

4. Menyapu 

5. Memasak 

6. Mencuci 

7. Berkebun 
 T. Lingkungan

No Kondisi Lingkungan SS S KD TP

1. Lantai Licin 

2. Penerangan yang baik 

3. Tempat pegangan kuat 

4. Perabot rumah rapi 

5. Tempat tidur rendah 

6. Karpet terpasang baik 

7. Seprei terpasang baik 

IDENTITAS RESPONDEN

Inisial Nama : ALI HALA’A

Umur :65 Thn

Jenis Kelamin :Laki-laki

Alamat : Desa Paris Kecamatan Mootilango

Pekerjaan :Petani

U. PERNYATAAN TUGAS KESEHATANKELUARGA

NO PERNYATAAN SS S KD TP

1. Keluarga membuat jadwal latihan jalan tandem 

2. Keluarga mengajak untuk melakukan latihan jalan 
tandem

3. Keluarga mengajarkan latihan jalan tandem 

4. Setiap kali latihan keluarga meminta lansia 

mengulangi latihan 10 kali

5. Latihan dilakukan 3 kali seminggu 

6. Latihan dilakukan selama 4 minggu 

7. Keluarga membantu lansia pada saat latihan 

8. Keluarga memberikan waktu istirahat kepada 

lansia

9. Keluarga membersihkan rumah 

10. Keluarga mengatur rumah jika berantakan 

11. Keluarga membersihkan kamar lansia 

12. Keluarga membersihkan kamar mandi 

13. Keluarga menyediakan kamar mandi dekat 

dengan kamar lansia

14. Keluarga menyediakan pegangan disetiap jalan 

yang dilalui lansia

15. Keluarga menyediakan penerangan yang baik 

disetiap ruangan
 V. Penilaian keseimbangan Tubuh : Detik

W. Gangguan Afektif Dan Kondisi Psikologis

No Pertanyaan SS S KD TP

1. Saya terjatuh 

2. Ada perasan takut terjatuh 

3. Saya mengurangi aktivitas didalam rumah 

4. Saya mengurangi aktivitas diluar rumah 

5. Konsentrasi berkurang 

6. Sulit mengingat 

7. Saya mengalami susah tidur 

X. Aktivitas Fisik

No Aktivitas SS S KD TP

1. Berjalan 

2. Naik turun tangga 

3. Olaraga 

4. Menyapu 

5. Memasak 

6. Mencuci 

7. Berkebun 
 Y. Lingkungan

No Kondisi Lingkungan SS S KD TP

1. Lantai Licin 

2. Penerangan yang baik 

3. Tempat pegangan kuat 

4. Perabot rumah rapi 

5. Tempat tidur rendah 

6. Karpet terpasang baik 

7. Seprei terpasang baik 