Anda di halaman 1dari 2

RM 3.

1a

RUMAH SAKIT ISLAM No. CM :


GORONTALO Nama Lemgkap :
Jl. Prof. HB. Jassin No. 457 Telp (0435) 8527839 Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT
(Bila Ada Stiker Mohon Ditempel)
PETUGAS RESPON TIME Alamat domisili :
Tim Resusitasi Tgl masuk : No Telp/HP :
Dokter Triase Jam masuk : Pendidikan :
Perawat Jam diperiksa : Pekerjaan :
RUJUKAN TRANSPORTASI KE IGD INSIDEN / KECELAKAAN
Ya, dari ………. Ambulans Tgl/jam Kejadian :
Tidak Lainnya : …………………….. Tempat Kejadian :
JENIS KASUS
Bedah Trauma Interna Syaraf THT Psikiatri Lainnya
Non Bedah Non Trauma Anak Obs-Gyn Mata Kulit Kelamin ……………………….
TRIASE
Respon Awal Sadar Merespon suara Merespon nyeri Tidak ada respon
KRITERIA TRIAGE
FALSE
PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENT URGENT NON-URGENT
EMERGENCY
JALAN NAFAS Sumbatan Bebas Bebas Bebas Bebas
Henti nafas Nafas > 32x/mnt Nafas > 24-32x/mnt Normal Normal
PERNAFASAN Nafas < 10x/mnt Wheezing Wheezing
Sianosis
SIRKULASI Henti jantung Nadi teraba lemah Nadi 120-150xmnt Normal Normal
Nadi tidak teraba Nadi < 50xmnt TD Sistolik > 160
Pucat Nadi > 50xmnt TD Diastolik > 100
Akral dingin Pucat
Akral dingin
CRT > 2 detik
KESADARAN GCS < 9 GCS 9 – 12 GCS > 12 GCS 15 GCS 15
PENGKAJIAN PERAWAT
ALERGI : Tidak ada Ada : Obat ………………………….. Makan………………………….. Lain-lain……………………...
KESADARAN : GCS E: V: M: ∑: EKSPOSUR
Pupil ( +/- ) Plegi Lateralisasi Jejas Perdarahan Fraktur Normal
Refleks cahaya ( +/- ) Parese Kanan/Kiri Hematom Deformitas Luka : …………….
TANDA VITAL MENINGGAL SAAT MASUK
Tekanan darah : mmHg Frekuensi nafas : x/mnt Denyut nadi (-) EKG Asystole
0
Frekuensi nadi : x/mnt Suhu : C Refleks cahaya (-/-) Jam Penentuan Kematian : WITA

SKRINING NYERI
Anak ≥ 6 tahun dan dewasa
1) skala wong baker faces 2) skala numerik

tidak sedikit cukup lumayan sangat amat sangat tdk nyeri ringan sedang berat
nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri
Anak 1 bulan s/d 6 tahun : Skala FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability) / (Wajah, Kaki, Aktivitas, Menangis, Dapat Dihibur)
Kategori 0 1 2 SKOR
Wajah Senyum tidak ada expresi Sesekali meringis cuek Sering cemebrut rahang
tertentu terkatup
Kaki Posisi normal/Rileks Tidak tenang, gelisah, tegang Menendang mengangkat
kaki
Kegiatan Berbaring dengan tenang, Menggeliat, tegang Melengkung, kaku atau
posisi normal, mudah menghentak
bergerak
Menangis Tidak menangis (saat bangun Mengerang atau merengek, Menangis teriak atau terisak
atau tidur) sesekali mengeluh isak, sering mengeluh
Dapat Dihibur Rileks Dapat dihibur dengan sntuhan/ Sering mengeluh sulit untuk
pelukan / diajak bicara dihibur
0 : tidak nyeri 1 – 3 : nyeri ringan 4 – 7 nyeri sedang 8 – 10 nyeri berat TOTAL SKOR

RM 3.1a
SKRINING RISIKO JATUH (lihat lembar skala risiko jatuh)
Kriteria Skala Skor Resiko rendah Resiko sedang Resiko tinggi
Usia 12 Tahun - Semua berisiko tinggi
Usia 12 Tahun S/D 18 Tahun Humpty Dumpty 7-11 ≥ 12
Usia 18 Tahun s/d 60 Tahun Morse 0-24 25-45 >45
Usia > 60 Tahun Ontario Modified Stratify – Sydney Scoring 0-5 6-16 17-30
SKRINING NUTRISI DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TEST)
BB turun tanpa rencana dalam waktu 6 bulan terakhir ? Kurang makan karena nafsu makan turun / sulit
o Tidak : (skor 0) Menerima makan
o Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) : (skor 2) o Tidak (skor 0)
o Ya, ada penurunan BB sebanyak o Ya (skor 1)
1-5 kg (skor 1) / 6-10 kg (skor 2) / 11-15 kg (skor 3) / >15 kg
(skor 4)
o Tidak tahu berapa kg turun (skor 2)
Total skor …………………………………..
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi, segera konsul ke ahli gizi
MASALAH KEPERAWATAN RENCANA INTERVENSI

PENGKAJIAN DOKTER
Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa Kerja :

Diagnosa Banding :

Tindakan - Pengobatan

HASIL AKHIR
Keputusan Tindak Lanjut Kondisi Akhir Pasien
Rujuk ke : …………………………. Membaik Memburuk
Pulang, control di Poli : ……………………….... Tetap Meninggal
Rawat inap, di ………………………… Melarikan diri
Dinyatakan meninggal
Observasi, dengan alasan : Selesai Penanganan
o Indikasi medis Tanggal : ………………………
o Atas permintaan sendiri Jam : ………………………
o Tempat penuh
DOKTER PERAWAT/BIDAN

……………………………………… ………………………………………
Tanda tangan & nama lengkap Tanda tangan & nama lengkap