Nomor : Istimewa

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Mohon Diangkat Menjadi Penyuluh
Agama Islam Non PNS 2020-2024

Kepaa Yth,
Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Subulussalam
Di_
Subulussalam.

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nasnal Marbun

Tempat,Tgl Lahir : Penanggalan 13 Agustus 1991
Pendidikan terakhir : Sarjana Hukum Islam
Alamat : Dusun Silak Desa Penanggalan Barat
No HP : 082398372237
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya menerima saya
sebagai salah seorang Tenaga Penyuluh Agama Islam (PAI) Non PNS Tahun Anggaran 2020-
2024.
Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan sebagai berikut:
1. Foto copy ijazah terakhir yang di leglisir 1 lembar
2. Foto copy KTP dan kartu keluarga masing-masing 1 lembar
3. Foto copy akta kelahiran 1 lembar
4. Surat pernyataan bermaterai 6000
a. Bukan anggota organisasi terlarang
b. Bukan anggota dan pengurus partai politik
5. Surat pernyataan kesanggupan kerja bermaterai 6000
6. Foto copy pelatihan subtantif Penyuluh Agama Non PNS 1 Lembar
7. Pasfoto 3X4 cm latar merah 2 Lembar
Demikian permohonan ini saya perbuat. Besar harapan saya semoga Bapak dapat menerimanya
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Subulussalam 27 November 2019

Pemohon

Nasnal Marbun SH.I

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nasnal Marbun

Tempat,Tgl Lahir : Penanggalan 13 Agustus 1991
Pendidikan terakhir : Sarjana Hukum Islam
Alamat : Dusun Silak Desa Penanggalan Barat
Pekerjaan : Penyuluh Agama Islam (PAI) Non PNS

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya

1. Tidak terlibat dalam anggota atau organisasi terlarang
2. Tidak terlibat dalam anggota atau pengurus partai politik

Apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka saya siap
menerima segala konsekuensinya sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya perbuat di atas materai 6000 dan tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun, terimkasih.

Subulussalam, 28 November 2019

Yang membuat pernyataan

Nasnal Marbun SH.I

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Nasnal Marbun

Tempat,Tgl Lahir : Penanggalan 13 Agustus 1991
Pendidikan terakhir : Sarjana Hukum Islam
Alamat : Dusun Silak Desa Penanggalan Barat
Pekerjaan : Penyuluh Agama Islam (PAI) Non PNS

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap melaksanakan tugas bimbingan
dan kepenyuluhan sesuai dengan JUKNIS Penyuluh Agama Islam (PAI) Non PNS Kementerian
Agama Kota Subulussalam dan ketentuan lainnya yang telah di sepakati , dan apabila di
kemudian hari saya melangggar atau berbuat sesuatu tidak sesuai dengan JUKNIS dan ketentuan
yang telah di sepakati maka saya siap untuk diberhentikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya di atas materai 6000 dan semoga
bisa dipergunakan sebagai mana mestinya.

Subulussalam, 28 November 2019

Yang membuat pernyataan

Nasnal Marbun SH.I