LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

CEDERA KEPALA

OLEH :
NI MADE WHASU PRAMESTI
NIM. P07120319094

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
TAHUN 2019
A. KONSEP DASAR CIDERA KEPALA
1. Pengertian Cidera Kepala
a. Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak,
dan otak (Morton, 2012)
b. Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tulang tengkorak, dan otak, paling
sering terjadi dan merupakan penyakit neurologik yamg serius diantara penyakit
neurology dan merupakan proporsi epidemiologi sebagai hasil kecelakaan jalan
raya (Smeltzer, 2017).
c. Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai
atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin, 2008).
d. Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America (2009), cedera kepala
adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar,
yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan
kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

Jadi dapat disimpulkan bahwa cedera kepala adalah suatu trauma pada kepala
(kulit kepala, tulang tengkorak, jaringan otak) yang disebabkan adanya trauma pada
kepala baik secara langsung maupun tidak langsung disertai atau tanpa perdarahan
yang menyebabkan terjadinya penurunan fungsi neurologis, fisik, kognitif,
psikososial, bersifat temporer atau permanen

2. Etiologi
Penyebab utama terjadinya trauma kepala adalah seperti berikut:
a. Kecelakaan lalu lintas
Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kendaraan bermotor bertabrakan
dengan kenderaan yang lain atau benda lain sehingga menyebabkan kerusakan
atau kecederaan kepada pengguna jalan raya.

b. Jatuh
 Menurut KBBI, jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur ke
bawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika masih di gerakan turun
maupun sesudah sampai ke tanah.
c. Kekerasan
Menurut KBBI, kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan
seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain,
atau menyebabkan kerusakan fisik pada barang atau orang lain (secara
paksaan).

Mekanisme cedera kepala meliputi cedera akselerasi, deselerasi, akselerasi-

deselerasi, coup-countre-coup, dan cedera rotasional.
a. Cedera Akselerasi
Terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang tidak bergerak (mis., alat
pemukul menghantam kepala atau peluru yang ditembakkan ke kepala)
b. Cedera Deselerasi
Terjadi jika kepala yang bergerak membentur objek diam, seperti pada kasus
jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala membentur kaca depan mobil.
c. Cedera Akselerasi-Deselerasi
Sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan bermotor dan episode
kekerasan fisik
d. Cedera Coup-Countre coup
Terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan otak bergerak dalam ruang
kranial dan dengan kuat mengenai area tulang tengkorak yang berlawanan
serta area kepala yang pertama kali terbentur. Sebagai contoh pasien dipukul
dibagian belakang kepala
e. Cedera Rotasional
Terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak berputar dalam rongga
tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau robeknya neuron dalam
substansia alba serta robeknya pembuluh darah yang memfiksasi otak dengan
bagian dalam rongga tengkorak.
3. Klasifikasi Cedera Kepala
a. Berdasarkan mekanisme
1) Trauma tumpul : kecepatan tinggi (tabrakan otomobil), kecepatan rendah
(terjatuh, terpukul)
2) Trauma tembus : luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya.
b. Berdasarkan Patologi
1) Cedera primer
Cedera yang terjadi akibat langsung dan trauma.
Merupakan akibat cedera awal. Cedera awal menyebabkan gangguan
integritas fisik, kimia, dan listrik dari sel diarea tersebut yang menyebabkan
kematian sel.
a) Kulit : vulnus laserasi hemaroma subkutan, hematoma sub galeal.
b) Tulang : fraktur linear, fraktur basis krani, fraktur inpresi (tertutup dan
terbuka).
c) Otak : cedera otak primer : robekan dural, consutio ringan, kontusio
sedang, berat : fokal dan difus laserasi atau robekan.
2) Cedera sekunder
Cedera otak sekunder, cedera yang disebabkan komplikasi atau cedera
sekunder lain seperti: oedema otak, hipoksia otak, kelainan metabolik,
kelainan saluran napas atau pernapasan, hipotensi atau syok.
Cedera ini merupakan cedera yang menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut
yang terjadi setelah trauma sehingga meningkatkan TIK yang tak terkendali,
meliputi respon fisiologis cedera otak, termasuk edema serebral, perubahan
biokimia, dan perubahan hemodinamik serebral, iskemia serebral, hipotensi
sistemik, dan infeksi local atau sistemik

a) Oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak misal :

kecelakaan, dipukul dan terjatuh.
b) Trauma saat lahir misal : sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau
vacuum.
c. Menurut jenis cedera
1) Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak
dan laserasi diameter. Trauma yang menembus tengkorak dan jaringan otak
2) Cedera kepala tertutup : dapat disamakan pada pasien dengan dengan
gegar otak ringan dengan cedera serebral yang luas

d. Berdasarkan tingkat keparahan berdasarkan GCS (Glasgown Coma Scale)

1) Cedera Kepala Ringan (CKR)
Bila GCS 14-15 (kelompok resiko rendah)
Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.
Tidak ada kontusio tengkorak,
Tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
2) Cedera kepala sedang (CKS) :
Bila GCS 9-13 (kelompok resiko sedang)
Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang
dari 24 jam.
Dapat mengalami fraktur tengkorak.
Diikuti contusion serebral, laserasi dan hematoma intrakranial
3) Cedera kepala berat (CKB) :
Bila gcs 3-8 (kelompok resiko berat)
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.
Skala Glasgown Coma Scale
1) Reaksi membuka mata (e)

Reaksi membuka mata Nilai

Membuka mata spontan 4

Buka mata dengan rangsangan suara 3

Buka mata dengan rangsangan nyeri 2

Tidak membuka mata dengan rangsangan nyeri 1

2) Reaksi berbicara (v)

 Reaksi verbal Nilai
Komunikasi verbal baik, jawaban tepat 5
Bingung, disorientasi waktu, tempat dan ruang 4
Dengan rangsangan nyeri keluar kata-kata 3

Keluar suara tetapi tak berbentuk kata-kata 2

Tidak keluar suara dengan rangsangan apapun 1

3) Reaksi gerakan lengan / tungkai

Reaksi motorik Nilai

Mengikuti perintah 6
Melokalisir rangsangan nyeri 5
Menarik tubuhnya bila ada rangsangan nyeri 4
Reaksi fleksi abnormal dengan rangsangan nyeri 3
Reaksi ekstensi abnormal dengan rangsangan nyeri 2
Tidak ada gerakan dengan rangsangan nyeri 1

e. Berdasarkan morfologi
1) Fraktur tengkorak
a) Simple : retak pada tengkorak tanpa kecederaan pada kulit.
b) Linear or hairline: retak pada kranial yang berbentuk garis halus tanpa
depresi, distorsi dan ‘splintering’.
c) Depressed: retak pada kranial dengan depresi ke arah otak.
d) Compound : retak atau kehilangan kulit dan splintering pada tengkorak.
Selain retak terdapat juga hematoma subdural
2) Lesi intracranial
Fokal diakibatkan dari kerusakan local yang meliputi konsio serebral dan
hematom serebal, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh
perluasan masa lesi, pergeseran otak.
Difus : konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus.
3) Cedera otak
a) Commotio cerebri (gegar otak)
Commotio cerebri (gegar otak) adalah cidera otak ringan karena
terkenanya benda tumpul berat ke kepala dimana terjadi pingsan < 10
menit. Dapat terjadi gangguan yang timbul dengan tiba-tiba dan cepat
berupa sakit kepala, mual, muntah, dan pusing. Pada waktu sadar
kembali, pada umumnya kejadian cidera tidak diingat (amnezia
antegrad), tetapi biasanya korban/pasien tidak diingatnya pula sebelum
dan sesudah cidera (amnezia retrograddan antegrad).
b) Contusio cerebri (memar otak)
Merupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya pembuluh darah
kapiler. Hal ini terjadi bersama-sama denganrusaknya jaringan
saraf/otak di daerah sekitarnya. Di antara yang paling sering terjadi
adalah kelumpuhan n. Facialis atau n.hypoglossus, gangguan bicara,
yang tergantung pada lokalisasi kejadian cidera kepala. Contusio pada
kepala adalah bentuk paling berat, disertai dengan gegar otak
encephalon dengan timbulnya tanda-tanda koma, sindrom gegar otak
pusat encephalon dengan tanda-tanda gangguan pernapasan, gangguan
sirkulasi paru - jantung yang mulai dengan bradikardia, kemudian
takikardia, meningginya suhu badan, muka merah, keringat profus, serta
kekejangan tengkuk yang tidak dapat dikendalikan (decebracio
rigiditas).

