Anda di halaman 1dari 49

1

1. BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan Abdominal merupakan salah satu jenis dari kehamilan ektopik,

Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba fallopi (90-95%) dengan 70-

80% di ampula. Sangat jarang terjadi di ovarium, cavum abdominal, canalis

servikalis, dan intraligamenter.(1) Kehamilan abdominal adalah kehamilan

dimana implantasi terjadi di kavum abdomen tanpa melibatkan tuba, ovarium atau

implantasi intraligamen. Kehamilan abdominal juga di klasifikasikan berdasarkan

waktu, yaitu Kehamilan abdominal awal dan kehamilan abdominal lanjut

sedangkan ada juga yang diklasifikasikan menjdi kehamilan abdominal primer

dan kehamilan yang sekunder.(5) Gejala klinis awal yang sering ditemukan pada

wanita dengan kehamilan abdominal adalah nyeri di abdomen. Gejala lainnya

yang berhubungan dengan implantasi plasenta diusus atau kandung kemih

menimbulkan gejala obstruksi atau inflamasi(1,2).

Di negara maju, angka kejadian kehamilan ektopik adalah 1-2% dari

seluruh kehamilan. Angka kejadian di negara berkembang insidensnya dipercaya

lebih tinggi lagi, tetapi data yang spesifik belum diketahui. Di Amerika Utara,

kehamilan ektopik terjadi pada 19,7 kasus dari 1000 kehamilan, dan merupakan

penyebab mortalitas utama pada kehamilan trimester pertama(4).

Kejadian kehamilan abdominal sekitar 1% dari semua kehamilan ektopik,

terjadi pada 1/2200 hingga 1/10200 kehamilan dan 1/6000 hingga 1/9000

kelahiran. Tingkat kematian 7,7 kali lebih tinggi dari pada kehamilan tuba, dan

89,8 kali lebih tinggi dari pada kehamilan intrauterin. Karena kelangkaannya
2

dan mortalitas terkait kehamilan abdominal, diagnosis dini dan penatalaksanaan

awal sangat penting. Hanya satu dari sembilan wanita dapat diagnosis dengan

benar seblum tindakan operasi.(6)

Secara umum, di Indonesia, kejadian kehamilan ektopik berkisar 5-6 per

seribu kehamilan. Kehamilan pars insterstisialis tuba hanya 1% dari semua

kehamilan tuba. Kehamilan ektopik ganda angka kejadiannya 1 di antara 15.000-

40.000 persalinan (di Indonesia sudah ada beberapa kasus). Kehamilan ovarial

primer dan servikal sangat jarang terjadi, kehamilan abdominal sulit terdiagnosa

sebelum intervensi pembedahan dan cenderung mengalami komplikasi yang

cukup berbahaya. (1,2,3)


3

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Kehamilan Abdominal

Kehamilan abdominal adalah kehamilan yang terjadi pada rongga perut di

luar rahim. Pada kehamilan perut, trofoblas mungkin melekat pada satu atau

beberapa struktur perut. Tempat implantasi pada kehamilan abdominal termasuk

serosa uterus, kavum douglas, omentum, usus, mesenterium, mesosalpinx, dinding

peritoneum, hati, spleen, diaphragm, dan fasia gerota.Kehamilan perut tidak

termasuk kehamilan tuba dan ovarium(6).

Gambar 2.1 Lokasi Kehamlan Ektopik : (A). Ampullary, (B). Isthmic, (C).

Fimbrial, (D). Cornual/Interstitial, (E). Abdominal, (F). Ovarian, (G). Cervical


4

2.2 Klasifikasi Kehamilan Abdominal

Kehamilan abdominal dapat diklasifikasikan berdasarkan umur gestasi. Dikatakan

Early Abdominal Pregnancy (EAP) jika kehamilan yang terjadi ≤ 20 minggu

kehamilan, sedangkan Late Abdominal Pregnancy muncul setelah > 20 minggu

kehamilan. Kehamilan abdominal juga dapat diklasifikasikan sebagai primer atau

sekunder tergantung pada situs implantasinya. Jika implantasi terjadi langsung di

rongga perut dan organ-organnya (tidak termasuk tuba dan ovarium), disebut

sebagai Kehamilan Abdominal Primer. Sedangkan, Kehamilan Abdominal

Sekunder terjadi ketika hasil konsepsi dikeluarkan dari organ reproduksi dan

mengalami implantasi sekunder di cavum abdomen, yang terjadi pada 1 dari

10.000 hidup kelahiran.

2.3 Etiologi Kehamilan Abdominal

Kehamilan ektopik membutuhkan terjadinya 2 peristiwa: pembuahan sel

telur dan implantasi abnormal. Banyak faktor risiko yang memengaruhi kedua

peristiwa tersebut; misalnya, riwayat infeksi tuba menurunkan kesuburan dan

meningkatkan implantasi abnormal.

Berbagai faktor berkontribusi terhadap risiko relatif kehamilan ektopik.

Secara teori, apa pun yang menghambat atau menunda migrasi sel telur yang

dibuahi (blastokista) ke rongga endometrium dapat mempengaruhi wanita untuk

kehamilan ektopik. Faktor-faktor risiko berikut telah dikaitkan dengan kehamilan

ektopik:
5

• Kerusakan tuba - Yang bisa disebabkan oleh infeksi seperti penyakit radang

panggul (PID) atau salpingitis atau dapat disebabkan oleh pembedahan perut

atau ligasi tuba atau dari paparan maternal in utero diethylstilbestrol (DES)

• Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

• Merokok - Faktor risiko pada sekitar sepertiga kehamilan ektopik; merokok

dapat berkontribusi terhadap penurunan motilitas tuba oleh kerusakan sel-sel

bersilia di tuba falopii

• Motilitas tuba yang berubah - Seperti disebutkan, ini dapat terjadi karena

merokok, tetapi juga dapat terjadi sebagai akibat dari kontrasepsi hormonal;

kontrasepsi progesteron saja dan alat kontrasepsi progesteron (IUD) telah

dikaitkan dengan peningkatan risiko kehamilan ektopik

• Riwayat infertilitas 2 tahun atau lebih (baik diobati atau tidak) - Wanita yang

menggunakan reproduksi terbantu tampaknya memiliki risiko kehamilan

ektopik dua kali lipat (menjadi 4%), sebagian besar disebabkan oleh

infertilitas(7,8)

• Riwayat berganti pasangan seksual

• Usia ibu - Meskipun ini bukan faktor risiko independen

Penjelasan paling logis untuk peningkatan frekuensi kehamilan ektopik

adalah infeksi panggul sebelumnya; Namun, sebagian besar pasien dengan

kehamilan ektopik tidak memiliki faktor risiko yang dapat diidentifikasi.(9,10)

1. Pelvic Inflammatory Disease

Penyebab paling umum dari PID adalah infeksi anteseden yang

disebabkan oleh Chlamydia trachomatis. Pasien dengan infeksi klamidia memiliki


6

berbagai presentasi klinis, mulai dari servisitis asimptomatik hingga salpingitis

dan PID. Lebih dari 50% wanita yang telah terinfeksi tidak menyadari pajanan

tersebut. Organisme lain yang menyebabkan PID, seperti Neisseria gonorrhoeae,

juga meningkatkan risiko kehamilan ektopik, dan riwayat salpingitis

meningkatkan risiko kehamilan ektopik 4 kali lipat. Insiden kerusakan tuba

meningkat setelah episode PID berturut-turut (yaitu, 13% setelah 1 episode, 35%

setelah 2 episode, 75% setelah 3 episode). Vaksinasi efektif terhadap Chlamydia

trachomatis sedang diselidiki. Setelah tersedia secara klinis, itu harus memiliki

dampak dramatis pada frekuensi kehamilan ektopik, serta pada kesehatan

keseluruhan sistem reproduksi wanita.

2. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

Setelah 1 kehamilan ektopik, seorang pasien mengalami peningkatan 7 hingga 13

kali lipat dalam kemungkinan kehamilan ektopik lainnya. Secara keseluruhan,

seorang pasien dengan kehamilan ektopik sebelumnya memiliki kemungkinan 50-

80% untuk memiliki kehamilan intrauterin berikutnya dan kemungkinan 10-25%

untuk kehamilan tuba di masa depan.

3. Riwayat operasi tuba dan konsepsi setelah ligasi tuba

Pembedahan tuba sebelumnya telah terbukti meningkatkan risiko

kehamilan ektopik. Peningkatan tergantung pada tingkat kerusakan dan tingkat

perubahan anatomi. Pembedahan yang membawa risiko lebih tinggi untuk

kehamilan ektopik berikutnya meliputi salpingostomi, neosalpingostomi,

fimbrioplasti, reanastomosis tuba, dan lisis adhesi peritubal atau periovarian.


7

Konsepsi setelah ligasi tuba sebelumnya juga meningkatkan risiko

wanita mengalami kehamilan ektopik; 35-50% pasien yang hamil setelah ligasi

tuba dilaporkan mengalami kehamilan ektopik. Kegagalan setelah kauter tuba

bipolar lebih cenderung menghasilkan kehamilan ektopik daripada oklusi

menggunakan jahitan, cincin, atau klip. Kegagalan ini disebabkan oleh

pembentukan fistula yang memungkinkan lewatnya sperma. Dalam satu

penelitian, 33% kehamilan yang terjadi setelah ligasi tuba adalah ektopik; mereka

yang menjalani elektrokauter dan wanita di bawah 35 tahun berisiko lebih

tinggi.(11)

Kehamilan ektopik setelah sterilisasi tuba biasanya terjadi 2 tahun atau

lebih setelah sterilisasi daripada segera setelahnya. Pada tahun pertama, hanya

sekitar 6% kegagalan sterilisasi yang menyebabkan kehamilan ektopik.

