LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

SEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN FRAKTUR

ANTEBRACHII DEXTRA 1/3 DISTAL TERTUTUP NON
KOMPLIKATA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2015
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. M
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jatingaleh, Semarang
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Suku : Jawa
Masuk RSDK : 9 Juni 2015
No. CM : C538778
Ruang : R2B.2

DAFTAR MASALAH
No Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal
1. Fraktur antebrachii dextra 1/3 09-06-2015

distal tertutup non komplikata

DATA DASAR
Keluhan Utama
Nyeri pada tungkai bawah kiri setelah kecelakaan lalu lintas

PRIMARY SURVEY
• Airway dan C-spine control:
Snoring (-)
Gargling (-)
Bicara jelas (+)
Kesan: airway patent
• Breathing :
Frekuensi nafas = 20x/menit

2
 SpO2 = 100%
JVP tidak meningkat
Trakhea di tengah
Retraksi dinding dada (-)
Kesan: breathing adekuat
• Circulation:
Frekuensi nadi = 80x/menit isi dan tegangan cukup
Tekanan darah = 120/80mmHg
Perdarahan aktif (-)
Akral dingin (-)
Kesan: sirkulasi stabil
• Disability:
GCS E4M6V5=15
Pupil isokor Ø 3 mm
Refleks cahaya +/+
• Exposure:
Deformitas pada regio antebrachii dextra
Log roll: jejas (-), hematom (-)

SECONDARY SURVEY
Autoanamnesis tanggal 09 Juni 2015 pukul 17.00 WIB
Riwayat Penyakit Sekarang
± 1 jam sebelum masuk RS, pasien jatuh dari plafon saat sedang membetulkan
asbes dengan ketinggian sekitar 4 M, posisi jatuh pasien terduduk dengan tangan
kanan pasien menyangga tubuh. Saat jatuh pasien sadar, nyeri kepala (-), muntah
(-), kejang (-). Tangan kanan bengkak (+), kemerahan (+), teraba hangat (+),
kesemutan (-), terasa tebal (-). Tidak terdapat luka terbuka disekitar lengan. Lalu
pasien langsung diantar oleh penolong ke IGD RSDK.

3
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat jatuh atau kecelakaan sebelumnya (-)
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat sakit jantung disangkal
- Riwayat jatuh sebelumnya disangkal
- Riwayat operasi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat stroke, hipertensi, sakit jantung, dan diabetes melitus disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien bekerja sebagai satpam, istri seorang ibu rumah tangga. Pasien
memiliki anak 2 orang, 2 orang sudah mandiri.
• Pembiayaan menggunakan BPJS. Kesan : sosial ekonomi cukup.

Pemeriksaan Fisik
Tanggal 09 Juni 2015 pukul 17.10 WIB
Keadaan umum : baik, compos mentis
Tanda Vital : Frekuensi nafas : 16x/menit
Tekanan darah : 130/90mmHg
Frekuensi nadi : 92x/menit
Kesadaran : compos mentis
Suhu : 36,7oC
Status gizi : BB : 63 kg
TB : 167 cm
BMI : 20,2
Kesan: normal
Status Generalis
Kulit : kulit sawo matang
Kepala : mesosefal, jejas (-)
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil isokor Ø 3 mm

4
 refleks cahaya (+/+)
Telinga : jejas (-/-),discharge (-/-)
Hidung : epistaksis (-/-), discharge (-/-)
Mulut : perdarahan (-), bibir kering (-)
Leher : jejas (-), trakhea di tengah
Thorax : jejas (-)
Pulmo : Inspeksi : statis : hemithoraks kanan = kiri
dinamis : hemithoraks kanan = kiri
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara
tambahan (-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2cm di medial
linea medioclavicularis sinistra
Perkusi : Batas atas :SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan :linea parasternal dekstra
Batas kiri :2 cm medial linea
medioclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, gallop (-), bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, hiperemis (-), venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan lien
tidak teraba

Neurologis : superior inferior

- Motorik
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 5 5 5 / terbatas karena nyeri 5 5 5 / 555

5
 Tonus +/+ +/+
- Sensorik:
Raba +/+ +/+
Nyeri +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Oedema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2 “/< 2 “ < 2 “/< 2 “

Status Lokalis Regio Antebrachii Dextra

Look : tampak deformitas, dinner fork sign (+), angulasi posterior (+),
luka terbuka (-), edema (+), kemerahan(+)
Feel :
- Pulsasi a. radialis dan a. ulnaris (+)
- Capillary refill< 2” , akral hangat (+)
- Nyeri tekan (+) Antebrachii Dextra, nyeri sumbu (+)
- Sensibilitas (+) normal
- Kesemutan (-)
Move :
- Fleksi – ekstensi fleksi dan ekstensi terbatas karena nyeri

DIAGNOSIS KERJA
fraktur antebrachii dextra 1/3 distal tertutup non komplikata

INITIAL PLAN
IP.Diagnosa : x-foto antebrachii dextra AP dan lateral
IP.Terapi : Infus RL 20 tpm
Injeksi ketorolac 3x30gr
Pasang spalk pada`antebrachii dextra

6
IP.Monitoring : keadaan umum, kesadaran, tanda vital, oedem, tanda compartment
syndrome (nyeri, parestesi, pucat, paralisis, pulselessness,
poikilotermia)
IP.Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami patah
tulang pada lengan bawah kanan sehingga perlu dilakukan tindakan
pembedahan untuk menanganinya
- Untuk penanganan pertama, pasien dipasangkan bidai untuk mencegah
pergerakan pada anggota gerak bawah bagian kiri, sehingga tidak
memperburuk kondisi tulang yang patah.
- Bila pasien tampak pucat, kaki dan tangan dingin, tekanan darah rendah,
frekuensi nadi meningkat, bibir kering, malas minum, gelisah atau
kesadaran pasien meurun, segera lapor ke dokter/perawat terdekat.
- Menjelaskan pada penderita dan keluarganya mengenai komplikasi yang
bisa terjadi serta pengobatan yang akan dilakukan.