4) Perdarahan intrakranial
a) Hematoma epidural
Hematoma epidural sering terjadi di daerah parietotemporal akibat
robekan arterial mengineal media. Tanda dan gejala tampak bervariasi,
penderita hematoepidural yang khas memiliki riwayat cedera kepala
dengan periode tidak sadar dalam jangka waktu pendek, diikuti periode
lusid.
b) Hematoma subdural
 Pada umumnya hematoma subdural berasal dari vena. Hematoma ini
timbul akibat ruptur vena yang terjadi dalam ruangan subdural.
Hematoma subdural dibagi lagi menjadi tipe akut, subakut dan kronik
yang memiliki gejala dan prognosis yang berbeda-beda.
 Hematoma subdural akut
Hematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologik yang
penting dan serius dalam 24-48 jam setelah cedera. Hematoma
subdural akut terjadi pada pasien yang meminum obat antikoagulan
terus menerus yang tampaknya mengalami trauma kepala minor dan
sering kali berkaitan dengan cedera deselerasi akibat kecelakaan
bermotor. Defisit neurologik progresif disebabkan oleh tekanan
pada jaringan otak dan herniasi batang otak ke dalam foramen
magnum yang selanjutnya menimbulkan tekanan. Keadaan ini cepat
menimbulkan henti nafas dan hilangnya kontrol atas denyut nadi
dan tekanan darah.
 Hematoma subdural subakut
Hematoma subdural subakut menyebabkan defisit neurologik
bermakna dalam jangka waktu lebih dari 48 jam tetapi kurang dari 2
minggu setelah cedera. Hematoma ini disebabkan oleh pendarahan
vena kedalam ruang subdural. Riwayat klinis yang khas pada
penderita ini adalah adanya trauma kepala yang menyebabkan
ketidakkesadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik
yang bertahap.
 Hematoma subdural kronik
Trauma otak yang menjadi penyebab dapat sangat sepele atau
terlupakan dan sering kali akibat cedera ringan. Tanda dan gejala
dari hematoma subdural kronik biasanya tidak spesifik, tidak
terlokalisasi dan dapat disebabkan oleh banyak proses penyakit lain.
c) Hematoma subarachnoid
 Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh
darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang
hebat. Tanda dan gejala: nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese,
dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk.
d) Hematoma intracerebralis
Terjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan subkorteks
yang mengakibatkan pecahnya vena yang besar atau arteri pada jaringan
otak. Paling sering terjadi dalam subkorteks. Selaput otak menjadi pecah
juga karena tekanan pada durameter bagian bawah melebar sehingga
terjadilah subduralis haematoma.

4. Manifestasi Klinis
a) Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, ataksia, cara berjalan tidak tegap,
kehilangan tonus otot.
b) Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung
(bradikardi, takikardia, yang diselingi dengan bradikardia disritmia).
c) Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis).
d) Inkontinensia kandung kemih atau usus atau mengalami ganggua fungsi.
e) Muntah atau mungkin proyektil, gangguan menelan (batuk, air liur, disfagia)
f) Perubahan kesadaran bisa sampai koma. Perubahan status mental (orientasi,
kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi atau
tingkah laku dan memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya simetris)
deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti. Kehilangan penginderaan
seperti pengecapan, penciuman dan pendengaran, wajah tidak simetris, refleks
tendon tidak ada atau lemah, kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan
gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi
tubuh.
g) Wajah menyeringai, respon pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa
beristirahat, merintih.
h) Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi), nafas berbunyi,
stridor, terdesak, ronchi, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi).
i) Fraktur atau dislokasi, gangguan penglihatan, kulit : laserasi, abrasi, perubahan
warna, adanya aliran cairan (drainase) dari telinga atau hidung (css), gangguan
kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum
mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi tubuh.
j) Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, berbicara berulang – ulang.
k) Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
l) Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi, dan impulsif.
m) Mual, muntah, mengalami perubahan selera.
n) Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope,
tinitus,kehilangan pendengaran. Perubahan dalam penglihatan,seperti
ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia,
gangguan pengecapan dan penciuman.
o) Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama.
p) Trauma baru atau trauma karena kecelakaan
q) Pada kontusio, segera terjadi kehilangan kesadaran, pada hematoma, kesadaran
mungkin hilang, atau bertahap sering dengan membesarnya hematoma atau
edema intestisium.
r) Respon pupil mungkin lenyap atau segera progresif memburuk.
s) Perubahan prilaku, kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan
motorik timbul dengan segera atau secara lambat.
t) Hematoma epidural dimanifestasikan dengan awitan yang cepat. Hematoma ini
mengancam hidup dan dikarakteristikkan dengan detoriorasi yang cepat, sakit
kepala, kejang, koma dan hernia otak dengan kompresi pada batang otak.
u) Hematoma subdural terjadi dalam 48 jam cedera dan dikarakteristikkan dengan
sakit kepala, agitasi, konfusi, mengantuk berat, penurunan tingkat kesadaran,
dan peningkatan tik. Hematoma subdural kronis juga dapat terjadi (price dan
wilson, 2006).
5. Pathway
6. Patofisiologi
Cedera kepala dapat terjadi karena cedera kulit kepala, tulang kepala,
jaringan otak, baik terpisah maupun seluruh. Faktor yang mempengaruhi cedera
kepala adalah lokasi dan arah dari penyebab benturan, kecepatan kekuatan yang
datang, permukaan dan kekuatan yang menimpa, kondisi kepala ketika mendapat
benturan (Price dan Wilson, 2006).
Cedera kepala dapat bersifat terbuka (menembus durameter) atau truma
tertutup (trauma tumpul tanpa penetrasi menembus durameter). Cedera kepala
terbuka memungkinkan patogen lingkungan memiliki akses langsung ke otak. Pada
kedua jenis cedera kepala akan terjadi kerusakan apabila pembuluh darah dan sel
glia dan neuron hancur. Kerusakan otak akan timbul apabila terjadi perdarahan dan
peradangan yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (Corwin, 2001:
175).
Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu
cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala
sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan langsung
kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselarasi-deselarasi gerakan
kepala. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup dan
contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang
tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada daerah yang berlawanan
dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup. Akselarasi-
deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar
saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansi solid) dan
otak (substansi semisolid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan
intrakranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur
permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dari benturan
(contrecoup).
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar
pada permukaan otak, laserasi substansia alba, cedera robekan atau hemoragi.
Sebagai akibatnya, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi
cerebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi
(peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta
vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya
peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan
cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi. (Hudak dan
Gallo, 1996: 226).
Cedera kepala dapat disebabkan oleh berbagai faktor, namun penyebab
terseringnya adalah kecelakaan seperti kecelakaan lalu lintas. Jika hal tersebut
terjadi, akan mengakibatkan terjadinya trauma pada kepala sehingga dapat
menimbulkan perdarahan, baik perdarahan intrakranial maupun perdarahan
ekstrakranial. Perdarahan intrakranial dapat menyebabkan terjadinya peningkatan
TIK, akibat yang ditimbulkan yaitu sakit kepala hebat dan menekan pusat reflek
muntah di medulla yang mengakibatkan terjadinya muntah proyektil sehingga tidak
terjadi keseimbangan antara intake dengan output. Selain itu peningkatan TIK juga
dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran dan aliran darah otak menurun.
Jika aliran darah otak menurun maka akan terjadi hipoksia yang menyebabkan
disfungsi serebral sehingga koordinasi motorik terganggu. Disamping itu hipoksia
juga dapat menyebabkan terjadinya sesak nafas.
Pendarahan ekstrakranial dibagi menjadi dua yaitu perdarahan terbuka dan
tertutup. Perdarahan terbuka (robek dan lecet) merangsang pelepasan mediator
histamin, bradikinin, prostaglandin yang merangsang stimulus nyeri kemudian
diteruskan nervus aferen ke spinoptalamus menuju ke kortek serebri sampai nervus
eferen sehingga akan timbul rasa nyeri. Jika perdarahan terbuka (robek dan lecet)
mengalami kontak dengan benda asing akan memudahkan terjadinya infeksi bakteri
pathogen. Sedangkan perdarahan tertutup hampir sama dengan perdarahan terbuka
yaitu dapat menimbulkan rasa nyeri pada kulit kepala.
7. Komplikasi
a. Koma
Penderita tidak sadar dan tidak memberikan respon disebut koma. Pada situasi
ini, secara khas berlangsung hanya beberapa hari atau minggu, setelah masa ini
penderita akan terbangun, sedangkan beberapa kasus lainya memasuki
vegetative state atau mati penderita pada masa vegetative statesering membuka
matanya dan mengerakkannya, menjerit atau menjukan respon reflek. Walaupun
demikian penderita masih tidak sadar dan tidak menyadari lingkungan
sekitarnya. Penderita pada masa vegetative state lebih dari satu tahun jarang
sembuh.
b. Seizure
Penderita yang mengalami cedera kepala akan mengalami sekurang-kurangnya
sekali seizure pada masa minggu pertama setelah cedera. Meskipun demikian,
keadaan ini berkembang menjadi epilepsy.
c. Infeksi
Faktur tengkorak atau luka terbuka dapat merobekan membran (meningen)
sehingga kuman dapat masuk. Infeksi meningen ini biasanya berbahaya karena
keadaan ini memiliki potensial untuk menyebar ke sistem saraf yang lain.
d. Kerusakan saraf
Cedera pada basis tengkorak dapat menyebabkan kerusakan pada nervus
facialis. Sehingga terjadi paralysis dari otot-otot facialis atau kerusakan dari
saraf untuk pergerakan bola mata yang menyebabkan terjadinya penglihatan
ganda.
e. Hilangnya kemampuan kognitif
Berfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses informasi dan memori
merupakan kemampuan kognitif. Banyak penderita dengan cedera kepala berat
mengalami masalah kesadaran.
f. Komplikasi lain :
 Kejang
 Pneumonia
 Perdarahan gastrointestinal
  Distrimia jantung
 Hidrochepalus
 Kerusakan control respirasi
 Inkotinensia bladder dan bowel
 Kebocoran
 Liquor cerebro spinal.
 Edema pulmonal
 Bocornya lcs
 gangguan mobilisasi
 Hipovolemia
 hiperthermia
 Infeksi

