ASUHAN KEPERAWATAN PADA “An.

S” DENGAN COMBOSTIO FULL

THAKNES DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) LUKA
BAKAR RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR
A. PENGKAJIAN

Tanggal MRS : 24 – 05 -2019 : Jam. 14: 00 wita

Tanggal Pengkajian : 05 – 08 – 2019 : jam 11: 00 wita
No. RM : 884065
Diagnosa Masuk : Combostio Full Thaknes 32%

IDENTITAS

1. Nama Pasien : An .S
2. Umur : 13 Tahun
3. Alamat : Dusun Pasisikan
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Nyeri pada area yang terbakar

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan pasien dan sepupunya
sedang mengenderai motor dan membawah 2 botol yang berisi bensin tiba –
tiba dalam perjalan botol bensin yang satu menaggalami picah dan
mengenangi motor, tiba – tiba dalam perjalan pasien tidak mengathui
bahwa bensi tersebut dapat membawah kecelakan dan akhirnya dalam
perjanan mengenderai motor. tiba – tiba motor tersebut terbakar dan
pasien sempat lompat dan lari mengghidari motor tersebut tetapi
pasien sadar terbakar pada kedua kaki dan seluruh punggung dan
pinggang pasien dan sepupu pasien yang mengederai motor tersebut
tidak sempat menyelamat diri kejadian tersebut terjadi pada tanggal
22-05-2019 jam: 10: 00 wita, pasein sempat di rawat di puskesmas
 setempat,selama 2 hari. dan akhirnya pasien di rujuk ke RSUP. Dr.
Wahidin Sudirohusodo pada tanggal 24-05-2019 jam 14: 00
menggunakan ambulance. untuk mendapatkan perawatan yang lebih
insentif
P (Paliatif) : Nyeri pada kaki kanan-kiri ,dan seluruh punggung atas
dan punggung bawah
Q (Quantity) : seperti di tususk – tusuk
R (Regio) : Kedua ektermitas kaki kanan- kiri dan seluruh area
pinggang dan punggung
S (Scale) : Skala sedang 5 ketika di GV dan di sentuh lukanya dan
Skala ringan 3 pasca GV (NRS)
T (Time) : 3-4 menit hilang timbul

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : Pasein tidak pernah dirawat di rumah

sakit sebelumnya

2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Tidak ada

3. Riwayat alergi : Tidak ada

4. Riwayat penyakit sekarang : Terdapat luka bakar pada daerah kaki

kanan,kiri, dan pada seluruh punggung dan pinnggang, pasien meringis dan
merasa nyeri pada daerah luka bakar ketika di buka perban dan di cuci lukanya
menggunakan air hanagat dan NaCl.pasien mengatakan aktivitas sehari-sehari
pasien di bantu keluarga dan perawat.
 5. Nampak luka bakar pada daerah :
a. Nampak luka bakar pada ektermitas kaki kanan : 8 %
b. Kaki kiri luasnya : 8 %
c. Bokong : 2 %

d. Nampak luka bakar pada penggung atas : 7%

e. Punggung bawah luasnya : 6 %
f. Tanggan kiri :1%

g. Total Luas luka bakar (LLB) : 32 %

h. Berat Badan : 38 kg
i. tinggi badan : 139 cm
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Iya : Ayah pasien memiliki riwayat hipertensi

2. sejak : 1 tahun yang lalu

E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda Vital

Keadaan umum : pasien tampak lemah dan hanya terbaring di tempat tidur

TD : 85/62 mmHg
N : 57 x/ mnt
RR : 20 x / mnt
S : 36,9 oC
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : Eye :4
: verbal :5
: Motorik : 6
: Total : 15
2. Sistem Pernafasan (B1)
a. Obstruksi : Tidak ada
b. Benda Asing : Tidak ada
c. Irama nafas : Teratur
d. Jenis : Dispnoe
e. Suara Nafas : Vesikuler
f. Alat bantu nafas : Tidak ada
g. WSD : Tidak ada
h. Penggunaan Ventilator : Tidak ada
3. Sistem Kardiovaskuler (B2)
a. Nadi Karotis : Teraba
Nadi Perifer : Kuat
Keluhan nyeri : Tidak
b. Irama Jantung : Reguler
S1/S2 tunggal : Ya
Suara Jantung : Normal
 CRT : >2detik
Akral : Dingin
4. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : 15
b. Refleks fisiologi : Patella
c. Refleks patologis : Babinsky
d. keluhan pusing : Tidak
a. Kepala : bentuk normocephal, gerakan pelan.
b. Vertebrae : scoliosis (-), lordosis (-), kyposis (-)
c. Kaki : Dapat bergerak bebas.
d. Tangan :Tidak bisa bergerak dengan bebas, terdapat perban di
daerah luka bakar di tangan dextra dan sinistra