4. Merokok

Merokok telah terbukti menjadi faktor risiko perkembangan kehamilan

ektopik. Penelitian telah menunjukkan peningkatan risiko mulai dari 1,6 hingga

3,5 kali lipat dari yang bukan perokok. Efek dosis-respons juga telah disarankan.

Berdasarkan studi laboratorium pada manusia dan hewan, para peneliti telah

mendalilkan beberapa mekanisme di mana merokok dapat berperan dalam

kehamilan ektopik. Mekanisme-mekanisme ini termasuk satu atau lebih dari yang

berikut: ovulasi tertunda, perubahan tuba dan motilitas uterus, dan imunitas yang

berubah. Sampai saat ini, bagaimanapun, tidak ada penelitian yang mendukung

mekanisme spesifik dimana merokok dapat mempengaruhi terjadinya kehamilan

ektopik.
8

5. Penggunaan kontrasepsi oral atau alat kontrasepsi

Semua metode kontrasepsi mengarah pada risiko kehamilan keseluruhan

yang lebih rendah dan karena itu risiko kehamilan ektopik secara keseluruhan

lebih rendah. Namun, di antara kasus kegagalan kontrasepsi, wanita dengan risiko

kehamilan ektopik yang meningkat dibandingkan dengan kontrol hamil termasuk

mereka yang menggunakan kontrasepsi oral progestin saja, implan progestin saja,

atau IUD dan mereka yang memiliki riwayat ligasi tuba.(12)

Kehadiran IUD inert, mengandung tembaga atau progesteron secara

tradisional telah dianggap sebagai faktor risiko untuk kehamilan ektopik. Data

dari Proyek pilihan Kontrasepsi menunjukkan risiko relatif 3,16 untuk kehamilan

ektopik pada wanita yang tidak menggunakan segala bentuk kontrasepsi

dibandingkan dengan wanita yang menggunakan progesteron IUD.(13) Namun

demikian, jika seorang wanita akhirnya hamil dengan IUD di tempat, itu lebih

cenderung menjadi kehamilan ektopik. (14)

Insiden kehamilan ektopik pada pengguna IUD adalah 1 banding 1000

selama periode 5 tahun. (13)

Kontrasepsi darurat (levonorgestrel, atau Plan B) tampaknya tidak

mengarah pada tingkat kehamilan ektopik yang lebih tinggi dari yang

diperkirakan. (15)

6. Penggunaan obat kesuburan atau teknologi reproduksi berbantuan

Induksi ovulasi dengan klomifen sitrat atau terapi gonadotropin yang

dapat disuntikkan telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kehamilan ektopik


9

sebesar 4 kali lipat dalam studi kontrol kasus. Temuan ini menunjukkan bahwa

banyak telur dan kadar hormon yang tinggi mungkin merupakan faktor signifikan.

Satu studi menunjukkan bahwa pasien infertilitas dengan defek fase luteal

memiliki angka kehamilan ektopik yang secara statistik lebih tinggi daripada

pasien yang infertilitasnya disebabkan oleh anovulasi. Selain itu, risiko kehamilan

ektopik dan kehamilan heterotopik (yaitu, kehamilan yang terjadi secara

bersamaan di lokasi tubuh yang berbeda) meningkat secara dramatis ketika

seorang pasien telah menggunakan teknik reproduksi berbantuan — seperti

fertilisasi in vitro (IVF) atau transfer gamet intrafallopian (GIFT) —untuk

memahami. (16)

Dalam sebuah studi dari 3000 kehamilan klinis yang dicapai melalui

fertilisasi in vitro, tingkat kehamilan ektopik adalah 4,5%, yang lebih dari dua kali

lipat kejadian latar belakang. Selain itu, penelitian telah menunjukkan bahwa

hingga 1% kehamilan yang dicapai melalui IVF atau GIFT dapat menghasilkan

kehamilan heterotopik, dibandingkan dengan kejadian 1 dari 30.000 kehamilan

untuk konsepsi spontan. (17)

Dalam sebuah penelitian kohort retrospektif (2006-2014) dari 8120

siklus teknologi reproduksi berbantuan, Rombauts dkk menemukan bahwa

ketebalan gabungan endometrium (ECT) yang diukur sebelum pemindahan

embrio dikaitkan dengan kehamilan ektopik. (18) Para peneliti melaporkan bahwa,

setelah IVF, ada peningkatan risiko kehamilan ektopik 4 kali lipat pada wanita

dengan ECT hingga 9 mm dibandingkan dengan wanita dengan ECT minimal 12

mm. Mereka mencatat bahwa peningkatan ECT adalah penanda untuk


10

peningkatan peristaltik uterus fundus-ke-serviks, yang mungkin menjadi alasan

untuk peningkatan risiko plasenta previa, tetapi penurunan risiko kehamilan

ektopik. (18)

7. Usia

Tingkat kehamilan ektopik tertinggi terjadi pada wanita berusia 35-44

tahun. Ada peningkatan risiko 3 sampai 4 kali lipat untuk mengembangkan

kehamilan ektopik dibandingkan dengan wanita berusia 15-24 tahun. Satu

penjelasan yang diajukan menunjukkan bahwa penuaan dapat berakibat pada

hilangnya progresif aktivitas myoelectrical dalam tuba falopii; aktivitas

myoelectrical bertanggung jawab atas motilitas tuba.

8. Salpingitis isthmica nodosum

Salpingitis isthmica nodosum didefinisikan sebagai keberadaan

mikroskopis epitel tuba di miosalpinx atau di bawah serosa tuba. Kantung-

kantung epitel ini menonjol melalui tabung, mirip dengan divertikula kecil. Studi

dari bagian histopatologis serial tuba fallopi telah mengungkapkan bahwa sekitar

50% pasien yang diobati dengan salpingektomi untuk kehamilan ektopik memiliki

bukti salpingitis isthmica nodosum. Etiologi salpingitis isthmica nodosum tidak

jelas, tetapi mekanisme yang diusulkan termasuk perubahan postinflammatory

dan bawaan, serta perubahan tuba yang didapat, seperti yang diamati dengan

endometriosis. (19)

9. Paparan DES

Sebelum 1971, beberapa juta wanita terpapar dalam rahim ke DES, yang

diberikan kepada ibu mereka untuk mencegah komplikasi kehamilan. Paparan


11

dalam rahim wanita terhadap DES dikaitkan dengan risiko seumur hidup yang

tinggi dari spektrum luas hasil kesehatan yang merugikan, termasuk infertilitas,

aborsi spontan, dan kehamilan ektopik. (20)

10. Lain

Faktor risiko lain yang terkait dengan peningkatan kejadian kehamilan

ektopik termasuk kelainan anatomis rahim seperti rahim T-berbentuk atau

bikornuata, fibroid atau tumor rahim lainnya, pembedahan perut sebelumnya,

kegagalan dengan kontrasepsi khusus progestin, dan pecahnya usus buntu. (9)

2.4 Manifestasi Klinis Kehamilan Abdominal

Trias klinis klasik kehamilan ektopik adalah sebagai berikut:

-. Sakit perut

-. Amenore

-. Pendarahan vagina

Sekitar 50% dari pasien datang dengan semua 3 gejala. Pasien dapat datang

dengan gejala lain yang umum terjadi pada awal kehamilan (misalnya, mual,

payudara penuh). Gejala-gejala berikut juga telah dilaporkan:

-. Gerakan janin yang menyakitkan (dalam kasus kehamilan abdominal lanjut)

-. Pusing atau lemah

-. Demam

-. Gejala seperti flu

-. Muntah

-. Sinkop

-. Gagal jantung
12

Kehadiran tanda-tanda berikut menunjukkan darurat bedah:

-. Kekakuan perut

-. Penjagaan secara tidak sukarela

-. Kelembutan yang parah

-. Bukti syok hipovolemik (mis. Perubahan tekanan darah ortostatik,

takikardia)

Temuan-temuan pada pemeriksaan panggul mungkin termasuk yang berikut:

-. Rahim mungkin sedikit membesar dan lunak

-. Nyeri gerakan uterus atau serviks mungkin menunjukkan peradangan

peritoneum

-. Massa adneksa dapat teraba tetapi biasanya sulit dibedakan dari ovarium

ipsilateral

-. Isi uterus mungkin ada di vagina, karena pelepasan lapisan endometrium

yang distimulasi oleh kehamilan ektopik

2.4. Diagnosis Kehamilan Abdominal

Diagnosis kehamilan abdominal di tegakan dari ditemukannya trias klinik

klasik yaitu, nyeri abdomen, amenore, dan perdarahan vagina. Pada kenyataanya

hanya 50% pasien yang menunjukan trias klinik. Nyeri abdomen dialami oleh

75% penderita, sedangkan perdarahan vagina hanya di dapatkan pada 40-50%

penderita. Tingkat kecurigaan yang tinggi pada kehamilan ekstrauterin lanjut

karena menyebabkan gejala yang tidak jelas dan tidak spesifik. Keluhan yang

muncul mungkin termasuk sakit perut, mual dan muntah, perdarahan atau
13

berkurangnya gerakan janin, tetapi banyak wanita tidak menunjukkan gejala yang

disebutkan, untuk membantu diagnosis, dapat menggunakan peningkatan kadar

alfa fetoprotein pada serum ibu. Pada pemeriksaan fisik posisi janin yang

abnormal dapat diraba, namun pemeriksaan ini tida dapat diandalkan karena

posisi serviks bisa bergeser tergantung pada posisi janin.