8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium
 AGD : untuk mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi
perdarahan subarakhnoid.
 Kimia elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan
dalam peningkatan tik atau perubahan mental.
b. Radiology
 CT-Scan (tanpa atau dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
 MRI : sama dengan CT-Scan
 Angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, pendarahan, trauma.
 EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang
patologis.
 Sinar-X : untuk mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur),
pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan) adanya fragmen
tulang.
 Baer : mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
 Pet : mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
 Screen toxicology : untuk mendeteksi pengaruh kanan intrkrani obat
sehingga menyebabkan penurunan kesadan.
  Myelogram : dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan
dari spinal aracknoid jika dicurigai.
 Thorax X-Ray :untuk mengidentifikasi keadaan pulmo.
c. Fungsi lumbal : CSS, dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan sub
arakhnoid.
d. Abgs: mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi)
jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial, screen toxicologi: untuk
mendeteksi pengaruh kanan intrkrani obat sehingga menyebabkan penurunan
kesadan.
e. Pemeriksaan fungsi pernafasan: mengukur volume maksimal dari inspirasi dan
ekspirasi yang penting diketahui bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat
pernafasan (medulla oblongata).

9. Penatalaksaan Medis
a. Penatalaksanaan
 Kontusio ringan atau sedang biasanya diterapi dengan observasi dan tirah
baring.
 Dilakukan pembersihan/debridement dan sel-sel yang mati (secara bedah
terutama pada cedera kepala terbuka)
 Dilakukan ventilasi mekanis
 Untuk cedera kepala terbuka diperlukan antibiotika
 Dilakukan metode-metode untuk menurunkan tekanan intrakranial
termasuk pemberian diuretik dan anti inflamasi
 Meningkatkan pencegahan terutama jatuh, dorong untuk menggunakan alat
pengaman seperti helm,sabuk pengaman
 Lakukan pengkajian neurologik
a. Fungsi serebral ( kesadaran, orientasi, memori, bicara )
b. TTV ( TD, nadi)
c. Pupil (isokor, anisokor)
d. Fungsi motorik dan sensorik
  Kaji adanya cedera lain, terutama cedera servikal. Jangan memindahkan
anak sampai kemungkinan cedera servikal telah disingkirkan/ditangani.
Tinggikan kepala tempat tidur sampai 30 derajat jika tidak terdapat cedera
servikal.
 Pantau adanya komplikasi
1. Pantau TTV dan status neurologist dengan sering
2. Periksa adanya peningkatan TIK
3. Periksa adanya drainase dari hidung dan telinga.

b. Pengobatan
1. Cairan intra vena diberikan secukupnya untuk resusitasi penderita agar tetap
normovolemik. Perlu diperhatikan untuk tidak memberikan cairan berlebih.
Penggunaan cairan yang mengandung glukosa dapat menyebabkan
hyperglikemia yang berakibat buruk pada otak yang cedera. Cairan yang
dianjurkan untuk resusitasi adalah nacl 0,9 % atau RL. Kadar natrium harus
dipertahankan dalam batas normal, keadaan hyponatremia menimbulkan
odema otak dan harus dicegah dan diobati.
2. Tindakan hyperventilasi harus dilakukan secara hati-hati, hiperventilasi
dapat menurunkan PCO2 sehingga menyebabkan vasokonstriksi pembuluh
darah otak. Hiperventilasi yang lama dan cepat menyebabkan iskemia otak
karena perfusi otak menurun PCO2 < 25 mmHg, hiperventilasi harus
dicegah. Pertahankan level PCO2 pada 25 – 30 mmHg bila TIK tinggi.
3. Manitol diberikan dengan dosis 1 gram/kgBB bolus IV. Indikasi penderita
koma yang semula reaksi cahaya pupilnya normal, kemudian terjadi dilatasi
pupil dengan atau tanpa hemiparesis. Dosis tinggi tidak boleh diberikan pada
penderita hypotensi karena akan memperberat hypovolemia.
4. Barbiturat bermanfaat untuk menurunkan TIK. Tidak boleh diberikan bila
terdapat hypotensi dan fase akut resusitasi, karena barbiturat dapat
menurunkan tekanan darah.
5. Dapat diberikan alkaloid ergot (ergonovino) sebagai profilaksis.
 6. Dapat diberikan phenothiazine.
7. Amitriptilin dan propanol untuk mengendalikan kecemasan yang berlebihan.
8. Menggunakan ergonovine amitriptilin dan propanol pada 100 pasien, 19
diperoleh perbaikan yang nyata, 24 perbaikan sedang dan sisanya hanya
sedikit perbaikan atau tidak ada perubahan. Pemberian analgesic dapat
mendukung, namun harus dibatasi penggunaan hariannya.
9. Endemelasin (15 – 250 mg/hari) dan naproxen (1000 – 1500 mg/hari)
berguna untuk menghindari ketergantungan terhadap analgesik.
10. Metilprednisolon yang diberikan secara dini dan dalam dosis yang akurat,
dapat memperbaiki keadaan neurologis akibat efek inhibisi terjadinya reaksi
peroksidasi lipid. Dengan kata lain, metilprednisolon bekerja dengan cara:
 Menyusup masuk ke lapisan lipid untuk melindungi fosfolipid dan
komponen membran lain dari kerusakan.
 Mempertahankan kestabilan dan keutuhan membran.
 Mencegah perembetan kerusakan sel-sel lain di dekatnya.
 Mencegah berlanjutnya iskemia pascatrauma.
 Memutarbalikkan proses akumulasi kalsiun intraseluler.
 Menghambat pelepasan asam arakhidonat.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA

1. Pengkajian
Pengkajian yang dilakukan terhadap pasien cedera kepala di ruang gawat
darurat dibagi menjadi dua bagian, yaitu: pengkajian primer (primer assessment) dan
pengkajian sekunder (secondary assessment). Data dapat diperoleh secara primer
(klien) dan secara skunder (keluarga, saksi kejadian/pengirim, tim kesehatan lain).
a. Primer assessment/primer survey:
1) Data subyektif:
 Identitas (pasien dan keluarga/penanggung jawab) meliputi: nama, umur,
jenis kelamin, suku bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, status
perkawinan, alamat, dan hubungan pasien dengan keluarga/pengirim).
  Keluhan utama: bagaimana pasien bisa datang ke ruang gawat darurat,
apakah pasien sadar atau tidak, datang sendiri atau dikirim oleh orang lain?
 Riwayat cedera, meliputi waktu mengalami cedera (hari, tanggal, jam),
lokasi/tempat mengalami cedera.
 Mekanisme cedera: bagaimana proses terjadinya sampai pasien menjadi
cedera.
 Allergi (alergi): apakah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap makanan
(jenisnya), obat, dan lainnya.
 Medication (pengobatan): apakah pasien sudah mendapatkan pengobatan
pertama setelah cedera, apakah pasien sedang menjalani proses pengobatan
terhadap penyakit tertentu.
 Past medical history (riwayat penyakit sebelumnya): apakah pasien
menderita penyakit tertentu sebelum menngalami cedera, apakah penyakit
tersebut menjadi penyebab terjadinya cedera?
 Last oral intake (makan terakhir): kapan waktu makan terakhir sebelum
cedera? Hal ini untuk memonitor muntahan dan untuk mempermudah
mempersiapkan bila harus dilakukan tindakan lebih lanjut/operasi.
 Event leading injury (peristiwa sebelum/awal cedera): apakah pasien
mengalami sesuatu hal sebelum cedera, bagaimana hal itu bisa terjadi?
2) Data obyektif:
 Airway/c-spine: obstruksi jalan nafas berupa darah/muntahan, lidah jatuh ke
belakang, bunyi nafas (stridor, ronkhi, wheezing).
 Breathing/pernafasan: tachipnea, penggunaan otot bantu pernafasan, dispnea
sampai apnea, bisa berupa nafas chyene stokes, kusmaul, sianosis,
penurunan saturasi oksigen.
 Circulation/sirkulasi: perdarahan kulit kepala, perdarahan intra cranial,
pucat, akral dingin, crt lambat, denyut nadi lemah/tak teraba,
bradikardi/takikardi diselingi disritmia, hipotensi.
 Disability: kesadaran compos mentis atau menurun sampai koma, gcs <15,
reflek pupil terhadap cahaya (-), pupil an isokor, midriasis, tanda-tanda
lateralisasi (+).
b. Secondary assessment
 Exposure: luka pada kulit kepala, edema, patah tulang tengkorak (terbuka,
tertutup), luka pada organ lain.
  Five intervention:
 monitor ekg: bradikardi/takikardia, disritmia, saturasi oksigen <90%
atau >90%.
 pruduksi urine: cukup, oliguria, an uria.
 ngt: muntah, cairan lambung (darah, hijau)
 Hasil laboratorium: penurunan hb, ph, pao2, sao2, peningkatan paco2,
gangguan elektrolit.
 Give comfort: nyeri kepala, pusing.
 Head to toe:
 kepala: luka terbuka, perdarahan, jejas, edema, fraktur.
 wajah: luka terbuka, nafas cuping hidung, perdarahan hidung/telinga.
 Inspection back: selalu waspada terhadap adanya cedera pada tulang belakang.
c. Primary survey
Primary survey merupakan deteksi cepat dan koreksi segera terhadap
kondisi yang mengancam yang bertujuan untuk mengetahui kondisi pasien yang
mengancam jiwa dan kemudian dilakukan tindakan life saving.
1) Airway
 Pada setiap cedera kepala harus selalu diwaspadai adanya fraktur servikal
 Bebaskan jalan nafas dengan proteksi tulang cervical dengan menggunakan
teknik head tilt/chin lift/jaw trust, hati-hati pada korban trauma
 Cross finger untuk mendeteksi sumbatan pada daerah mulut
 Finger sweep untuk membersihkan sumbatan di daerah mulut
 Suctioning bila perlu
 Berikan oksigen sebanyak 10-12 liter/menit agar semua hemoglobin
mendapatkan oksigen.
 Cek saturasi oksigen (> 95% = normal)
2) Breathing
Amati pergerakan dinding dada, frekuensi nafas, kualitas nafas, keteraturan
nafas atau tidak.
3) Circulatation
 Lihat adanya perdarahan eksterna/interna
  Hentikan perdarahan eksterna dengan rest, ice, compress, elevation
(istirahatkan lokasi luka, kompres es, tekan/bebat, tinggikan)
 Perhatikan tanda-tanda syok/ gangguan sirkulasi : capillary refill time, nadi,
sianosis, pulsus arteri distal
 Gangguan circulation (syok) akan menyebabkan gangguan perfusi darah ke
otak yang akan menyebabkan kerusakan otak sekunder. Dengan demikian
syok dengan trauma kepala dilakukan penanganan dengan agresif.
 Apabila pasien kekurangan cairan, berikan cairan kristaloid dan koloid
dengan perbandingan 3:1 hingga map pasien lebih dari sama dengan 95.
Kristaloid dan koloid diberikan dalam suhu 390c.
4) Susunan saraf pusat (disability)
 Cek kesadaran
 Adakah cedera kepala?
 Adakah cedera leher?
 Perhatikan cedera pada tulang belakang
5) Kontrol lingkungan (exposure/ environmental )
 Buka baju penderita lihat kemungkinan cedera yang timbul tetapi cegah
hipotermi/kedinginan
d. Secondary survey
Mencari perubahan-perubahan yang dapat berkembang menjadi lebih gawat
dan mengancam jiwa apabila tidak segera diatasi dengan pemeriksaan dari kepala
sampai kaki (head to toe) yang bertujuan untuk mendeteksi penyakit atau trauma
yang diderita pasien sehingga dapat ditangani lebih lanjut.
e. Anamnesis :
Riwayat “ampe” yang harus diingat yaitu :
A : alergi
M : medikasi (obat yang diminum sebelumnya)
P : past illness (penyakit sebelumnya)/pregnancy (hamil)
E : event/environment (lingkungan yang berhubungan dengan kegawatan)
Pemeriksaan fisik :
1. Pemeriksaan kondisi umum menyeluruh
a. Posisi saat ditemukan bahwa pada setiap cedera kepala harus selalu
diwaspadai adanya fraktur servikal
b. Nilai tingkat kesadaran dengan mengajak berbicara lalu hitung gcs pasien
c. Sikap umum dan keluhan untuk mengambil tindakan yang tepat
d. Cek adanya trauma ataupun kelainan
e. Observasi keadaan kulit
2. Periksa kepala dan leher
a. Rambut dan kulit kepala
Perlihatikan ada tidaknya perdarahan, pengelupasan, perlukaan, penekanan
b. Telinga
Amati adanya perlukaan, darah, cairan
c. Mata
Perlukaan, pembengkakan, perdarahan, reflek pupil, kondisi kelopak mata,
adanya benda asing, pergerakan abnormal
d. Hidung
Perlukaan, darah, cairan, nafas cuping hidung, kelainan anatomi akibat
trauma
e. Mulut
Perlukaan, darah, muntahan, benda asing, gigi, bau, dapat buka mulut/ tidak
f. Bibir
Perlukaan, perdarahan, sianosis, kering
g. Rahang
Perlukaan, stabilitas, krepitasi
h. Kulit
Perlukaan, basah/kering, darah, suhu, warna
i. Leher
Perlukaan, bendungan vena, deviasi trakea, spasme otot, stoma, stabilitas
tulang leher
3. Periksa dada
Flail chest, nafas diafragma, kelainan bentuk, tarikan antar iga, nyeri
tekan, perlukaan (luka terbuka, luka mengisap), suara ketuk/perkusi, suara nafas.
4. Periksa perut
Perlukaan, distensi, tegang, kendor, nyeri tekan, undulasi.
5. Periksa tulang belakang
Kelainan bentuk, nyeri tekan, spasme otot.
6. Periksa pelvis/genetalia
Perlukaan, nyeri, pembengkakan, krepitasi, inkontinensia.
7. Periksa ekstremitas atas dan bawah
Perlukaan, angulasi, hambatan pergerakan, gangguan rasa, bengkak, denyut
nadi, warna luka.
8. Pemeriksaan neurologis
Dilakukan segera setelah status cardiovascular penderita stabil, pemeriksaan
terdiri dari :
 Gcs
 Reflek cahaya pupil
 Gerakan bola mata
 Tes kalori dan reflek kornea oleh ahli bedah syaraf
 Sangat penting melakukan pemeriksaan minineurilogis sebelum
penderita dilakukan sedasi atau paralisis
 Tidak dianjurkan penggunaan obat paralisis yang jangka panjang
 Gunakan morfin dengan dosis kecil ( 4 – 6 mg ) iv
 Lakukan pemijitan pada kuku atau papila mame untuk memperoleh
respon motorik, bila timbul respon motorik yang bervariasi, nilai repon
motorik yang terbaik.
 Catat respon terbaik / terburuk untuk mengetahui perkembangan
penderita.
 Catat respon motorik dari extremitas kanan dan kiri secara terpisah.
  Catat nilai gcs dan reaksi pupil untuk mendeteksi kestabilan atau
perburukan pasien.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( cedera trauma) ditandai
dengan pasien mengeluh nyeri, tampak meringis.
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi/kongnitif,
terapi pembatasan kewaspadaan keamanan mis tirah baring, immobilisasi
c. Kerusakan memori berhubungan dengan hipoksia, gangguan neurologis
d. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas,
ditandai dengan dispnea
e. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perubahan kadar
elektrolit serum (muntah)
f. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan trauma jaringan otak
g. Resiko perdarahan berhubungan dengan trauma, riwayat jatuh
h. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan
ruang untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral
i. Resiko infeksi
j. Risiko cedera berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran, gelisah,
involunter dan kejang
k. Ansietas