e. Pupil : Isokor

5. Sistem Perkemihan (B4)

a. Kebersihan : Bersih
b. Keluhan kencing : Tidak ada
c. Produksi urine : 2500 ml/hari Warna kuning
d. Kandung kemih : Tidak ada
e. Intake cairan : Oral: 2000 ml/ 8 jam
d. Alat bantu kateter : Tidak ada
6. Sistem Pencernaan (B5)

a. Mukosa mulut : Lembab

Tenggorokan Sakit menelan : Tidak ada
b. Jejas abdomen : Tidak ada
c. Peristaltik : x/menit
d. BAB : 1 x/hari
Konsistensi : Lunak
 e. Porsi makan : Habis
7. Sistem Muskolo Skeletal dan Integumen (B6)
a. Pergerakan sendi : Terbatas
b. Kekuatan otot :
5 5
2 2

c. Kelainan ekstremitas : Tidak

d. Kelainan tulang belakang : Tidak
e. Fraktur : Tidak
f. Traksi / spalk / gips : Tidak
g. Kulit : Kemerahan
h. Dekubitus : Tidak ada
i. Vertebrae : Scoliosis (-), lordosis (-), kyposis (-)
j. Kaki : Kedua kaki tidak bias bergerak bebas.
k. Tangan : Kedua tangan bisa bergerak bebas

l. Luka (umum) Jenis : luka bakar

a. Luas : 32 %
8. Sistem Endokrin
1. Hipoglikemia : Tidak

F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Personal Hygiene : bersih

2. Kebutuhan Tidur : Terpenuhi
3. Gangguan Konsep Diri : Tidak ada
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium 27 – 07- 2019

Pemeriksaan laboratorium Hasil Nilai rujukan

WBC 4,74 (103/ul) 4, 00 – 10 ,00
RBC 3,75 (106/ul) 4,00 – 6, 00
HGB 10,3 (g/dl ) 12, 0 – 16, 0
HCT 31,7 ( %) 37, 0 – 48, 0
MCV 84,5 (fl) 80, 0 – 97, 0
MCH 27,5 (pg) 26, 5 – 33, 5
MCHC 32,5 (g/dl) 31, 5 – 35, 0
PLT 333 (103/ud) 150 – 400

RDW-SD 45,2 (fl) 37,0 – 54,0

RCW-CV 14,7(%) 10,0 – 15,0
PDW 7,1 (f) 10,0 – 18,0
MPV 8,3(fl) 6,5 – 11,0
P-LCR 11,8 (%) 13,0 – 43,0
PCT 0,28 (%) 0,15 – 0,50
NRBC 0,00 (103/ul) 0,00 – 99,0
NEUT 3,93 (103/ul) 52,0 – 75,0
LYMPH 0,70 (103/ul) 20,0 – 40,0
MONO 0,10 (103/ul) 2,0 – 8,0
EO 0,00 (103/ul) 1,0 – 3,0
BASO 0,01 (103/ul) 0,0 – 1,0
IG 0,03(103/ul) 0,0 – 72,0
 b. Kimia Darah

Kimia Darah Hasil Nilai rujukan

GDS 101 140 mg/dl
Ureum 14 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,52 L(<1,3).,p (<1,1) mg /dl
SGOT 22 < 38 U/L
SGPT 59 < 41 U/L
Albumin 1.9 3,5- 50 gr/dl
Natrium 132 136- 145 mmol/l
Kalium 3.1 3,5 – 5,1 mmol/l
Klorida 99 97- 111 mmol/l