A. Level serum β-HCG

Pada kehamilan normal, level β-HCG berlipat ganda setiap 48-72 jam

hingga mencapai 10.000-20.000mIU / mL. Pada kehamilan ektopik, kadar β-HCG

biasanya meningkat lebih sedikit. Rata-rata kadar β-HCG serum lebih rendah pada

kehamilan ektopik daripada kehamilan normal. Tidak ada kadar β-HCG serum

tunggal yang mendiagnosis kehamilan ektopik. Serial level β-HCG serum

diperlukan untuk membedakan antara kehamilan normal dan abnormal dan untuk

memantau resolusi kehamilan ektopik setelah terapi dimulai(22).

Zona diskriminatif β-HCG (yaitu, tingkat di atas mana pemindaian

pencitraan harus memvisualisasikan kantung kehamilan dalam rahim pada

kehamilan normal intrauterin yang normal) adalah sebagai berikut(22):

• 1500-1800 mIU / mL dengan ultrasonografi transvaginal, tetapi hingga 2300

mIU / mL dengan banyak gestasi

• 6000-6500 mIU / mL dengan ultrasonografi abdomen

Tidak adanya kehamilan intrauterin pada pemindaian ketika tingkat β-HCG di atas

zona diskriminatif mewakili kehamilan ektopik atau aborsi baru-baru ini.


14

B. Ultrasonography

Ultrasonografi mungkin merupakan alat yang paling penting untuk

mendiagnosis kehamilan ekstrauterin. Visualisasi kantung intrauterin, dengan atau

tanpa aktivitas jantung janin, sering adekuat untuk menyingkirkan kehamilan

ektopik.

Ultrasonografi transvaginal, atau ultrasonografi endovaginal, dapat

digunakan untuk memvisualisasikan kehamilan intrauterin dengan 24 hari pasca

ovulasi atau 38 hari setelah periode menstruasi terakhir (sekitar 1 minggu lebih

awal dari ultrasonografi transabdominal). Rahim kosong pada gambar

ultrasonografi endovaginal pada pasien dengan kadar β-HCG serum lebih besar

dari nilai cut-off diskriminatif adalah kehamilan ektopik sampai terbukti

sebaliknya.

Ultrasonografi Doppler aliran warna meningkatkan sensitivitas diagnostik

dan spesifisitas ultrasonografi transvaginal, terutama dalam kasus di mana

kantung kehamilan dipertanyakan atau tidak ada.

Penggunaan sonografi pada kehamilan abdominal sering tidak

memberikan diagnosis tegas. Oligohidramion adalah tanda umum tetapi tidak

spesifik. Dalam beberapa kasus, temuan sonografi mungkin dapat mendiagnosis.

Sebagai contoh, kepala janin dapat terlihat saat berbaring berdekatan dengan

kandung kemih ibu tanpa di kelilingi jaringan uterus. Sering diagnosis

menggunakan sonogrphic pada kehamilan abdominal tidak ditemukan pada

sebagian kasus(23).
15

C. Magnetic Resonance Imaging

Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis

kehamilan abdominal setelah hasil pemeriksaan sonographic yang mencurigakan.

Meskipun dinilai sebagai alat yang akurat dan spesifik, pada beberapa kasus alat

ini tidak sepenuhnya dapat diandalkan. Contohnya sebagian kasus kehamilan

abdominal salah didiagnosis sebagai plasenta previa, dan sebaliknya, kehamilan

intrauterin dengan fibroid yang memburuk salah didiagnosis sebagai kehamilan

abdominal. Kapan saja dan kehamilan perut diidentifikasi, MRI harus dilakukan

untuk memberikan informasi maksimal mengenai implantasi plasenta(23).

D. Computed Tomography

Menurut Costa, computed tomography lebih unggul dari MRI, tetapi

penggunaannya terbatas karena kekhawatiran akan radiasi janin. Dalam kasus

kehamilan abdominal tertentu yang tidak menggunakan MRI, situs dari implantasi

plasenta akan lebih besar dari perkiraan(23).

E. Laparoskopi

Laparoskopi tetap menjadi standar kriteria untuk diagnosis; Namun,

penggunaan rutin pada semua pasien yang diduga hamil ektopik dapat

menyebabkan risiko, morbiditas, dan biaya yang tidak perlu. Selain itu,

laparoskopi dapat melewatkan hingga 4% dari kehamilan ektopik dini.

Laparoskopi diindikasikan untuk pasien yang kesakitan atau hemodinamik tidak

stabil(23).
16

2.5. Manajemen Kehamilan Abdominal

Kehamilan abdominal dapat mengancam jiwa, dan manajemen klinis

tergantung pada usia kehamilan saat didiagnosis. Beberapa merekomendasikan

untuk menunggu sampai viabilitas janin dengan observasi di rumah sakit jika

kehamilan didiagnosis setelah 24 minggu. Manajemen tersebut membawa risiko

pendarahan yang dapat mengancam jiwa, indikasi dilakukan terminasi ketika

diagnosis telah di tegakan. Tentunya, sebelum 24 minggu, perawatan konservatif

jarang dianjurkan.

Setelah implantasi plasenta telah dinilai, beberapa opsi tersedia.

Embolisasi angiografi pra operasi telah berhasil digunakan pada beberapa wanita

dengan kehamilan abdominal lanjut. Alternatifnya dapat menggunakan, kateter

yang ditempatkan di arteri uterus dapat meningkat untuk mengurangi kehilangan

darah intraoperatif.

Tujuan utama pembedahan pada kehamilan abdominal meliputi

persalinan janin dan penilaian implantasi plasenta tanpa memprovokasi

perdarahan. Gangguan anatomi sering mempersulit persalinan janin dan

meningkatkan risiko cedera intraoperatif. Setelah melahirkan, implantasi plasenta

diekplorasi dengan hati-hati karena daerah sekitarnya banyak terdapat pembuluh

darah.

Pilihan terapi pada kehamilan ektopik adalah sebagai berikut:

A. Manajemen Kehamilan

Pasien yang akan dilakukan manajemen kehamilan yang harus

asimptomatik dan tidak memiliki bukti ruptur atau ketidakstabilan hemodinamik.


17

Pasien harus menunjukkan bukti objektif resolusi (misalnya, penurunan tingkat β-

HCG). Tutup tindak lanjut dan kepatuhan pasien sangat penting, karena ruptur

tuba dapat terjadi meskipun kadar serum β-HCG serum menurun dan

menurun(24,25,26).

B. Metotreksat

Methotrexate adalah perawatan medis standar untuk kehamilan ektopik

yang tidak rusak. Suntikan IM dosis tunggal adalah rejimen yang lebih populer.

Kandidat yang ideal harus memiliki yang berikut(24,25,26):

• Stabilitas hemodinamik

• Tidak ada sakit perut yang parah atau menetap

• Kemampuan untuk menindaklanjuti beberapa kali

• Hasil tes fungsi hati dan ginjal awal normal

Kontraindikasi absolut terhadap terapi metotreksat meliputi:

• Adanya kehamilan intrauterin

• Defisiensi imun

• Anemia sedang hingga berat, leukopenia, atau trombositopenia

• Sensitivitas terhadap metotreksat

• Penyakit tukak paru atau peptik aktif

• Disfungsi hati atau ginjal yang penting secara klinis

• Menyusui

• Ruptur tuba
18

C. Pembedahan

Laparoskopi telah menjadi pendekatan bedah yang direkomendasikan

dalam banyak kasus. Laparotomi biasanya dicadangkan untuk pasien yang

hemodinamiknya tidak stabil atau untuk pasien dengan kehamilan ektopik kornu;

itu juga merupakan metode yang lebih disukai untuk ahli bedah yang tidak

berpengalaman dalam laparoskopi dan pada pasien yang sulit melakukan

pendekatan laparoskopi.

Pengangkatan plasenta dapat mempercepat pendarahan hebat karena

mekanisme hemostatik normal dari kontraksi miometrium untuk mengkonstriksi

pembuluh darah hipertrofi yang kurang. Ini dapat berkembang secara spontan atau

lebih mungkin, ketika ahli bedah berusaha untuk menemukan lokasi yang tepat

dari perlekatan plasenta. Oleh karena itu, yang terbaik adalah menghindari

eksplorasi organ-organ sekitarnya yang tidak perlu. Jika jelas bahwa plasenta

dapat dikeluarkan dengan aman atau jika sudah ada perdarahan dari situs

implantasinya, maka pengangkatan dimulai segera. Jika memungkinkan, maka

pembuluh darah yang menginfeksi plasenta harus diikat terlebih dahulu.

Meninggalkan plasenta pada tempatnya dapat menghilangkan resiko

terjadinya perdarahan yang mengancam jiwa, tetapi dapat meninggalkan gejala

sisa. Ketika dibiarkan di dalam rongga perut, plasenta biasanya menjadi sumber

infeksi dengan terjadinya pembentukan abses, adhesi, obstruksi usus, dan infeksi

luka operasi. Obstruksi ureter parsial dengan hidronefrosis reversibel juga telah

dapat terjadi.
19

Jika plasenta dibiarkan, involusi dapat dipantau menggunakan tingkat

sonografi dan β-HCG serum. Sonografi Doppler dapat digunakan untuk menilai

perubahan aliran darah. Dalam beberapa kasus biasanya tergantung pada

ukurannya, fungsi plasenta menurun dengan cepat, dan plasenta dapat diserap.

Dalam satu kasus yang dijelaskan oleh Belfar dan rekannya, resopsi plasenta

memakan waktu lebih dari 5 tahun. Penggunaan metotreksat direkomendasikan

untuk mempercepat involusi dan dapat mempercepat penghancuran plasenta

dengan akumulasi jaringan nekrotik dan infeksi dengan pembentukan

abses(24,25,26).