3. Intervensi
Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Intervensi
Hasil
1 Nyeri Akut NOC : NIC :
Definisi :Pengalaman sensori dan emosional  Pain level 1. Lakukan pengkajian
yang tidak menyenangkan yang muncul akibat  Pain control nyeri secara
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial  Comfort level komprehensif termasuk
 atau digambarkan dalam hal kerusakan lokasi, karakteristik,
sedemikian rupa (International Association for Setelah dilakukan furasi, frekuensi, kualitas
the Study of Pain), awitan yang tiba-tiba atau tindakan keperawatan dan faktor presipitasi
lambat dari intensitas ringan hingga berat selama ... x 24 jam. 2. Observasi reaksi
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau Pasien tidak nonverbal dari
diprediksi dan berlangsung < 6 bulan. mengalami nyeri, ketidaknyamanan
Batasan Karakteristik dengan : 3. Bantu pasien dan
1. Perubahan selera makan Kriteria Hasil keluarga untuk mrncari
2. Perubahan tekanan darah 1. Mampu dan menemukan
3. Perubahan frekuensi jantung mengontrol nyeri dukungan
4. Perubahan frekuensi pernapasan (tahu penyebab 4. Kontrol lingkungan yang
5. Laporan isyarat nyer, mampu dapat mempengaruhi
6. Diafroesis menggunakan nyeri seperti suhu
7. Perilaku distraksi (mis, berjalan modar teknik rungan, pencahayaan dan
mandir, mencari orang lain dan/atau nonfarmakologi kebisingan
aktivitas lain, aktivitas yang berulang) untuk mengurangi 5. Kurangi faktor presipitasi
8. Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, nyeri, mencari nyeri
merengek, menangis, waspada, iritabilitas, bantuan) 6. Kaji tipe dan sumber
mendesah) 2. Melaporkan nyeri untuk menentukan
9. Masker wajah (mis, mata kurang bahwa nyeri intervensi
bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berkurang dnegan 7. Ajarkan tentang teknik
berpencar atau tetap pada satu fokus, menggunakan non farmakologi : napas
meringis) manajemen nyeri dala, relaksasi, distraksi,
10. Sikap melindungi are nyeri 3. Mampu kompres hangat/dingin
11. Fokus menyempit (mis,gangguan persepsi mengenali nyeri 8. Berikan informasi
nyeri, hambatan proses berpikir, penurunan (skala, intensitas, tentang nyeri seperti
interaksi dengan orang dan lingkungan) frekuensi dan penyebab nyeri, berapa
12. Indikasi nyeri yang dapat diamati tanda nyeri) lama nyeri akan
13. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri 4. Menyatakan rasa berkurang dan antisipasi
14. Sikap tubuh melindungi nyaman setelah ketidaknyamanan dari
15. Dilatasi pupil nyeri berkurang prosedur
16. Melaporkan nyeri secara verbal 5. Tanda vital dalam 9. Monitor vital sign
17. Fokus pada diri sendiri rentang normal sebelum dan sesudah
18. Gangguan tidur 6. Tidak mengalami pemberian analgesik
Faktor yang Berhubungan gangguan tidur
1.Agens cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik,
psikologis)
2 Hambatan Mobilitas Fisik NOC NIC
Definisi : Keterbatasan pada pergerakan fisik  Join Exercise Therapy :
tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara Movment : Ambulantion
mandiri dan terarah Active 1. Monitoring vital
Batasan Karakteristik:  Mobility sign sebelum dan
1. Penurunan waktu reaksi Level sesudah latihan dan
2. Kesulitan membolak-balik posisi  Self care : lihat respon pasien
3. Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti ADLs saat latihan
pergerakan (mis: meningkatkan perhatian  Transfer 2. Konsultasikan
pada aktivitas orang lain, mengendalikan performance dengan terapi fisik
perilaku, focus pada ketunadayaan/aktivitasSetelah dilakukan tentang rencana
sebelum sakit) tindakan ambulansi sesuai
4. Dispnea setelah beraktivitas keperawatan dengan kebutuhan
5. Perubahan cara berjalan selama ... x 24 3. Bantu klien untuk
6. Gerakkan bergetar jam. Pasien tidak menggunakan
7. Keterbatasan kemampuan melakukan mengalami tongkat saat berjalan
keterampilan motorik halus hambatan dan cegah terhadap
8. Keterbatan kemampuan melakukan mobilitas fisik, cedera
keterampilan motorik kasar dengan 4. Ajarkan pasien atau
9. Keterbatasan rentang pergerakan sendi Kriteria Hasil: tenaga kesehatan
10. Tremor akibat pergerakan 1. Klien lain tentang teknik
11. Ketidakstabilan postur meningkat ambulansi
12. Pergerakan lambat dalam 5. Kaji kemampuan
13. Pergerakan tidak terkoordinasi aktivitas fisik pasien dalam
2. Mengerti mobilisasi
Faktor yang berhubungan tujuan dari 6. Latih pasien dalam
1. Intoleransi aktivitas peningkatan pemenuhan
2. Perubahan metabolisme selular mobilitas kebutuhan ADLs
3. Ansietas 3. Memverbalisa secara mandiri
4. Indeks masa tubuh diatas perentil ke 75 sikan sesuai kemampuan
sesuai usia perasaan 7. Dampingi dan bantu
5. Gangguan koknitif dalam pasien saat
6. Konstraktur meningkatkan mobilisasi dan bantu
7. Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai kekuatan dan penuhi kebutuhan
usia kemampuan ADLs pasien
8. Fisik tidak bugar berpindah 8. Berikan alat bantu
9. Penurunan ketahanan tubuh 4. Memperagaka jika klien
10. Penurunan kendali otot n penggunaan memerlukan
11. Penurunan massa otot alat 9. Ajarkan pasien
12. Malnutrisi 5. Bantu untuk bagaimana merubah
13. Gangguan muskulosskeletal mobilisasi posisi dan berikan
14. Gangguan neuromuscular, Nyeri (walker) bantuan jika
15. Agens obat diperlukan
16. Penurunan kekuatan otot
17. Kurang pengetahuan tentang aktivitas fisik
18. Keadaan mood depresif
19. Keterlambatan perkembangan
20. Ketidaknyamanan
21. Disuse, kaku sendi
22. Kurang dukungan lingkungan (mis: fisik
atau social)
 23. Keterbatasan ketahanan kardiovaskuler
24. Kerusakan integritas struktur tulang
25. Program pembatasan gerak
26. Keengganan memulai pergerakan
27. Gaya hidup monoton
28. Gangguan sensori perceptual

3 Kerusakan Memori NOC NIC

Definisi:  Tissue perfusion Cerebral Neurologi Monitoring
Ketidakmampuan  Acute Confusion Level 1. Memantau ukuran pupil,
mengingat beberapa  Environment bentuk simetri dan reaktivitas
iformasi atau keterampilan Intrepretation syndrome 2. Memantau tingkat kesadaran
perilaku impaired 3. Memantau tingkat orientasi
Batasan Karakteristik 4. Memantau tren Glascow
1. Lupa melakukan Setelah dilakukan tindakan Coma Scale
perilaku pada waktu keperawatan selama ... x 24 5. Memonitoring memori baru,
yang telah jam. Pasien tidak mengalami rentang perhatian, emori masa
dijadwalkan kerusakan memori, dengan: lalu, suasana hati,
2. Ketidakmampuan Kriteria hasil: mempengaruhi dan perilaku
mempelajari informasi 1. Mampu untuk 6. Memonitor tanda-tanda vital:
baru melaksanakan proses suhu, tekanan darah, denyut
3. Ketidakmampuan mental yang kompleks nadi, pernafasan
melakukan 2. Orientasi kognitif: mampu 7. Memonitor status pernafasan:
keterampilan yang mengidentifikasi orang, ABG tingkat, oksimetri pulsa,
telah dipelajari tempat, dan waktu secara kedalaman pola, tingkat, dan
sebelumnya adekuat usaha
4. Ketidakmampuan 3. Konsentrasi: mampu 8. Memantau ICP dan CPP
mengingat peristiwa focus pada stimulus 9. Memantau refleks kornea
5. Ketidakmampuan tertentu 10. Memantau refleks batuk dan
mengingat informasi 4. Ingatan (memori): mampu muntah
factual untuk mendapatkan 11. Memantau otot, gerakan
6. Ketidakmampuan kembali secara kognitif motoric, kiprah, dan
mengingat perilaku dan menyampaikan proprioception
tertentu yang pernah kembali informasi yang 12. Memantau kekuatan
dilakukan disimpan sebelumnya cengkeraman
7. Ketidakmampuan 5. Kondisi neurologis: 13. Memantau untuk gemetar
menyimpan informasi kemampuan system saraf 14. Memantau simetri wajah
baru perifer dan system saraf 15. Memantau tonjolan lidah
8. Ketidakmampuan pusat untuk menerima, 16. Memantau tanggapan
menetrasi memproses dan memberi pengamatan
keterampilan baru respon terhadap stimulus 17. Memantau EOMs dan
9. Mengeluh mengalami internal dan eksternal karakteristik tatapan
lupa 6. Kondisi neurologis: 18. Memantau untuk gangguan
Faktor yang berhubungan kesadaran visual: diplopia, nystagmus,
1. Anemia 7. Menyatakan mampu pemotongan bidang visual,
2. Penurunan curah mengingat lebih baik penglihatan kabur, dan
jantung ketajaman visual
3. Ketidakseimbangan 19. Catatan keluhan sakit kepala
elektrolit 20. Memantau karakteristik
4. Gangguan lingkungan bicara: kelancaran,
berlebihan keberadaan aphapsias, atau
5. Ketidakseimbangan kata temuan kesulitan
cairan dan elektrolit 21. Pantau respon terhdap
6. Hipoksia ragsangan:
7. Gangguan neurologis Verbal, taktil, dan berbahaya.
22. Memantau diskriminasi
tajam/ tumpul, dan
panas/dingin.
 23. Memantau untuk paresthesia :
mati rasa dan kesemutan.
24. Memantau indera penciuman.
25. Memonitor pola berkerigat.
26. Memantau respon Babinski.
27. Memantau respon cushing
28. Memantau craniotomy
29. Laminektomi pembalut untuk
drainase
30. Pantau respon terhadap obat.
31. Konsultasikan dengan rekan
kerja untuk mengkonfirmasi
data.
32. Mengidentifikasi pola-pola
yang muncul dalam data.
33. Meningkatkan frekuensi
pemantauan neurologis
34. Hindari kegiatan yang
meningkatan tekanan
intracranial.
35. Ruang kegiatan keperawatan
yang diperlukan yang
meningkatkan tekanan
intracranial.
36. Beritahu dokter dari
perubahan dalam kondisi
pasien.
37. Melakukan protocol darurat,
sesuai kebutuhan.