c. Terapi

Pembersihan luka dengan cara dicuci menggunakan sabun dan air hangat
mengalir kemudian dibilas dengan Cairan Nacl 0,9 % keringkan luka oles
dengan salep Sulfadiazine Silver 10 mg dan Mebo
1. NaCL 0,9 %
2. Sulfadiazine Silver 10 mg (bridermal)
3. Kasa steril
4. Elaitis perban
H. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data objektif
- Pasien mengatakan terdapat luka - Nampak luka bakar pada daerah:
bakar pada kaki kanan, kaki kiri,  Ekteritas kaki kakan-kiri :
18 %
tangan kanan, pinggang,
 Punggung atas dan
punggung dan bokong Punggung bawah : 9 %
- pasien mengatakan nyeri pada  Tanggan kiri :1%
daerah luka bakar.  LLB : 28 %
- ADLs di bantu
- keluarga pasein mengatakan untuk
- pergerkan sendi : terbatas
mobilasi atau pun kebutuhaan - Kekuatan otot :
sehari hari di bantu oleh
5 5
kelurganya
2 2
- P (Paliatif) : nyeri pada kaki
kanan, kaki kiri, tangan kanan,
- wajah pasien tampak meringgis
dan pinggang, punggung pada saat di GV dan lukanya
- Q (Quantity) : seperti di tususk – disentuh
tusuk - tampak terdapat luka bakar pada
pinggang, punggung dan keduaa
R (Regio): kedua ektermitas kaki ektremitas kaki kanan - kiri
kanan- kiri dan seluruh - WBC : 4,74 (103/ul)
area pinggang dan - Albumin : 1,9 gr/dl
TD : 85/62 mmHg
punggung
N : 57 x/ mnt
S (Scale) : Skala sedang 4 ketika RR : 20 x / mnt
di GV dan di sentuh S : 36,9 oC
- WBC : 4,74 (103/ul)
lukanya dan Skala
- Albumin : 1.9
ringan 3 pasca GV - HGB : 10,3 (g/dl )
(NRS)
T (Time) : 3-4 menit hilang
Timbul
 I. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1. DS :- Klien mengatakan nyeri Agen cedera fisik Nyeri akut
pada daerah luka bakar.
- P (Paliatif) : nyeri pada kaki
kanan, kaki kiri, tangan kanan,
dan pinggang, punggung
- Q (Quantity) : seperti di tususk –
tusuk
- R (Regio): kedua ektermitas kaki
kanan- kiri dan seluruh area
pinggang dan punggung
- S (Scale) : Skala sedang 4 ketika
di GV dan di sentuh lukanya dan
Skala ringan 3 pasca GV (NRS)
- T (Time) : 3-4 menit hilang
timbul
DO :- wajah pasien tampak meringgis
pada saat di GV dan lukanya
disentuh
- TTV: TD : 85/62 mmHg
N : 57 x/ mnt
RR : 20 x / mnt
S : 36,9 oC
- Nampak luka bakar pada daerah:
Ekteritas kaki kakan-kiri : 18 %
Punggung atas, punggung bawah
dan bokong : 17 %
 Tanggan kiri :1%
LLB : 32 %
2. DS : - Pasien mengatakan terdapat lapisan kulit Kerusakan
luka bakar pada kaki kanan, akibat terbakar integritas kulit
kaki kiri dan pinggang dan api
punggung
DO : - Tampak terdapat luka bakar
pada punggung atas, punggung
bawah, keduaa ektremitas kaki
kanan kiri dan bokong
- Nampak luka bakar pada daerah:
Ekteritas kaki kakan-kiri : 18 %
Punggung atas, punggung bawah
dan bokong : 17 %
Tanggan kiri :1%
- LLB : 32 %
3. DS:- Keluarga pasein mengatakan untuk Nyeri pada luka Intolerasi
mobilasi atau pun kebutuhaan bakar aktifitas
sehari hari di bantu oleh
kelurganya
DO :
- ADLs di bantu
- Pergerkan sendi : terbatas
- Kekuatan otot :
5 5
2 2
4. factor resiko : Kerusakan kulit Resiko infeksi
- Prosedur infasif (trauma)
- pertahan primer yang tidak
adekuat (kerusakan kulit dan
jaringan)
- WBC : 4,74 (103/ul)
- Albumin : 1.9
- HGB : 10,3 (g/dl )

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan agean cedera fisik
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan lapisan kulit akibat terbakar
api.
3. Intolerasi aktifitas berhubungan dengan Nyeri pada luka bakar
4. Resiko infeksi