2.6 Prognosis

Kehamilan ektopik merupakan masalah kesehatan utama bagi wanita usia

subur. Ini adalah hasil dari cacat dalam fisiologi reproduksi manusia yang

memungkinkan konsepsi untuk ditanamkan dan matang di luar rongga

endometrium, yang pada akhirnya berakhir pada kematian janin. Tanpa diagnosis

dan perawatan yang tepat waktu, kehamilan ektopik dapat menjadi situasi yang

mengancam jiwa(1).
20

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. MYT

JenisKelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun

No. MR : 518018

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Ende

Agama : Katolik

Status : Menikah

Pendidikan : SMA

MRS : 10 September 2019 jam 12.30 WITA

3.2 Anamnesis

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis serta pemeriksaan fisik pada

tanggal 18 November 2019 pukul 12.00 WITA.

Keluhan Utama : Pasien rujukan dari RSUD Ende dengan diagnosis

G3P1A1AH0 UK 33-34 minggu T/H + BSC + Nyeri abdomen

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan dari RSUD Ende dengan diagnosis

G3P1A1AH0 UK 33-34 minggu T/H + BSC + Nyeri Abdomen. Sejak di ende

pasien mengeluhan nyeri perut yang di rasakan terus-menerus disertai mual

muntah dan riwayat pingsan 3 kali, saat pasien memeriksan diri ke Dokter, pasien
21

dinyatakan hamil, perdarahan pervaginam (-). Pasien diberikan obat anti nyeri

tetapi pasien lupa nama obat yang diberikan. Pada usia 2 bulan kehamilan, pasien

rutin untuk pergi melakukan USG kehamilan di Dokter Kandungan dan di

dapatkan hasil USG normal hingga usia kehamilan 7 bulan. Pada usia kehamilan 8

bulan, pasien melakukan USG dan didapati hasil plasenta menutup jalan lahir dan

perlengketan di bekas operasi, selama hamil pasien selalu merasakan nyeri pada

perut, sehingga pada tanggal 19 agustus 2019 pasien dirujuk ke RSUD Prof. W.Z

Johannes Kupang.pada tanggal 22 Agustus 2019, pasien datang memeriksakan

diri di poli kandungan RSUD Prof. W.Z Johannes Kupang lalu dilakukan

pemeriksaan USG. Pasien datang MRS tanggal 10 September 2019 untuk

dilakukan SC pada tanggal 11 September 2019.

Riwayat Penyakit Dahulu : HT (-), DM (-), Asma (-)

Riwayat Pengobatan : -

Riwayat Penyakit Keluarga : HT (-), DM (-), Asma (-)

Riwayat Menarche : 16 tahun, siklus 30 hari, lama haid 3-4 hari

Riwayat ANC:Pasien menjalani ANC 5x di Puskesmas Ende dan 4x di Sp.OG

Riwayat Imunisasi: TT 2x

Riwayat Kontrasepsi: -

Riwayat Persalinan :

1. 2 bulan / RSUD Ende / Dokter / Abortus / Kuret / 2010

2. 9 bulan / RSUD Ende / Dokter / SC ai perdarahan IUFD / 2011

3. Hamil ini:

HPHT : 24-09-2019
22

TP : 01-10-2019

UK : 36-37minggu

Status Pernikahan : Menikah 1 kali

3.3 Pemeriksaan Fisik (tanggal 24 Agustus 2019 09.00 WITA)

Kesadaran: Compos mentis GCS E4 V5 M6

TandaVital:

- TD : 120/80 mmHg

- Nadi : 88x/menit

- Temperatur: 36,7 oC

- Pernapasan : 19 x/menit

- Sp02 : 99%

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-

Kepala : Normocephal

Telinga : Simetris, otore (-), tidak ada kelainan anatomi

Mulut : Bibir tampak lembab, sianosis (-), pucat (-), mukosa mulut

lembab

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)

Cor

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra

Perkusi : Batas kanan jantungICS 4 parasternal dextra

Batas kiri jantung ICS 5 midclavicula sinistra


23

Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tunggal, murmur (-), gallop

(-), friction rub (-)

Pulmo

Pulmo anterior

Inspeksi : Pengembangan dada saat statis dan dinamis

simetris, penggunaan otot bantu pernapasan (-).

Palpasi : Nyeri tekan (-), taktil fremitus D=S

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Pulmo posterior

Inspeksi : Pergerakan napas simetris D=S

Palpasi : Nyeri tekan (-), taktil fremitus D=S

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Cembung

Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal

Palpasi : nyeri tekan (-) suprapubik, TFU sejajar pusat

Ekstremitas : Akral hangat, edema ekstremitas superior (-/-),

edema tungkai inferior (-/-), CRT < 2 detik.

Status Obstetrik

- Leopold 1 : bulat lunak TFU 25 cm (1/2 pusat–px)

- Leopold 2 : punggung kanan


24

- Leopold 3 : bulat keras

- Leopold 4 : belum masuk PAP 5/5

- DJJ : 136x/m

- HIS :-

- VT : Pembukaan (-), effacement 0%, bagian terendah janin kepala,

denominator sde, selaput ketuban (-), belum masuk PAP

3.4 Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium Tanggal 23/08/2019 (Kontrol Poli)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Ket


Darah Rutin
Hemoglobin 10.6 g/dL 12.0 – 16.0
Jumlah eritrosit 3.93 10^6/uL 4.20 – 5.40
Hematokrit 33.1 % 37.0 – 47.0
MCV 84.2 fL 81.0 – 96.0
MCH 27.0 Pg 27.0 – 36.0
MCHC 32.0 g/L 31.0 – 37.0
RDW-CV 16.1 % 11.0 – 16.0
RDW-SD 49.0 fL 37 – 54
JumlahLekosit 7.36 10^3/ul 4.0-10.0
Hitungjenis
Eosinofil 2.6 % 1-5
Basofil 0.1 % 0-1
Neutrofil 79.3 % 50-70
Limfosit 11.5 % 20-40
Monosit 6.5 % 2-8
Jumlah eosinofil 0.19 10^3/ul 0.00-0.40
Jumlah basofil 0.01 10^3/ul 0.00-0.10
Jumlah neutrofil 5.83 10^3/ul 1.50-7.00
Jumlah limfosit 0.85 10^3/ul 1.00-3.70
Jumlah monosit 0.48 10^3/ul 0.0-0.70
Jumlah Trombosit 281 10^3/ul 150-400
GDS 76 mg/dL 70-150
HbsAg rapid Test Non reaktif Non reaktif
VDRL Negatif Negatif
HIV Negatif
25

Pemeriksaan Urin (23-08-2019)


Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1.015 1,000 – 1,030
pH 6.5 4,5-8
Leukosit Esterase Negatif Leu/ul Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif Mg/dl Negatif
Glukosa Negatif Mg/dl Negatif
Keton Negatif Mg/dl Negatif
Biliribuin Negatif Mg/dl Negatif
Darah Negatif Mg/dl Negatif
Sedimen
RBC /uL <22,7
WBC /uL <16,9
EC /uL <39,6
CAST /uL <0,56
BAST /uL <130,7

 Laboratorium Tanggal 11/09/2019 (PreOP)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Ket


Darah Rutin
Hemoglobin 7.6 g/dL 12.0 – 16.0
Jumlaheritrosit 2.86 10^6/uL 4.20 – 5.40
Hematokrit 26.1 % 37.0 – 47.0
MCV 91.2 fL 81.0 – 96.0
MCH 26.7 Pg 27.0 – 36.0
MCHC 29.3 g/L 31.0 – 37.0
RDW-CV 15.6 % 11.0 – 16.0
RDW-SD fL 37 – 54
JumlahLekosit 17.29 10^3/ul 4.0-10.0
Hitung jenis
Eosinofil 0.0 % 1-5
Basofil 0.3 % 0-1
Neutrofil 89.8 % 50-70
Limfosit 4.9 % 20-40
Monosit 5.0 % 2-8
Jumlah eosinofil 0.01 10^3/ul 0.00-0.40
Jumlah basofil 0.05 10^3/ul 0.00-0.10
Jumlah neutrofil 15.53 10^3/ul 1.50-7.00
Jumlah limfosit 0.85 10^3/ul 1.00-3.70
26

Jumlah monosit 0.86 10^3/ul 0.0-0.70


Jumlah Trombosit 188 10^3/ul 150-400
Koagulasi
HbsAg rapid Test Non reaktif Non reaktif
VDRL Negatif Negatif
HIV Negatif

 Laboratorium Tanggal 12/09/2019 (Post OP H1)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Ket


Darah Rutin
Hemoglobin 6.8 g/dL 12.0 – 16.0
Jumlaheritrosit 2.57 10^6/uL 4.20 – 5.40
Hematokrit 23.4 % 37.0 – 47.0
MCV 91.1 fL 81.0 – 96.0
MCH 26.5 Pg 27.0 – 36.0
MCHC 29.1 g/L 31.0 – 37.0
RDW-CV 15.3 % 11.0 – 16.0
RDW-SD fL 37 – 54
JumlahLekosit 11.87 10^3/ul 4.0-10.0
Hitungjenis
Eosinofil 0.4 % 1-5
Basofil 0.2 % 0-1
Neutrofil 87.2 % 50-70
Limfosit 0.92 % 20-40
Monosit 4.4 % 2-8
Jumlah eosinofil 0.05 10^3/ul 0.00-0.40
Jumlah basofil 0.03 10^3/ul 0.00-0.10
Jumlah neutrofil 10.35 10^3/ul 1.50-7.00
Jumlah limfosit 0.92 10^3/ul 1.00-3.70
Jumlah monosit 0.53 10^3/ul 0.0-0.70
Jumlah Trombosit 139 10^3/ul 150-400
HbsAg rapid Test Non reaktif Non reaktif
VDRL Negatif Negatif
HIV Negatif

 Laboratorium Tanggal 14/09/2019 (Post OP H3)


Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Ket
Darah Rutin
Hemoglobin 9,0 g/dL 12.0 – 16.0
27