4 Ketidak efektifan bersihan Jalan NOC Airway suction

Nafas  Respiratory Status 1. Pastikan kebutuhan oral/ tracheal
Definisi: Ketidakmampuan untuk : Ventilation suctioning
membersihkan sekresi atau  Respiratory Status 2. Auskultasi suara nafas sebelum
obstruksi dari saluran pernapasan : Airway Patency dan sesudah suctioning
untuk mempertahankan kebersihan 3. Informasikan pada klien dan
jalan napas. Setelah dilakukan keluarga tentang suctioning
 Batasan Karakteristik : tindakan keperawatan 4. Minta klien nafas dalam sebelum
1. Tidak ada batuk selama ... x 24 jam. suction dilakukan
2. Suara napas tambahan Pasien tidak 5. Berikan O2 dengan menggunakan
3. Perubahan frekuensi napas mengalami ketidak nasal untuk memfasilitasi suction
4. Perubahan irama napas efektifan bersihan nasotrakeal
5. Sianosis jalan nafas, dengan : 6. Gunakan alat yang steril setiap
6. Kesulitan berbicara atau melakukan tindakan
mengeluarkan suara Kriteria Hasil : 7. Anjurkan pasien untuk istirahat
7. Penurunan bunyi napas 1. Mendemonstrasik dan napas dalam setelah kateter
8. Dispneu an batuk efektif dikeluarkan dari nasotrakeal
9. Sputum dalam jumlah yang dan suara napas 8. Monitor status oksigen pasien
berlebihan yang bersih, tidak 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara
10. Batuk yang tidak efektif ada sianosis dan melakukan suction
11. Orthopneu dyspneu (mampu 10. Hentikan suction dan berikan
12. Gelisah mengeluarkan oksigen apabila pasien
13. Mata terbuka lebar sputum, mampu menunjukkan bradikardi,
Faktor yang Berhubungan bernapas dengan peningkatan saturasi O2, dll.
Lingkungan : mudah, tidak ada
1. Perokok pasif pursed lips) Airway Management
2. Menghisap asap 2. Menunjukkan 1. Buka jalan napas, gunakan teknik
3. Merokok jalan napas yang chin lift atau jaw thrust bila perlu
Obstruksi jalan napas : paten (klien tidak 2. Posisikan pasien untuk
1. Spasme jalan napas merasa tercekik, memaksimalkan ventilasi
2. Mokus dalam jumlah berlebihan irama napas, 3. Identifikasi pasien perlunya
3. Eksudat dalam jalan alveoli frekuensi pemasangan alat jalan napas
4. Materi asing dalam jalan napas pernapasan dalam buatan
5. Adanya jalan napas buatan rentang normal, 4. Lakukan fisioterapi dada jika
6. Sekresi bertahan/sisa sekresi tidak ada suara perlu
7. Sekresi dalam bronchi napas abnormal) 5. Keluarkan secret dengan batuk
Fisiologis : 3. Mampu atau suction
1. Jalan napas alergik mengidentifikasi 6. Auskultasi suara napas, catat
2. Asma dan mencegah adanya suara tambahan
3. Penyakit paru obstruktif kronik faktor yang dapat 7. Berikan bronkodilator bila perlu
4. Hiperplasi dinding bronkial menghambat jalan 8. Atur intake untuk cairan
5. Infeksi nafas mengoptimalkan keseimbangan
6. Disfungsi neuromuskular 9. Monitor respirasi dan status O2

5 Risiko Kekurangan NOC NIC

Volume Cairan  Fluid balance Fluid management
Definisi : Berisiko  Hydration 1. Timban popok/pembalut jika
mengalami dehidrasi  Nutritional Status : diperlukan
vascular, selular, dan Food and Fluid Intake 2. Pertahankan catatan intake dan
intraselular. output yang akurat
Faktor Risiko : Setelah dilakukan 3. Monitor status hidrasi
 1. Kehilangan volume tindakan keperawatan (kelembaban mukosa, nadi
cairan aktif selama ... x 24 jam. Pasien adekuat, tekanan darah
2. Kurang pengetahuan tidak mengalami resiko ortostatik), jika diperlukan
3. Penyimpangan yang kekurangan volume 4. Monitor vital sign
mempengaruhi cairan, dengan : 5. Monitor masukan
absorbs cairan Kriteria Hasil : cairan/makanan dan hitung
4. Penyimpangan yang 1. Mempertahankan intake kalori harian
mempengaruhi akses urine output sesuai 6. Kolaborasikan cairan IV
cairan dengan usia dan BB, 7. Monitor asupan nutrisi
5. Penyimpangan yang BJ urine normal, HT 8. Berikan cairan IV pada suhu
mempengaruhi asupan normal ruangan
cairan 2. Tekanan darah, nadi, 9. Dorong masukan oral
6. Kehilangan berlebihan suhu tubuh dalam 10. Berikan pengganti nesogastrik
melalui rute normal batas normal sesuai output
7. Usia lanjut 3. Tidak ada tanda-tanda 11. Dorong keluarga untuk
8. Berat badan ekstrem dehidrasi, elastisitas membantu pasien makan
9. Factor yang turgor kulit baik. 12. Tawarkan snack
mempengaruhi 4. Membrane mukosa 13. Kolaborasi dengan dokter
kebutuhan cairan lembab, tidak ada rasa 14. Atur kemungkinan transfuse
10. Kegagalan fungsi haus yang berlebihan. 15. Persiapan untuk transfuse
regulator Hypovolemia Management
11. Kehilangan cairan 1. Monitor status cairan termasuk
melalui rute abnormal intake dan output cairan
12. Agens fermasutikal 2. Pelihara IV line
3. Monitor tingkat Hb dan
hematocrit
4. Monitor tanda vital
5. Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
6. Monitor berat badan
7. Dorong pasien untuk menambah
intake oral
8. Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala kelebihan
volume cairan
9. Monitor adanya tanda gagal ginjal

6 Risiko Ketidak NOC NIC

Seimbangan Suhu Tubuh Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda dan gejala
Definisi : berisiko terhadap keperawatan selama ... x 24 awal hipotermia (seperti
kegagalan untuk memelihara jam. Pasien tidak mengalami menggigil, pucat, bagian
suhu tubuh dalam batas risiko ketidakseimbangan dasar kuku sianosis,
normal suhu tubuh, dengan : pengisan ulang kapiler
Factor resiko: Kriteria Hasil lambat, piloereksi,
 1. Perubahan laju 1. Menunjukan disritmia) dan
metabolism termoregulasi : hipertermia (seperti tidak
2. Dehidrasi 1) Peningkatan suhu berkeringat, kelemahan,
3. Terpajan suhu tubuh mual, dan muntah, sakit
lingkungan yang dingin, 2) Penurunan suhu kepala, delirium)
sejuk, hangat atau panas tubuh 2. Untuk orang dewasa,
4. Usia yan ekstrem 3) Hipertermia lakukan pemeriksaan
5. Berat badan yang 4) Hipotermia suhu oral
ekstrem 2. Tidak memperlihatkan 3. Pantau dan laporkan
6. Kesakitan atau trauma berkeringat, menggigil tanda atau gejala
yang memengaruhi pusat dan merinding hipotermia serta
pengatur suhu 3. Mempertahankan tanda- hipertermia
7. Ketidakmampuan untuk tanda vital dalam batas 4. Laporkan kepada dokter
berkeringat normal jika hidrasi adekuat tidak
8. Inaktivitas 4. Melaporkan suhu yang dapat dipertahankan
9. Pakaian yang tidak nyaman 5. Berikan obat antipiretik,
sesuai dengan suhu 5. Menguraikan tindakan jika perlu
lingkungan adaptif untuk 6. Sesuaikan suhu
10. Berat badan bayi yang meminimaka fluktuasi lingkungan dengan
rendah suhu tubuh kebutuhan pasien
11. Aktivitas berlebihan 6. Melaporkan tanda dan
gejala awal dari
hipotermia dan
hipertermia

