FORMULIR PENDAFTARAN BADAN-BADAN 2019

Formulir Pendaftaran Badan dan Organisasi Kemahasiswaan

Ikatan Keluarga Mahasiswa FKUI 2019

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Angkatan/NPM :
Program :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama : Foto
Alamat Rumah : 4x6
Alamat Kos :
Asal SMA :
Nomor Telepon/HP :
Email :

Badan Kemahasiswaan IKM FKUI

● Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM)
● Badan Film Mahasiswa (BFM)
● Bursa Kedokteran
● Kafetaria
● Lembaga Pengkajian dan Penelitian (LPP)
● Media Aesculapius (MA)
● Tim Bantuan Medis (TBM)

Lembaga Eksternal
● Asian Medical Students Association (AMSA)
● Center for Indonesian Medical Student Activities (CIMSA)

Himpunan Mahasiswa
● Student Union of International Class (STUNICA)

Badan Rohani
● Forum Studi Islam (FSI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan telah mengisi formulir ini dengan baik, tanpa
paksaan, dan dengan sejujur-jujurnya.
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
TTD
(e-sign)
(Nama Jelas)