Presentasi Kasus

OLEH:
Debtia Rahmah
1111103000063

PEMBIMBING:
dr.Sjafrudin, SpTHT-KL

KEPANITERAAN KLINIK SMF THT RSUP FATMAWATI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2015
Identitas

• Nama : Tn. F

• Umur : 38 tahun 8 bulan

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Pendidikan : SMA

• Alamat : Jakarta

• Agama : Islam

• Status : Menikah

Anamnesis

Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sering keluar cairan dari telinga kiri sejak SMP. Keluar
cairan dari telinga kiri terakhir dialami 2 minggu SMRS. Cairan kental berwarna putih,konsistensi
kental, tidak disertai darah. Keluhan muncul biasanya setelah pasien menderita batuk pilek. Pasien
batuk pilek sekitar 1 minggu sebelum keluar cairan.

Pasien juga mengeluh pendengaran telinga kiri lebih menurun dibanding telinga
kanan. Saat ini keluhan nyeri telinga, gatal, telinga berdenging pada telinga kiri disangkal. Keluhan
nyeri, keluar cairan dari telinga kanan akhir-akhir ini disangkal . Demam disangkal. Nyeri kepala
disangkal. Riwayat trauma pada telinga disangkal.

Pasien sudah berobat di rumah sakit swasta , dikatakan gendang telinga bolong.
Pasien diberikan obat minum dan obat tetes telinga lalu dirujuk ke RS Fatmawati.

Riwayat Penyakit Dahulu

- riwayat keluar cairan dari telinga kanan saat masih anak-anak.

- riwayat bersin-bersin pagi hari, frekuensi jarang (<4x/minggu), tidak mengganggu aktivitas

- alergi obat dan makanan, asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- riwayat alergi, asma dalam keluarga disangkal

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/- alergic shiner +/+

Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB coli (-)

Thorax : tidak diperiksa

Abdomen : tidak diperiksa

Ekstremitas : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN TELINGA

Kanan Kiri

Normotia Bentuk telinga luar Normotia

fistel (-), tag (-) Preaurikuler fistel (-), tag (-)

Nyeri tarik (-), Nyeri tekan tragus (- Nyeri tarik (-), Nyeri tekan tragus (-),
), hematom (-), tanda radang (-), Daun telinga hematom (-), tanda radang (-), kista (-
kista (-) )

Fistel (-), Abses (-), nyeri tekan (-), Fistel (-), Abses (-), nyeri tekan (-),
Retroaurikuler
scar (-) scar (-)

Liang telinga

Lapang Lapang/sempit Lapang

Hiperemis (-) Warna epidermis Hiperemis (-)

Sekret (-), darah (-) Sekret Sekret mukoid pada inferior liang
telinga, darah (-)

+ Serumen +

Furunkel (-), kolesteatom (-) Kelainan lain Furunkel (-), kolesteatom (-)
Pemeriksaan Penala

AD AS

Rhinne - -

Weber Lateralisasi ke kiri

Swabach Memanjang Memanjang

PEMERIKSAAN HIDUNG

Kanan Kiri

normal, tanda radang (-) Bentuk hidung luar normal, tanda radang (-)

(-) Deformitas (-)

Palpasi Sinus

Nyeri tekan (-) Sinus Frontalis Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-) Sinus Ethmoid Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-) Sinus Maksilaris Nyeri tekan (-)

Rhinoskopi Anterior

Tanda radang (-), furunkel (-), Vestibulum Tanda radang (-), furunkel (-),

Eutrofi, hiperemis (-), livid (-) Konka Inferior Eutrofi, hiperemis(-),livid (-)

Sekret (-) Meatus inferior Sekret (-)

Eutrofi, hiperemis (-), livid (-) Konka media eutrofi, hiperemis (-), livid (-)

Sekret (+) serosa, massa (-) Meatus media Sekret (+) serosa, massa (-)

Hiperemis (-), tanda radang (-) Mukosa Hiperemis (-), tanda radang (-)

Tidak ada deviasi Septum Deviasi tipe spina pada posterior

septum

Tidak dilakukan Rhinoskopi Posterior Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN TENGGOROK

Kanan Kiri

Simetris Arkus Faring Simetris

Hiperemis (-) Palatum molle Hiperemis (-)

Hiperemis (-), granuler (+) Dinding faring Hiperemis (-), granuler (+)

Simetris, terangkat ditengah Uvula Simetris, terangkat ditengah

T1, hiperemis (-), kripta tidak melebar, T1, hiperemis (-), kripta tidak melebar,
Tonsil Palatina
detritus (-), detritus (-),
RESUME

Tn. F, laki-laki, 58 tahun datang ke poli THT RSUP Fatmawati dengan keluhan otorrhea AS 2
minggu smrs, cairan mukoid. Pasien juga mengeluh pendengaran pada telinga kiri menurun
dibanding telinga kanan. Riwayat otorhea sejak SMP pada telinga kiri dan kanan yang biasanya
diawali oleh batuk pilek. Pasien terkadang bersin-bersin pagi hari, <4hari/minggu, hingga timbul
rhinorea dengan sekret serosa. Keluhan bersin tidak mengganggu aktivitas.

Pada pemeriksaan fisik telinga ditemukan sekret mukoid disertai perforasi sentral pada
telinga kiri. Pada telinga kanan MT perforasi sentral, sekret (-). Pada pemeriksaan penala didapatkan
tes Rhine -/-. Tes weber lateralisasi ke kiri. Tes Swabach memanjang/memanjang. Pada pemeriksaan
hidung ditemukan konka inferior eutrofi/eutrofi, sekret serosa +/+. Pada pemeriksaan faring, faring
granular (+), hiperemis (-).

DIAGNOSIS KERJA

 OMSK tipe Benigna aktif AS

 OMSK tipe benigna tenang AD
 Faringitis kronik
 Suspek Rhinitis alergi intermiten ringan

PEMERIKSAAN ANJURAN

• Audiometri

• Swab sekret  pewarnaan gram & kultur sekret + uji resistensi

• Foto polos mastoid

• Check kadar IgE plasma

• Skin prick test

TATALAKSANA

Medikamentosa

• H2O2 3% 3 dd gtt V AS selama 3 hari

• Antibiotik topikal selama 7 hari

R/ ofloxacin ear drops

2 dd gtt V AS

Non medikamentosa

• Hindari mengorek-ngorek telinga

 • Hindari telinga masuk air  Dilarang berenang

• Kontrol ke dokter setelah obat habis atau terdapat keluhan

PROGNOSIS

 Ad Vitam : Bonam

 Ad Sanationam : Dubia ad malam

 Ad Functionam : Dubia ad malam