7 Risiko Perdarahan NOC NIC

Definisi : Berisiko  Blood lose Bleeding Precautions
mengalami penurunan severenty 1. Monitor ketat tanda tanda
volume darah yang dapat  Blood koagulation perdarahan
mengganggu kesehatan. Setelah dilakukan 2. Catat nilai HB dan HT sebelum dan
Faktor Risiko : tindakan keperawatan sesudah terjadinya perdarahan
1. Aneurisme selama ... x 24 jam. 3. Monitor nilai lab (koagulasi) yang
2. Sirkumsisi Pasien tidak meliputi PT, PTT, trombosit
3. Defisiensi pengetahuan mengalami resiko 4. Monitor TTV ortostatik
4. Koagulopati perdarahan, dengan : 5. Pertahankan bed rest selama
intravaskuler diseminata Kriteria Hasil perdarahan aktif
5. Riwayat jatuh 1. Tidak ada 6. Kolaborasi dalam pemberian produk
6. Gangguan hematuria dan darah (platelet atau fresh frozen
gastrointestinal (mis: hematemesis plasma)
penyakit ulkus 2. Kehilangan darah 7. Lindungi pasien dari trauma yang
lambung, polip, varises) yang terlihat dapat menyebabkan perdarahan
7. Gangguan fungsi hati 3. Tekanan darah 8. Hindari mengukur suhu lewat rectal
(mis: trombositopenia) dalam batas 9. Hindari pemberian aspirin dan
8. Komplikasi normal sistol dan anticoagulant
pascapartum (mis: atoni diastole 10. Anjurkan pasien untuk
uterus, retensi plasenta) 4. Tidak ada meningkatkan intake makanan
9. Komplikasi terkait perdarahan yang banyak mengandung vitamin
kehamilan (mis: pervagina K
plasenta previa, 5. Tidak ada distensi 11. Hindari terjadinya konstipasi
kehamilan mola, solusio abdominal dengan menganjurkan untuk
plasenta) 6. Hemoglobin dan mempertahankan intake cairan
10. Trauma hematokrit dalam yang adekuat dan pembalut feses
11. Efek samping terkait batas normal Bleeding Reduction
terapi (mis: 7. Plasma, PT, PTT 1. Indentifikasi penyebab perdarahan
pembedahan, pemberian dalam batas 2. Monitor trend tekanan darah dan
obat, pemberian produk normal parameter hemodinamik (CVP,
darah defisiensi pulmonary capillary/artery wedge
trombosit, kemoterapi) preassure
3. Monitor status cairan yang
meliputi intake dan output
4. Monitor penentu pengiriman
oksigen ke jaringan (PaO2, SaO2
dan level Hb dan cardiac output)
5. Pertahankan patensi IV line
bleeding reduction: wound/luka
6. Lakukan manual preassure
(tekanan) pada area perdarahan
7. Gunakan ice pack pada area
perdarahan
8. Lakukan pressure dressing (perban
yang menekan) pada area luka
9. Tinggikan ekstremitas yang
perdarahan
10. Monitor ukuran dan karakteristik
hematoma
 11. Monitor nadi distal dari area yang
lukaatau perdarahan
12. Instrusikan pasien untuk menekan
area luka pada saat bersin atau
batuk
13. Instruksikan pasien untuk
membatasi aktivitas
Bleeding reduction: gastrointestinal
1. Observasi adanya darah dalm
sekresi cairan tubuh: emesis, feses,
urine,residu lambung dan drainase
luka
2. Monitor complete bloodcount dan
leukosit
3. Kolaborasi dalam pemberian
terapi: lactulose atau vasopressin
4. Lakukan pemasangan NGT untuk
memonitor sekresi dan perdarahan
lambung
5. Lakukan bilas lambung dengan
NaCl dingin
6. Dokumentasikan warna, jumlah
dan karakteristik feses
7. Hindari pH lambung yang ekstrem
dengan kolaborasi pemberian
antacids histamine blocking agent
8. Kurangi faktor stress
9. Pertahankan jalan nafas
10. Hindari penggunaan anticoagulant
11. Monior status nutrisi pasien
12. Berikan cairan intra vena
13. Hindari penggunaan aspirin dan
ibuprofen

8 Risiko ketidak efektifan NOC NIC

perfusi jaringan otak  Circulation status Peripheral Sensation
Definisi : Beresiko  Tissue Prefusion : management (manajemen
mengalami penurunan cerebral sensasi perifer)
sirkulasi jaringan otak yang 1. Monitor adanya daerah
dapat menggangu kesehatan Kriteria Hasil tertentu yang hanya
 Batasan Karakteristik: 1. Mendemonstrasikan peka terhadap
1. Massa tromboplastin status sirkulasi yang panas/dingin/tajam/tum
parsial abnormal ditandai dengan pul
2. Massa protrombim 2. Tekanan systole dan 2. Monitor adanya
abnormal diastole dalam rentang paretese
3. Sukmen ventrikel kiri yang diharapkan 3. Instruksikan keluarga
akinetik 3. Tidak ada untuk mengobservasi
4. Ateroklerosis aerotik ortostatikhipertensi kulit jika ada isi atau
5. Diseksi arteri 4. Tidak ada tanda laserasi
6. Fibrilasi atrium peningkatan tekanan 4. Gunakan sarun tangan
7. Tumor otak intracranial (tidak lebih untuk proteksi
8. Stenosis carotid dari 15 mmHg) 5. Batasi gerakan pada
9. Aneurisme serebri 5. Mendemonstrasikan kepala, leher dan
10. Koagulopati (mis: kemampuan kognitif punggung
anemia sel sabit) yang ditandai dengan 6. Monitor kemampuan
11. Kardiomiopati dilatasi 6. Berkomunikasi dengan BAB
12. Koagulasi intravaskuler jelas dan sesuai dengan 7. Kolaborasi pemberian
diseminata kemampuan analgetik
13. Embolisme 7. Menunjukkan perhatian, 8. Monitor adanya
14. Trauma kepala konsentrasi dan orientasi tromboplebitis
15. Hierkolesterolemia 8. Memproses informasi 9. Diskusikan mengenai
16. Hipertensi 9. Membuat keputusan penyebab perubahan
17. Endokarditis infeksi dengan benar sensasi
18. Katup prostetik mekanis 10. Menunjukkan fungsi
19. Stenosis mitral sensori motoricranial
20. Neoplasma otak yang utuh : tingkat
21. Baru terjadi infak kesadaran membalik,
miokardium tidak ada gerakan
22. Sidrom sick sinus gerakan involunter
23. Penyalahgunaan zat
24. Terapi trobolitik
25. Efek samping terkait
terapi (bypass
kardiopulmunal, obat)

9 Risiko infeksi NOC NIC

Definis : Mengalami
peningkatan resiko terserang
organisme patogenik
Faktor-faktor resiko:
1. Penyakit kronis : DM
Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi
keperawatan selama ... x 24 1. Bersihkan lingkungan
jam. Pasien tidak mengalami setelah dipakai px lain
resiko infeksi, dengan : 2. Pertahankan teknik
Kreteria Hasil isolasi
 dan Obesitas 1. Klien bebas dari tanda dan 3. Batasi pengunjung bila
2. Pengetahuan yang tidak gejala infeksi perlu
cukup untuk 2. Mendeskripsikan proses 4. Instruksikan pada
menghindari penularan penyakit , pengunjung untuk
pemanjangan patogen faktor yang memengaruhi mencuci tangan saat
3. Pertahanan tubuh primer penularan serta berkunjung dan setelah
yang tidak adekuat : penatalaksanaannya berkunjun meninggalkan
gangguan peritalsis, 3. Menunjukkn kemampuan px
kerusakan integritas kulit untuk mencegahtimbunya 5. Gunakan sabun
(pemasangan kateter IV, infeksi antimikroba untuk cuci
prosedur invasif) , 4. Jumlah leukosit dalam tangan
perubahan sekresi pH, batas normal 6. Cuci tangan setiap
penurunan kerja siliaris, 5. Menunjukkan perilaku sebelum dan sesudah
pecah ketuban dini, hidup sehat tindakan kolaboratif
pecah ketuban lama, 7. Gunakan baju,sarung
merokok, stasis ciran tangan sebagai alat
tubuh, trauma jaringan pelindung
( mis, trauma destruksi 8. Pertahankan lingkungan
jaringan) aseptik selama
4. Ketidak adekuatan pemasangan alat
pertahanan sekunder : 9. Ganti letak IV perifer
penurunan Hb, dan line central dan
imunosupresan (mis. dressing sesuai dg
Imunitas didapat tidak petunjuk
aekuat, agen 10. Gunakan kateter
farmaseutikal termasuk intermiten utk
imunosupresan,steroid, menurunkan infeksi
antibodi monoklonal, kandung kemih
imunomudulator,suoresi 11. Tingkatkan intake
respon inflamasi) nutrisi
5. Vaksinasi tidak adekuat 12. Berikan terapi antibiotik
6. Pemajangan terhadap bila perlu infection
patogen lingkungan protection (proteksi
meningkat : wabah terhadap infeksi)
7. Prosedur invasif 13. Monitor tanda dan
Malnutrisi gejala infeksi sistemik
dan lokal
14. Monitor hitung
granulosit, WBC
15. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
16. Pertahankan teknik
aseptik pd px yg
beresiko
 17. Pertahankan teknik
isolasi k/p
18. Berikan perawatan kulit
pada area epidema
19. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas dan drainase
20. Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
21. Dorong masukan nutrisi
yg cukup
22. Dorong masukan cairan
23. Dorong istirahat
24. Instruksikan px utk
minum antibiotik sesuai
resep
25. Ajarkan px dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
26. Ajarkan cara
menghindari infeksi
27. Laporkan kecurigaan
infeksi
28. Laporkan kultur positif