Jumlaheritrosit 3.28 10^6/uL 4.20 – 5.40


Hematokrit 26.3 % 37.0 – 47.0
MCV 80.2 fL 81.0 – 96.0
MCH 27.4 Pg 27.0 – 36.0
MCHC 34.2 g/L 31.0 – 37.0
RDW-CV 15.6 % 11.0 – 16.0
RDW-SD 44.2 fL 37 – 54
JumlahLekosit 10.65 10^3/ul 4.0-10.0
Hitungjenis
Eosinofil 2.0 % 1-5
Basofil 0.2 % 0-1
Neutrofil 83.2 % 50-70
Limfosit 8.3 % 20-40
Monosit 6.3 % 2-8
Jumlah eosinofil 0.21 10^3/ul 0.00-0.40
Jumlah basofil 0.02 10^3/ul 0.00-0.10
Jumlah neutrofil 8.87 10^3/ul 1.50-7.00
Jumlah limfosit 0.88 10^3/ul 1.00-3.70
Jumlah monosit 0.67 10^3/ul 0.0-0.70
Jumlah Trombosit 190 10^3/ul 150-400
HbsAg rapid Test Non reaktif Non reaktif
VDRL Negatif Negatif
HIV Negatif

 Laboratorium Tanggal 13/10/2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Ket


Darah Rutin
Hemoglobin 10.7 g/dL 12.0 – 16.0
Jumlah eritrosit 4.11 10^6/uL 4.20 – 5.40
Hematokrit 38.6 % 37.0 – 47.0
MCV 94.0 fL 81.0 – 96.0
MCH 26.1 Pg 27.0 – 36.0
MCHC 27.8 g/L 31.0 – 37.0
RDW-CV 13.8 % 11.0 – 16.0
RDW-SD 13.8 fL 37 – 54
JumlahLekosit 12.46 10^3/ul 4.0-10.0
Hitungjenis
Eosinofil 1.1 % 1–5
Basofil 0.5 % 0-1
28

Neutrofil 80.2 % 50-70


Limfosit 10.7 % 20-40
Monosit 7.6 % 2-8
Jumlah eosinofil 0.13 10^3/ul 0.00-0.40
Jumlah basofil 0.06 10^3/ul 0.00-0.10
Jumlah neutrofil 10.00 10^3/ul 1.50-7.00
Jumlah limfosit 1.33 10^3/ul 1.00-3.70
Jumlah monosit 0.94 10^3/ul 0.0-0.70
Jumlah Trombosit 515 10^3/ul 150-400
PT/APTT 12.9/44.6 detik 10.8-14.4/26.4-37.6
Albumin 3.2 mg/L 3.5-5.2
HbSAg Nonreaktif
VDRL Negatif Negatif
HIV Negatif

 Laboratorium Tanggal 15/10/2019 (Flamboyan)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Ket


Hormon
Beta HCG 800

 Laboratorium Tanggal 02/11/2019(Poli Kebidanan)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Ket


Kimia Darah
SGPT 19 U/L 12.0 – 16.0
SGOT 22 U/L 4.20 – 5.40
BUN 7.0 mg/dL 37.0 – 47.0
Cr 0.19 mg/dL 81.0 – 96.0
Hormon
Beta HCG 25 mIU/mL 0.6-1.1

 Laboratorium Tanggal 04/11/2019(Edelweis)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Ket


Darah Rutin
Hemoglobin 11.3 g/dL 12.0 – 16.0
Jumlah eritrosit 4.25 10^6/uL 4.20 – 5.40
Hematokrit 35.3 % 37.0 – 47.0
MCV 83.1 fL 81.0 – 96.0
MCH 26.6 Pg 27.0 – 36.0
MCHC 32.0 g/L 31.0 – 37.0
29

RDW-CV 15.6 % 11.0 – 16.0


RDW-SD 46.5 fL 37 – 54
JumlahLekosit 7.89 10^3/ul 4.0-10.0
Hitungjenis
Eosinofil 3.5 % 1–5
Basofil 0.3 % 0-1
Neutrofil 74.7 % 50-70
Limfosit 15.0 % 20-40
Monosit 6.5 % 2-8
Jumlah eosinofil 0.28 10^3/ul 0.00-0.40
Jumlah basofil 0.02 10^3/ul 0.00-0.10
Jumlah neutrofil 5.90 10^3/ul 1.50-7.00
Jumlah limfosit 1.18 10^3/ul 1.00-3.70
Jumlah monosit 0.51 10^3/ul 0.0-0.70
Jumlah Trombosit 371 10^3/ul 150-400

 Laboratorium Tanggal 18/11/2019(Poli Onkologi)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Ket


Darah Rutin
Hemoglobin 12.0 g/dL 12.0 – 16.0
Jumlah eritrosit 4.46 10^6/uL 4.20 – 5.40
Hematokrit 37.3 % 37.0 – 47.0
MCV 83.6 fL 81.0 – 96.0
MCH 26.9 Pg 27.0 – 36.0
MCHC 32.3 g/L 31.0 – 37.0
RDW-CV 15.7 % 11.0 – 16.0
RDW-SD 47.8 fL 37 – 54
JumlahLekosit 8.47 10^3/ul 4.0-10.0
Hitungjenis
Eosinofil 5.4 % 1–5
Basofil 0.4 % 0-1
Neutrofil 69.0 % 50-70
Limfosit 16.6 % 20-40
Monosit 8.6 % 2-8
Jumlah eosinofil 0.13 10^3/ul 0.00-0.40
Jumlah basofil 0.03 10^3/ul 0.00-0.10
Jumlah neutrofil 5.84 10^3/ul 1.50-7.00
Jumlah limfosit 1.41 10^3/ul 1.00-3.70
Jumlah monosit 0.73 10^3/ul 0.0-0.70
Jumlah Trombosit 474 10^3/ul 150-400
SGOT 22 U/L <41
SGPT 17 U/L <35
30

BUN 8.0 mg/dL <48


Cr 0.58 mg/dL 0.6-1.1
Beta HCG NEGATIF

Gambar 3.1 Hasil Ultrasonografi Kehamilan 23/08/2019

Bacaan :

Janin tunggal hidup, presentasi kepala, punggung depan, kecil masa kehamilan

(small for dates) dengan plasenta previa. Curiga placenta multiple DD/ Placenta

lobulated
31

Gambar 3.2 Hasil Ultrasonografi Kehamilan 08/10/2019

Bacaan :

-. Ginjal kanan, kiri, buli-buli : Normal

-. Tampak gambaran uterus dan terdapat gambaran masa heteroechoic besar

menonjol pada dinding uterus, sulit melihat gambaran

plasenta dengan tegas

Kesimpulan : tumor heteroechoic diluar uterus

3.5 Diagnosis : G3P1A1AH0 35-36 mgg + BSC + Usia Ibu >35 tahun + ROB +

PPT + TBJ 2200 g

3.6 Terapi dan Follow Up:


32

Follow Up
Tgl 11 September 2019 (Post OP-ICU) 14 September 2019 (ICU > Edelweis) 17 September 2019 (Edelweis)
S Ventilator Perut kembung (+) kentut (+) Nyeri luka operasi (+)
O  KU : baik  KU : baik  KU : baik
 Kesadaran:  Kesadaran: compos mentis  Kesadaran: compos mentis
Outcome : Pukul lahir bayi  TTV :  TTV :
perempuan dengan BB 2300 gram, TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
PB 43 cm, AS 6/8, bayi dirawat di N : 80x/menit N : 95 x/menit
NICU. Suhu : 37ͦC Suhu : 36,4 C
 TTV : RR : 18 x/menit RR : 18 x/menit
TD : 108/70 mmHg SpO2 : 99% SpO2 : 99%
N : 118 x/menit  Pulmo : Ves +/+ rh -/- wh-/-  Pulmo : Ves +/+ rh -/- wh-/-
Suhu : 36.5C  Cor : S1S2 tunggal m(-) g(-)  Cor : S1S2 tunggal m(-) g(-)
RR : 12 x/menit  Abdomen : Tampak cembung, nyeri  Abdomen : Tampak cembung,
SpO2 : 99% tekan (-), drain 100 cc/24 jam nyeri tekan (-), drain 100 ml/24
 Pulmo : Ves +/+ rh -/- wh-/-  Extremitas : CRT<2”, akralhangat, jam
 Cor : S1S2 tunggal m(-) g(-) edema -/-  Extremitas : CRT<2”,
 Abdomen : Tampak cembung,  Genitalia : Kateter terpasang (3000 cc) akralhangat, edema -/-
nyeri tekan (+) drain terpasang Status puerpuralis : Status puerpuralis :
 Extremitas : CRT<2”, - Payudara : retraksi payudara (-), Asi - Payudara : retraksi payudara (-),
akralhangat, edema -/- (+/+) Asi (+/+)
 Genitalia : Kateter terpasang - TFU : 3 jari dibawah pusar - TFU : 3 jari dibawah pusar
- Kontraksi : baik - Kontraksi : baik
- PPV : lokia rubra - PPV : lokia rubra
- BAK : +, nyeri minimal - BAK : +, nyeri minimal
- BAB : (-) - BAB : (-)

A P2A1AH1 Post SC Abdominal P2A1AH1 Post SC + HPP ec. Abdominal P2A1AH1 Post SC Abdominal
33

Pregnancy H0 Pregnancy H3 Pregnancy H6


P Sp. OG Sp. OG Sp. OG
-. IVFD RL sesuai TS dr. Anestesi -. Rawat luka -. Rawat luka
-. Inj. Cefotaxim 3x1 gr IV -. Terapi injeksi lanjut -. Terapi injeksi lanjut
-. Inj. Kalnex 3x1 gr IV -. Pindah ruangan -. Pindah ruangan
-. Inj. Methoclopramide 3x1 amp IV -. Mobilisasi bertahap -. Mobilisasi bertahap
-. Inj. Raitidin 2x1 amp IV -. Transfusi PRC Hb >10 g/dL -. Transfusi PRC Hb >10 g/dL
-. Inj. Ketorolac 3x1 amp IV
Sp. AN
-. Head up 30%
-. As. Tranexamat 3x500mg
-. Vit K 1x1 amp
-. Ranitidin 2x50 mg
-. Furosemid 1 amp
-. Cek DL, Na, K post transfusi
-. Midazolam 2 gr/Jam
-. Tracurium 20 mg/Jam
-. Transfusi PRC Hb >10 g/dL
-. Pemeriksaan AGD

Tgl 19 September 2019 (Edelweis) 20 September 2019 (Edelweis) 21 September 2019


S Keluhan (-) Keluhan (-) Keluhan (-)
O  KU : baik  KU : baik  KU : baik
 Kesadaran: compos mentis  Kesadaran : compos mentis  Kesadaran: compos mentis
 TTV :  TTV :  TTV :
TD : 120/80 mmHg TD : 120/70 mmHg TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/menit N : 82 x/menit N : 84 x/menit
Suhu : 36,5 C Suhu : 36,5 C Suhu : 36,4C
34

RR : 18 x/menit RR : 18 x/menit RR : 18 x/menit


SpO2 : 99% SpO2 : 99%  Cor : S1S2 tunggalreguler m(-)
 Pulmo : Ves +/+ rh -/- wh-/-  Pulmo : Ves +/+ rh -/- wh-/- g(-)
 Cor : S1S2 tunggal m(-) g(-)  Cor : S1S2 tunggal m(-) g(-)  Pulmo : Ves +/+ rh -/- wh-/-
 Abdomen : Tampak cembung,  Abdomen : Tampak cembung, nyeri  Abdomen : nyeritekan (-), TFU
nyeri tekan (-) drain 80cc/40 jam tekan (-) tepiatassimpisis pubis
 Extremitas : CRT<2”,  Extremitas : CRT<2”, akral hangat,  Genitalia : PPV (-)
akralhangat, edema -/- edema -/-  Extremitas : CRT<2”,
Status puerpuralis : Status puerpuralis : akralhangat, edema -/-
- Payudara : retraksi payudara (-), - Payudara : retraksi payudara (-), Asi Status puerpuralis :
Asi (+/+) (+/+) - Payudara : retraksi payudara (-),
- TFU : 3 jari dibawah pusar - TFU : 3 jari dibawah pusar Asi (+/+)
- Kontraksi : baik - Kontraksi : baik - TFU : 3 jari dibawah pusar
- PPV : lokia rubra - PPV : lokia rubra - Kontraksi : baik
- BAK : +, nyeri minimal - BAK : +, nyeri minimal - PPV : lokia rubra
- BAB : (-) - BAB : (-) - BAK : +, nyeri minimal
- BAB : (-)

A P2A1AH1 Post SC Abdominal P2A1AH1 Post SC Abdominal Pregnancy P2A1AH1 Post SC Abdominal
Pregnancy H9 H10 Pregnancy H11
P Terapi lanjut (terapi oral mulai -. AFF drain -. Cefadroxil 3x500 mg PO
tanggal 16) -. Terapi lanjut -. Inbion 1x1 PO
-. Cefadroxil 3x500 mg PO -. As. Mefenamat 3x500 mg PO
-. Inbion 1x1 PO -. BPL
-. Paracetamol 3x500 mg PG
35

Follow Up ILO
Tgl 13 Oktober 2019 (MRS)
S KU : Keluar nanah berbau sejak 1 hari SMRS pada luka bekas operasi
RPS: Nanah berbau dirasakan sejak 1 hari SMRS, keluar tanpa disadari pada bekas luka operasi. Disertai dengan nyeri
pada daerah sekitar luka dan perut terasa kesar pada daerah sekitar luka jahitan. Pasien menjalani operasi pada tanggal
11-9-2019, operasi menurut pasien atas indikasi kehamilan abdominal dan plasenta yang menutupi jalan lahir. Sudah
menjalani operasi namun plasenta belum dikeluarkan, dan menurut pasien direncanakan dikeluarkan dengan
memberikan obat
RPD : HT (-), DM (-), Asma (-)
RPK : HT (-), DM (-), Asma (-)
O KU : Baik
Kesadaran: Compos Mentis
 TTV :
TD : 110/80 mmHg
S : 37 °C
N : 87/menit
RR :19 x/menit
SpO2 : 99%
 Pulmo : Ves +/+ rh -/- wh-/-
 Cor : S1S2 tunggal m(-) g(-)
 Abdomen : Abdomen : Inspeksi: Tampak cembung, merembes pada luka.
Auskultasi: BU (+) kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan (+) pada daerah luka operasi
 Status Puerpuralis
Payudara : retraksi (-/-), ASI keluar baik
Luka operasi : luka tampak basah, mengeluarkan pus
TFU : sejajar pusat
PPV : (+) sedikit flek kecoklatan
36

Laboratorium :
Hb : 10,7 g/dL
Ht : 38,6%
Lekosit : 12,46 ribu/ul
Trombosit : 515 ribu/ul
GDS :121 mg/dL
PT/APTT :12,9 detik / 121,8 detik
Albumin : 3,2 mg/dL
A P2A1 AH1 + Post Laparatomy hari ke 32 a.i. Kehamilan Abdominal + ILO
P Planning:
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Kalnex 3x1 gram IV
- Injeksi Cefotaxim 2x1 gram IV
- Rawat luka

Tgl 14 Oktober 2019 (Flamboyan) 15 Oktober 2019 (Edelweis) 17 Oktober 2019


S Nyeri pada luka bekas operasi Nyeri bekas luka operasi, sedikit berkurang. Nyeri luka bekas operasi berkurang.
Rasa kencang dan nyeri pada
payudara berkurang. Rembesan luka
mulai berkurang.
O  KU : baik  KU : baik  KU : baik
 Kesadaran: compos mentis  Kesadaran : compos mentis  Kesadaran: compos mentis
 TTV :  TTV :  TTV :
TD :100/90 mmHg TD : 90/60 mmHg TD : 110/70 mmHg
S : 37 C S : 36,2 C S : 36,5 C
37

N : 80 x/m N : 72 x/m N : 84 x/m


RR : 19 x/m RR : 20 x/m RR : 20 x/m
SpO2 : 98% SpO2 : 99% SpO2: 98 %
 Pulmo : Ves +/+ rh -/- wh-/-  Pulmo : Ves +/+ rh -/- wh-/-  Pulmo : Ves +/+ rh -/- wh-/-
 Cor : S1S2 tunggal m(-) g(-)  Cor : S1S2 tunggal m(-) g(-)  Cor : S1S2 tunggal m(-) g(-)
 Abdomen : Inspeksi: Tampak  Abdomen : Inspeksi: Tampak cembung,  Abdomen : Cembung, tampak
cembung, merembes pada luka. merembes pada luka. luka vertikal, hiperemis,
Auskultasi: BU (+) kesan normal Auskultasi: BU (+) kesan normal rembesan berwarna merah-kuning
Palpasi : Nyeri tekan (+) pada Palpasi : Nyeri tekan (+) pada daerah sudah berkurang, pus (+), BU (+),
daerah luka operasi luka operasi supel, nyeri tekan (+), perkusi
 Extremitas : CRT<2”, akral  Extremitas : CRT<2”, akral hangat, timpani
hangat, edema -/- edema -/-  Extremitas : CRT<2”, akral
Status puerpuralis : Status puerpuralis : hangat, edema -/-
- Payudara : retraksi payudara (-), - Payudara : retraksi payudara (-), Asi Status puerpuralis :
Asi (+/+) (+/+) - Payudara : retraksi payudara (-),
- TFU : SDE (Nyeri) - TFU : SDE (Nyeri) Asi (+/+)
- Kontraksi : baik - Kontraksi : baik - TFU : SDE (Nyeri)
- PPV :Gumpalan berwarna - PPV :Gumpalan berwarna kecokelatan - Kontraksi : baik
kecokelatan disertai lendir disertai lendir - PPV :Gumpalan berwarna
- BAK : (+) - BAK : (+) kecokelatan disertai lendir
- BAB : (+) - BAB : (+) - BAK : (+)
Pemeriksaan Labortorium : Pemeriksaan Laboratorium : - BAB : (+)
BUN : 8.0 mg/dL Beta HCG : 800 Hasil Kultur : Staphylococcus
Cr : 0.55 mg/dL non aureus
A P2A1 AH1 + Post Laparatomy hari P2A1 AH1 + Post Laparatomy hari ke 34 P2A1 AH1 + Post Laparatomi H-36
ke 33 a.i. Kehamilan intraabdominal a.i. Kehamilan intraabdominal + Plasenta a.i. Kehamilan Intraabdomen +
+ Plasenta Akreta + ILO Akreta + ILO Plasenta Akreta + ILO +
Hipoalbuminemia
38

P -. Infus RL 20 tpm -. Infus RL 20 tpm -. Infus RL 20 tpm


-. Kalnex 3x1 gram IV -. Inj. Cefotaxim 2 x 1 g/IV -. Inj. Cefotaxim 2 x 1 g/IV
-. Cefotaxim 2x1 gram IV -. Inj. Kalnex 3 x 1 amp/IV -. Channa 3 x 1 caps
-. Rencana Metotrexate 0,4 x 43 kg -. Rawat luka -. Livron 2 x 1 tab
 17,2 mg selama 5 hari (21/10/19) -. Tunggu hasil kultur pus -. Breast Care Payudara
-. Kultur Pus -. Periksa B-hCG Kuantitatif -. Foto Thorax + USG Abdomen
-. Cek Ureum Kreatinin -. Rawat luka pagi sore
-. Rawat luka

Tgl 18 Oktober 2019 (Flamboyan) 19 Oktober 2019 (Flamboyan)


20 Oktober 2019 (Edelweis)
S Nyeri bekas luka operasi, sedikit Nyeri luka bekas operasi berkurang. Rasa
Nyeri luka bekas operasi berkurang.
berkurang. Rasa kencang dan nyeri kencang dan nyeri pada payudara berkurang.
Rasa kencang dan nyeri pada
pada payudara sudah berkurang. Rembesan luka mulai berkurang.
payudara berkurang. Rembesan luka
mulai berkurang.
O  KU : baik  KU : baik  KU : baik
 Kesadaran: compos mentis  Kesadaran : compos mentis  Kesadaran: compos mentis
 TTV :  TTV :  TTV :
TD :110/70 mmHg TD : 110/70 mmHg TD : 110/70 mmHg
S : 37 C S : 36,5 C S : 36,5 C
N : 80 x/m N : 84 x/m N : 84 x/m
RR : 20 x/m RR : 20 x/m RR : 20 x/m
SpO2 : 98% SpO2 : 99% SpO2: 98 %
 Pulmo : Ves +/+ rh -/- wh-/-  Pulmo : Ves +/+ rh -/- wh-/-  Pulmo : Ves +/+ rh -/- wh-/-
 Cor : S1S2 tunggal m(-) g(-)  Cor : S1S2 tunggal m(-) g(-)  Cor : S1S2 tunggal m(-) g(-)
 Abdomen : Cembung, tampak  Abdomen : Cembung, tampak luka  Abdomen : Cembung, tampak
39

luka vertikal, hiperemis, vertikal, hiperemis, rembesan berwarna luka vertikal, hiperemis,
rembesan berwarna merah-kuning merah-kuning sudah berkurang, pus (+), rembesan berwarna merah-kuning
sudah berkurang, pus (+), BU (+), BU (+), supel, nyeri tekan (+), perkusi sudah berkurang, pus (+), BU (+),
supel, nyeri tekan (+), perkusi timpani supel, nyeri tekan (+), perkusi
timpani  Extremitas : CRT<2”, akral hangat, timpani
 Extremitas : CRT<2”, akral edema -/-  Extremitas : CRT<2”, akral
hangat, edema -/- Status puerpuralis : hangat, edema -/-
Status puerpuralis : - Payudara : retraksi payudara (-), Asi Status puerpuralis :
- Payudara : retraksi payudara (-), (+/+) - Payudara : retraksi payudara (-),
Asi (+/+) - TFU : SDE (Nyeri) Asi (+/+)
- TFU : SDE (Nyeri) - Kontraksi : baik - TFU : SDE (Nyeri)
- Kontraksi : baik - PPV :Gumpalan berwarna kecokelatan - Kontraksi : baik
- PPV :Gumpalan berwarna disertai lendir - PPV :Gumpalan berwarna
kecokelatan disertai lendir - BAK : (+) kecokelatan disertai lendir
- BAK : (+) - BAB : (+) - BAK : (+)
- BAB : (+) Pemeriksaan Laboratorium : - BAB : (+)
Hasil USG : Beta HCG : 800
-. Kesan: placenta pada fundus luar
uterus sisi kanan mendapat
perdarahan dari av uterine
cavum uteri
A P2A1 AH1 + Post Laparatomi H-37 P2A1 AH1 + Post Laparatomi H-38 a.i. P2A1 AH1 + Post Laparatomi H-39
a.i. Kehamilan Intraabdomen + Kehamilan Intraabdomen + Plasenta Akreta a.i. Kehamilan Intraabdomen +
Plasenta Akreta + ILO + + ILO + Hipoalbuminemia Plasenta Akreta + ILO +
Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia

P -. Aff infus -. Cefadroxil 2 x 500 mg/PO -. Cefadroxil 2 x 500 mg/PO


-. Cefadroxil 2x500 mg -. Channa 3 x 1 caps -. Channa 3 x 1 caps
40

-. Metroniazole 3x500 mg -. Livron 2 x 1 tab -. Livron 2 x 1 tab


-. Cana 3x1 caps -. Rawat luka pagi-sore -. Rawat luka pagi-sore
-. Livron bplex 1x1 tab
-. MTX 5 hari (mulai hari senin)
-.Rawat luka tiap kali muncul
bercak-bercak

Methotrexate

Tgl 22-26 Oktober 2019 (Flamboyan) 6-10 November 2019 (Edelweis)


S Nyeri pada luka bekas operasi Nyeri bekas luka operasi, sedikit berkurang.
O  KU : baik  KU : baik
 Kesadaran: compos mentis  Kesadaran : compos mentis
 TTV :  TTV :
TD :100/70 mmHg TD : 100/60 mmHg
S : 37 C S : 36,2 C
N : 78 x/m N : 72 x/m
RR : 19 x/m RR : 20 x/m
SpO2 : 98% SpO2 : 99%
 Pulmo : Ves +/+ rh -/- wh-/-  Pulmo : Ves +/+ rh -/- wh-/-
 Cor : S1S2 tunggal m(-) g(-)  Cor : S1S2 tunggal m(-) g(-)
 Abdomen : Tampak cembung, merembes (-), nyeri  Abdomen : Tampak cembung, merembes (-), nyeri tekan (-
tekan(+). )
Auskultasi: BU (+) kesan normal Auskultasi: BU (+) kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan (+) pada daerah luka operasi Palpasi : Nyeri tekan (+) pada daerah luka operasi
 Extremitas : CRT<2”, akral hangat, edema -/-  Extremitas : CRT<2”, akral hangat, edema -/-
41

Status puerpuralis :
- Payudara : retraksi payudara (-), Asi (+/+) Pemeriksaan Lab 02-11-2019
- TFU : SDE (Nyeri) Beta HCG : 25 mIU/mL
- Kontraksi : baik
- PPV :Gumpalan berwarna kecokelatan disertai lendir Pemeriksaan Lab 18-11-2019
- BAK : (+) Beta HCG : Negatif
- BAB : (+)
A P2A1 AH1 + Post Laparatomy H41 a.i. Kehamilan P2A1 AH1 + Post Laparatomy H59 a.i. Kehamilan
intraabdominal + Plasenta Akreta + ILO intraabdominal + Plasenta Akreta + ILO
P -. Methtrexate 1x20 mg IM -. Methtrexate 1x20 mg IM
42

BAB IV

PEMBAHASAN

Kehamilan abdominal adalah kehamilan yang terjadi pada rongga perut di

luar rahim. Pada kehamilan perut, trofoblas mungkin melekat pada satu atau

beberapa struktur perut. Kehamilan abdominal dapat diklasifikasikan berdasarkan

umur gestasi. Dikatakan Early Abdominal Pregnancy (EAP) jika kehamilan yang

terjadi ≤ 20 minggu kehamilan, sedangkan Late Abdominal Pregnancy jika terjadi

setelah > 20 minggu kehamilan. Pada kasus ini, termasuk dalam Late Abdominal

Pregnancy dikarenakan sejak usia 2 bulan kehamilan, pasien rutin pergi

melakukan USG kehamilan di Dokter Kandungan dan di dapatkan hasil USG

normal hingga usia kehamilan 7 bulan. Pada usia kehamilan 8 bulan, pasien

melakukan USG dan didapati hasil plasenta menutup jalan lahir dan perlengketan

di bekas operasi, sehingga pada tanggal 19 agustus 2019 pasien dirujuk ke RSUD

Prof. W.Z Johannes Kupang.

Sejak di Ende pasien mengeluhkan nyeri perut yang di rasakan terus-

menerus disertai mual muntah dan riwayat pingsan 3 kali. Saat pasien

memeriksan diri ke Dokter, pasien dinyatakan hamil, perdarahan pervaginam (-).

Hal ini sesuai dengan trias klinis klasik kehamilan ektopik yaitu sakit perut,

amenore dan pendarahan vagina. Hanya sekitar 50% dari pasien datang dengan

semua gejala. Pasien juga dapat datang dengan gejala lain seperti gerakan janin

yang menyakitkan (dalam kasus kehamilan abdominal lanjut), pusing atau lemah,

demam, gejala seperti flu, muntah, sinkop dan gagal jantung.


43

Kehamilan ektopik membutuhkan terjadinya 2 peristiwa: pembuahan sel

telur dan implantasi abnormal. Secara teori, apa pun yang menghambat atau

menunda migrasi sel telur yang dibuahi (blastokista) ke rongga endometrium

dapat mempengaruhi wanita untuk kehamilan ektopik. Banyak faktor risiko yang

mempengaruhi peristiwa kehamilan ektopik tersebut; misalnya Pelvic

Inflammatory Disease (PID), riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, riwayat

operasi tuba dan konsepsi setelah ligasi tuba, merokok, penggunaan kontrasepsi

oral atau alat kontrasepsi, penggunaan obat kesuburan atau teknologi reproduksi

berbantuan, dan usia. Tingkat kehamilan ektopik tertinggi terjadi pada wanita

berusia 35-44 tahun. Ada peningkatan risiko 3 sampai 4 kali lipat untuk

mengembangkan kehamilan ektopik dibandingkan dengan wanita berusia 15-24

tahun. Satu penjelasan yang diajukan menunjukkan bahwa penuaan dapat

mengakibatkan pada hilangnya progresif aktivitas myoelectrical dalam tuba

falopii; aktivitas myoelectrical bertanggung jawab atas motilitas tuba. Diketahui

bahwa pasien pada kasus ini berusia 37 tahun dan masuk dalam rentang usia yang

berisiko tinggi untuk terjadinya kehamilan ektopik.

Penggunaan sonografi pada kehamilan abdominal sering tidak

memberikan diagnosis tegas. Oligohidramion adalah tanda umum tetapi tidak

spesifik. Dalam beberapa kasus, temuan sonografi mungkin dapat mendiagnosis.

Sebagai contoh, kepala janin dapat terlihat saat berbaring berdekatan dengan

kandung kemih tanpa di kelilingi jaringan uterus. Sering diagnosis menggunakan

sonografi pada kehamilan abdominal tidak ditemukan pada sebagian kasus. Hal

tersebut sesuai hasil USG Pre-Op yang mana hanya didapatkan adanya placenta
44

previa dengan kecurigaan placenta multiple dd/ placenta lobulated. Diagnosis

kehamilan abdominal sendiri baru ditegakkan saat tindakan laparatomi dilakukan.

Tujuan utama pembedahan pada kehamilan abdominal meliputi persalinan

janin dan penilaian implantasi plasenta tanpa memprovokasi perdarahan. Setelah

melahirkan, implantasi plasenta dieksplorasi dengan hati-hati karena daerah

sekitarnya banyak terdapat pembuluh darah. Meninggalkan plasenta pada

tempatnya dapat menghilangkan resiko terjadinya perdarahan yang mengancam

jiwa, tetapi dapat meninggalkan gejala sisa. Pada pasien ini, dilakukan tindakan

laparatomi dan didapatkan plasenta menempel dengan dinding abdomen dan usus

disertai adanya perdarahan. Oleh sebab itu plasenta tidak diangkat untuk

mengurangi risiko terjadinya perdarahan yang mengancam jiwa. Ketika dibiarkan

di dalam rongga perut, plasenta biasanya menjadi sumber infeksi dengan

terjadinya pembentukan abses, adhesi, obstruksi usus, dan infeksi luka operasi.

Hal ini terbukti dengan kembalinya pasien berobat ke IGD RSUD Prof. Dr. W. Z.

Johannes Kupang dikarenakan adanya nyeri disertai keluarnya nanah dari luka

bekas operasi pada hari ke-32 post op yang kemudian didiagnosis sebagai Infeksi

Luka Operasi (ILO).

Jika plasenta dibiarkan, involusi dapat dipantau menggunakan tingkat

sonografi dan β-HCG serum. Pada pasien ini, dilakukan 3x pemeriksaan kadar β-

HCG serum dan didapatkan adanya penurunan kadar β-HCG serum yang

signifikan yaitu 800 mIU/mL pada pemeriksaan pertama, turun menjadi 25

mIU/mL pada pemeriksaan ke-2, dan berakhir dengan hasil Negatif pada

pemeriksaan ke-3. Pasien kemudian mendapatkan terapi Methotrexate 20 mg/IM


45

selama 5 hari yang mana penggunaan metotreksat direkomendasikan untuk

mempercepat involusi dan dapat mempercepat penghancuran plasenta dengan

akumulasi jaringan nekrotik dan infeksi dengan pembentukan abses.


46

BAB V

SARAN

1. Pemeriksaan Antenatal Care (ANC) sangat penting bagi semua kehamilan.

Selin di puskesmas sebaiknya ANC juga dilakukan di dokter kandungan

sehingga dapat di periksa menggunakan USG.

2. Pemantauan terhadap kehamilan abdominal sangat penting dilakukan gara

tepat penatalaksaan yang diberikan.


47

BAB VI

KESIMPULAN

Telah dilaporkan pasien Ny. MYT umur 37 tahun dengan diagnosis

G3P1A1AH0 35-36 mgg + BSC + ROB + PPT + TBJ 2200 g. Pasien didiagnosis

plasenta previa curiga plasenta multiple DD plasenta lobulated melalui USG.

Selama kehamilan, pasien mengeluh nyeri perut terus-menerus hingga sempat

pingsan. Pasien mendapat terapi analgetik dan rutin kontrol selama kehamilan.

Selama kontrol kehamilan di RSUD Ende, hasil pemeriksaan menunjukan

bahwa kondisi ibu dan janin baik. Setelah itu pasien dirujuk ke RSUD Prof. W.Z

Johannes Kupang, Pada pemeriksaan lanjutan didapatkan plasenta previa sehingga

kehamilan diterminasi pada pasien dikarenakan resiko perburukan kondisi baik

pada ibu maupun janin. Kehamilan diterminasi secara SC (laparatomi). Lahir bayi

perempuan dengan berat badan 2300 g, panjang badan 43 cm, AS 6/8 dan dirawat

di NICU. Selanjutnya pasien dirawat di ICU selama 3 hari, lalu dipindahkan ke

ruang rawat inap.

Penanganan kehamilan abdominal mulai dilakukan

pembedahan,perawatan luka dan pemberian methotrexate pada hari ke 10

perawatan di Rumah Sakit. Pemberian methotrexate ini bertujuan untuk involusi

dari plasenta yang ditinggalkan didalam rongga abdomen saat evakuasi

pembedahan kehamilan abdominal. Pemantauan pada kadar hormone β-HCG

terus di pantau selama pemberian methotrexate.


48

DAFTAR PUSTAKA

1. B. Hadijanto, dalam Ilmu Kebidanan, ed. T.Rachimhadi dan


G.H.Wiknjosastro, PT.Bina Pustaka Sarwono Prawirohadjo, Jakarta 2014,
hal.474-487.
2. Joseph HK, M. Nugroho S. 2010. Catatan Kuliah GINEKOLOGI DAN
OBSTETRI (OBSGYN ). Yogyakarta : Nuha Medika
3. V.P. Sepillan, Ectopic Pregnancy, , 2016.
4. Tenore, L. J., Ectopic Pregnancy. Am Fam Physician, 2000. 61(4): 1080-
1088.
5. Martin JN Jr, McCaul JF 4th. Emergent management of abdominal
pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1990;33:438–47.
6. Agarwal N, Odejinmi F. Early abdominal ectopic pregnancy: challenges,
update and review of current management. The Obstetrician &
Gynaecologist 2014;16:193–8.
7. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for
ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril. 1996 Jun. 65(6):1093
9. [Medline].
8. Strandell A, Thorburn J, Hamberger L. Risk factors for ectopic pregnancy in
assisted reproduction. Fertil Steril. 1999 Feb. 71(2):282-6. [Medline].
9. Bouyer J, Coste J, Shojaei T, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a
comprehensive analysis based on a large case-control, population-based
study in France. Am J Epidemiol. 2003 Feb 1. 157(3):185-94. [Medline].
10. Fylstra DL. Ectopic pregnancy after hysterectomy: a review and insight into
etiology and prevention. Fertil Steril. 2010 Jul. 94(2):431-5. [Medline].
11. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. The risk
of ectopic pregnancy after tubal sterilization. U.S. Collaborative Review of
Sterilization Working Group. N Engl J Med. 1997 Mar 13. 336(11):762-
7. [Medline].
12. Furlong LA. Ectopic pregnancy risk when contraception fails. A review. J
Reprod Med. 2002 Nov. 47(11):881-5. [Medline].
13. Williams S, Peipert J, Buckel C, Zhao Q, Madden T, Secura G.
Contraception and the risk of ectopic pregnancy. Contraception. 2014 Sept.
90(3):326.
14. [Guideline] National Collaborating Centre for Women’s and Children’s
Health (UK). Long-acting reversible contraception: the effective and
appropriate use of long-acting reversible contraception. National Institute
for Health and Care Excellence: Guidance. 2005 Oct. [Medline]. [Full
Text].
15. Vinson DR. Emergency contraception and risk of ectopic pregnancy: is
there need for extra vigilance?. Ann Emerg Med. 2003 Aug. 42(2):306-
7. [Medline].
16. Dor J, Seidman DS, Levran D, Ben-Rafael Z, Ben-Shlomo I, Mashiach S.
The incidence of combined intrauterine and extrauterine pregnancy after in
49

vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril. 1991 Apr. 55(4):833-
4. [Medline].
17. Svare JA, Norup PA, Thomsen SG, et al. [Heterotopic pregnancy after in
vitro fertilization]. Ugeskr Laeger. 1994 Apr 11. 156(15):2230-3. [Medline].
18. Rombauts L, McMaster R, Motteram C, Fernando S. Risk of ectopic
pregnancy is linked to endometrial thickness in a retrospective cohort study
of 8120 assisted reproduction technology cycles. Hum Reprod. 2015 Dec.
30 (12):2846-52. [Medline].
19. Majmudar B, Henderson PH 3rd, Semple E. Salpingitis isthmica nodosa: a
high-risk factor for tubal pregnancy. Obstet Gynecol. 1983 Jul. 62(1):73-
8. [Medline].
20. Hoover RN, Hyer M, Pfeiffer RM, et al. Adverse health outcomes in women
exposed in utero to diethylstilbestrol. N Engl J Med. 2011 Oct 6.
365(14):1304-14. [Medline].
21. Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet. 2005 Aug 13-19. 366(9485):583-
91. [Medline].
22. Kadar N, Bohrer M, Kemmann E, Shelden R. The discriminatory human
chorionic gonadotropin zone for endovaginal sonography: a prospective,
randomized study. Fertil Steril. 1994 Jun. 61(6):1016-20. [Medline].
23. Stein JC, Wang R, Adler N, et al. Emergency physician ultrasonography for
evaluating patients at risk for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Ann
Emerg Med. 2010 Dec. 56(6):674-83. [Medline].
24. Hoover KW, Tao G, Kent CK. Trends in the diagnosis and treatment of
ectopic pregnancy in the United States. Obstet Gynecol. 2010 Mar.
115(3):495-502. [Medline].
25. Lipscomb GH. Medical therapy for ectopic pregnancy. Semin Reprod Med.
2007 Mar. 25(2):93-8. [Medline].
26. Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotrexate for treatment of
ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 1991 May. 77(5):754-7. [Medline].