10 Risiko cedera NOC NIC

Definisi : Beresiko mengalami  Risk Control Environment
cedera sebagai akibat kondisi Management
lingkungan yang berinteraksi Setelah dilakukan tindakan (Manajemen Lingkungan)
dengan sumber adaptif an keperawatan selama ... x 24 1. Sediakan lingkungan
sumber defensive individu jam. Pasien tidak mengalami yang aman untuk
 Factor resiko : resiko cedera, dengan : pasien
Eksternal: 2. Identifikasi kebutuhan
1. Biologis (misalnya : tingkat Kriteria Hasil keamanaan pasie,
imunisasi komunitas, 1. Klien terbebas dari sesuai dengan kndisi
mikroorganisme) cedera fisik dan fungsi
2. Zat kimia (misalnya : racun, 2. Klien mampu kognitif pasien dan
polutan, obat, agens menjelaskan riwayat penyakit
farmasi, alkohol, nikotin, cara/metode untk terdahulu pasien
pengawet, kosmetik, mencegah injuri/cedera 3. Hindari lingkungan
pewarna) 3. Klien mampu yang berbahaya
3. Manusia (misalnya : agens menjelaskan factor (misalnya
nosocomial, pola resiko dari lingkungan memindahkan
ketegangan, atau faktor atau perilaku personal perabotan)
kognitif, afektif, dan 4. Mampu memodifikai 4. Pasang side rall tempat
psikomotor) gaya hidup untuk tidur
4. Cara pemindahan transpor mencegah injuri 5. Sediakan tempat tidur
5. Nutrisi (misalnya : desain, 5. Menggunakan fasilitas yang nyaman dan
struktur, dan pengaturan kesehatan yang ada bersih
komunitas, bangunan, 6. Mampu mengenali 6. Tempatkan saklar
dan/atau peralatan) perubahan status lampu di tempat yang
Internal: kesehatan mudah dijangkau
1. Profil darah yang pasien
abnormal 7. Batasi pengunjung
2. Disfungsi biokimia 8. Anjurkan keluarga
3. Usia perkembangan untuk menemani pasien
(fisiologis, psikososial) 9. Kontrol lingkungan
4. Disfungsi efektor dari kebisingan
5. Disfungsi imun/auto 10. Pindahkan barang-
imun barang yang dapat
6. Disfungs integrative membahayakan
7. Malnutrisi 11. Berikan penjelasan
8. Fisik (misalnya : pada pasien dan
integritas kulit tidak utuh, keluarga atau
gangguan mobilitas) pengunjung adanya
9. Psikologis perubahan status
10. Disfungsi sensori kesehatan dan
11. Hipoksia jaringan penyebab penyakit

11 Ansietas NOC NIC

Definisi : Perasaan tidak nyaman atau NOC Anxiety Reduction
kekawatiran yang samar disertai respon  Anxiety self- (penurunan kecemasan)
autonom ( sumber sering kali tidak control 1. Gunakan pendekatan
spesifik atau tidak diketahui oleh  Anxiety level yang menenangkan
individu ) ; perasaan takut yang  Coping 2. Nyatakan dengan jelas
disebabkan oleh antisipasi terhadap harapan terhadap
bahaya. Hal ini merupakan isyarat Kriteria Hasil : pelaku pasien
kewaspadaan yang memperingatkan 1. Klien mampu 3. Jelaskan semua
individu akan akan adanya bahaya dan mengidentifikasi prosedur dan apa yang
kemampuan individu untuk bertindak dan dirasakan selama
menghadapi ancaman mengungkapkan prosedur
Batasan Karakteristik gejala cemas 4. Pahami prespektif
Perilaku: 2. Mengidentifikasi, pasien terhadap situasi
1. Penurunan produktivitas mengungkapkan stress
2. Gerakan yang ireleven dan menunjukkan 5. Temani pasien untuk
3. Gelisah tehnik untuk memberikan keamanan
4. Melihat sepintas mengontrol cemas dan mengurangi takut
5. Insomnia 3. Vital sign dalam 6. Dorong keluarga untuk
6. Kontak mata yang buruk batas normal menemani anak
7. Mengekspresikan kekawatiran 4. Postur tubuh, 7. Lakukan back/ neck
karena perubahan dalam peristiwa ekspresi wajah, rub
hidup bahasa tubuh dan 8. Dengarkan dengan
8. Agitasi tingkat aktivitas penuh perhatian
9. Mengintai menunjukkan 9. Identifikasi tingkat
10. Tampak Waspada berkurangnya kecemasan
Affektif : kecemasan 10. Bantu pasien mengenal
1. Gelisah, Distres situasi yang
2. Kesedihan yang mendalam menimbulkan
3. Ketakutan kecemasan
4. Perasaan tidak adekua 11. Dorong pasien untuk
5. Berfokus pada diri sendiri mengungkapkan
6. Peningkatan kewaspadan perasaan, ketakutan,
7. Iritabilitas persepsi
8. Gugup senang berlebihan 12. Instruksikan pasien
9. Rasa nyeri yang meningkatkan menggunakan teknik
ketidak berdayaan relaksasi
10. Peningkatan rasa ketidak 13. Berikan obat untuk
berdayaan yang persiste mengurangi
11. Bingung, menyesal kecemasan
12. Ragu/ tidak percaya diri
13. Khawatir

Fisiologis
 Wajah tegang, tremor tangan
 Peningkatan keringa
 Peningkatan ketegangan
 Gemetar, tremor
 Suara bergetar
Simpatik
 Anoreksia
 Eksitasi kardiovaskular
 Diare, mulut kering
 Wajah merah
 Jantung berdebar-debar
 Peningkatan tekanan darah
 Peningkatan denyut nadi
 Peningkatan reflek
 Peningkataan frekwensi
pernapasan, pupil meleba
 Kesulitan bernapas
 Vasokontriksi superfisial
 Lemah, Kedutan pada otot
Parasimpatik
 Nyeri abdomen
 Penurunan tekanan darah
 Penurunan denyut nadi
 Diare, Mual, Vertigo
 Letih, Gangguan tidur
 Kesemutan pada extremitas
 Sering berkemih
 Anyang-anyangan
 Dorongan segera berkemih
Kognitif :
 Menyadari gejala fisiologis
 Bloking fikiran, Konfus
 Penurunan lapang perseps
 Kesulitan berkonsentrasi
 Penurunan kemampuan belajar
 Penurunan kemampuan untuk
memecahkan masala
 Ketakutan terhadap konsekwensi
yang tidak spesifik
 Lupa, Gangguan perhatian
 Khawati, Melamun
 Cenderung menyalahkan orang
lain

Faktor Yang Berhubungan :

 Perubahan dalam ( status ekonomi,
lingkungan, status kesehatan, pola
 interaksi, fungsi peran, status
peran)
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi/kontaminan interpersonal
 Penurunan penyakit interpersonal
 Krisis maturasi, Krisis situasional
 Stres, Ancaman kematian
 Penyalahgunaan zat
 Ancaman pada (status ekonomi,
lingkungan, status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, status
peran)
 Konflik tidak disadari mengenai
tujuan penting hidup
 Konflik tidak disadari mengenai
tujuan penting hidup
 Konflik tidak disadari mngenai
nilai yang esensial/penting
 Kebutuhan yang tidak dipenuhi

DAFTAR PUSTAKA

Arif, Mansjoer. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculpius

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, Jakarta:
EGC
Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan Dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC
NANDA,NIC-NOC.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis.
Jakarta : MediAction
Smeltzer, Suzanne. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC