LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN

DENGAN TONSILITIS

A. KONSEP DASAR TONSILITIS

1. Definisi
Tonsilitis merupakan inflamasi atau pembengkakan akut pada tonsil atau amandel
(Reeves, Roux, Lockhart, 2001 ).
Tonsilitis adalah infeksi amandel pada kelenjar di kedua sisi belakang
tenggorokan. Amandel adalah bagian dari sistem kekebalan, yang melindungi dan
membantu tubuh untuk melawan infeksi. Tonsilitis sangat umum dan dapat terjadi
pada semua usia. Hal ini paling umum pada anak-anak dan dewasa muda. Tonsilitis
akut adalah radang akut yang disebabkan oleh kuman streptococcus beta hemolyticus,
streptococcus viridons dan streptococcus pygenes, dapat juga disebabkan oleh virus.
(Mansjoer,A. 2000)
Tonsilitis sebagian besar disebabkan oleh virus dan sering didahului oleh dingin
(hidung meler, batuk dan sakit mata). sedikit kasus (sekitar satu dari tujuh) yang
disebabkan oleh bakteri. paling jenis umum dari bakteri yang terlibat adalah
streptokokus (juga dikenal sebagai 'radang' tenggorokan). Tonsilektomi adalah suatu
tindakan pembedahan dengan mengambil atau mengangkat tonsil. (Arsyad
Soepardi,1995)

Macam-macam tonsillitis
a. Tonsillitis akut
Dibagi lagi menjadi 2, yaitu :
1) Tonsilitis viral
Ini lebih menyerupai common cold yang disertai rasa nyeri tenggorok. Penyebab
paling tersering adalah virus Epstein Barr.
2) Tonsilitis Bakterial
Radang akut tonsil dapat disebabkan kuman grup A stereptococcus beta
hemoliticus yang dikenal sebagai strept throat, pneumococcus, streptococcus
viridian dan streptococcus piogenes. Detritus merupakan kumpulan leukosit,
bakteri yang mulai mati.
 b. Tonsilitis membranosa
1) Tonsilitis Difteri
Penyebabnya yaitu oleh kuman Coryne bacterium diphteriae, kuman yang
termasuk Gram positif dan hidung di saluran napas bagian atas yaitu hidung,
faring dan laring.
2) Tonsilitis Septik
Penyebab streptococcus hemoliticus yang terdapat dalam susu sapi sehingga
menimbulkan epidemi. Oleh karena di Indonesia susu sapi dimasak dulu dengan
cara pasteurisasi sebelum diminum maka penyakit ini jarang ditemukan.
c. Angina Plout Vincent
Penyebab penyakit ini adalah bakteri spirochaeta atau triponema yang didapatkan
pada penderita dengan higiene mulut yang kurang dan defisiensi vitamin C. Gejala
berupa demam sampai 39° C, nyeri kepala , badan lemah dan kadang gangguan
pecernaan.
d. Tonsilitis kronik
Faktor predisposisi timbulnya tonsilitis kronis ialah rangsangan yang menahun dari
rokok, beberapa jenis makanan, higiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca
kelemahan fisik dan pengobatan tonsilitis yang tidak adekuat kuman penyebabnya
sama dengan tonsilitis akut tetapi kadang

2. Anatomi Fisiologi
Tonsil terbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai
10-30 kriptus yang meluas ke dalam yang meluas ke jaringan tonsil. Tonsil tidak
mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah kosong di atasnya dikenal sebagai fosa
supratonsilaris. Bagian luar tonsil terikat longgar pada muskulus konstriktor faring
superior, sehingga tertekan setiap kali makan.
Walaupun tonsil terletak di orofaring karena perkembangan yang berlebih tonsil
dapat meluas ke arah nasofaring sehingga dapat menimbulkan insufisiensi velofaring
atau obstruksi hidung walau jarang ditemukan. Arah perkembangan tonsil tersering
adalah ke arah hipofaring, sehingga sering menyebabkan terjaganya anak saat tidur
karena gangguan pada jalan nafas. Secara mikroskopik mengandung 3 unsur utama:
a. Jaringan ikat/trabekula sebagai rangka penunjang pembuluh darah saraf.
b. Folikel germinativum dan sebagai pusat pembentukan sel limfoid muda.
c. Jaringan interfolikuler yang terdiri dari jaringan limfoid dalam berbagai stadium
 Tabel 1:Gambar Tonsilitis
Tonsil (amandel) dan adenoid merupakan jaringan limfoid yang terdapat pada
daerah faring atau tenggorokan. Keduanya sudah ada sejak anak dilahirkan dan mulai
berfungsi sebagai bagian dari sistem imunitas tubuh setelah imunitas “warisan” dari ibu
mulai menghilang dari tubuh anak. Pada saat itu (usia lebih kurang 1 tahun) tonsil dan
adenoid merupakan organ imunitas utama pada anak, karena jaringan limfoid lain yang
ada di seluruh tubuh belum bekerja secara optimal.
Sistem imunitas ada 2 macam yaitu imunitas seluler dan humoral. Imunitas
seluler bekerja dengan membuat sel (limfoid T) yang dapat “memakan“ kuman dan
virus serta membunuhnya. Sedangakan imunitas humoral bekerja karena adanya sel
(limfoid B) yang dapat menghasilkan zat immunoglobulin yang dapat membunuh
kuman dan virus.
Kuman yang “dimakan” oleh imunitas seluler tonsil dan adenoid terkadang tidak
mati dan tetap bersarang disana serta menyebabklan infeksi amandel yang kronis dan
berulang (Tonsilitis kronis). Infeksi yang berulang ini akan menyebabkan tonsil dan
adenoid “bekerja terus “ dengan memproduksi sel-sel imun yang banyak sehingga
ukuran tonsil dan adenoid akan membesar dengan cepat melebihi ukuran yang normal.
Tonsil dan adenoid yang demikian sering dikenal sebagai amandel yang dapat
menjadi sumber infeksi (fokal infeksi) sehingga anak menjadi sering sakit demam dan
 batuk pilek.Selain itu folikel infeksi pada amandel dapat menyebabkan penyakit pada
ginjal (Glomerulonefritis), katup jantung (Endokarditis), sendi (Rhematoid Artritis) dan
kulit. (Dermatitis). Penyakit sinusitis dan otitis media pada anak seringkali juga
disebabkan adanya infeksi kronis pada amandel dan adenoid.

3. Etiologi/Predisposisi
a. Tonsillitis bakterialis supuralis akut paling sering disebabkan oleh streptokokus beta
hemolitikus group A,Misalnya: Pneumococcus, staphylococcus, Haemalphilus
influenza, sterptoccoccus non hemoliticus atau streptoccus viridens.
b. Bakteri merupakan penyebab pada 50% kasus. Antara lain streptococcus B
hemoliticus grup A, streptococcus, Pneumoccoccus,Virus, Adenovirus, Virus
influenza serta herpes.
c. Penyebabnya infeksi bakteri streptococcus atau infeksi virus. Tonsil berfungsi
membantu menyerang bakteri dan mikroorganisme lainnya sebagai tindakan
pencegahan terhadap infeksi. Tonsil bisa dikalahkan oleh bakteri maupun virus,
sehingga membengkak dan meradang, menyebabkan tonsillitis. (Adam,1999;
Iskandar,1993; Firman,2006)

4. Patofisiologi
Saat bakteri atau virus memasuki tubuh melalui hidung atau mulut,amandel
berperan sebagai filter, menyelimuti organism yang berbahaya tersebut sel-sel darah
putih ini akan menyebabkan infeksi ringan pada amandel.Hal ini akan memicu tubuh
untuk membentuk antibody terhadap infeksi yang akan datang akan tetapi kadang-
kadang amandel sudah kelelahan menahan infeksi atau virus.Infeksi bakteri dari virus
inilah yang menyebabkan tonsillitis.
Bakteri atau virus menginfeksi lapisan epitel tonsil-tonsil epitel menjadikan
terkikis dan terjadi peradangan serta infeksi pada tonsil.Infeksi tonsil jarang
menampilkan gejala tetapi dalam kasus yang ekstrim pembesaran ini dapat
menimbulkan gejala menelan.Infeksi tonsil yang ini adalah peradangan di tenggorokan
terutama dengan tonsil yang abses (abses peritonsiler).Abses besar yang terbentuk
dibelakang tonsil menimbulkan rasa sakit yang intens dan demam tinggi (39C-
40C).abses secara perlahan-lahan mendorong tonsil menyeberang ke tengah
tenggorokan.
 Dimulai dengan sakit tenggorokan ringan sehingga menjadi parah.pasien hanya
mengeluh merasa sakit tenggorokannya sehingga berhenti makan.Tonsilitis dapat
menyebabkan kesukaran menelan,panas,bengkak,dan kelenjar getah bening melemah
didalam daerah submandibuler,sakit pada sendi dan otot,kedinginan, seluruh tubuh
sakit,sakit kepala dan biasanya sakit pada telinga.Sekresi yang berlebih membuat
pasien mengeluh sukar menelan,belakang tenggorokan akan terasa mengental.Hal-hal
yang tidak menyenangkan tersebut biasanya berakhir setelah 72 jam. (Edward,2001
Reeves,Charlene J.Roux,Gayle dkk,2001 )
 5. Pathway
Streptococcus hemolitikus tipe A
Virus hemolitikus influenza

Reaksi antigen dan antibody dalam tubuh

Antibody dalam tubuh tidak dapat melawan antigen kuman

Virus dan bakteri menginfeksi tonsil

Epitel terkikis

Inflamasi tonsil

nyeri saat Respon Pembengkakan Mulut bau,suara

menelan inflamasi tonsil parau

Anoreksia Rangsang sumbatan jalan fungsi tubuh

termoregulasi napas dan cerna
hipotalamus
Intake tidak Risiko harga
adekuat suhu tubuh tindakan diri rendah
Nyeri Ansieta situasional
akut tonsilektomi
s
Hipertemi terputusnya
Defisit
nutrisi pembuluh darah

penumpukkan terputusnya keutuhan luka terbuka

sekret jaringan

pendarahan pertahanan tubuh

Bersihan
jalan napas pemajanan
tidak efektif Resiko mikroorganisme
ketidakseimbangan
cairan
resiko infeksi
6. Manifestasi Klinis
Orang dengan tonsilitis sering memiliki:
 sakit tenggorokan dan leher
 Nyeri ketika menelan
 drooling pada anak-anak
 demam (suhu tubuh yang lebih 37.5ºC untuk orang dewasa dan lebih dari 38 º C
pada anak-anak)
 kehilangan nafsu makan, dan merasa umumnya 'tidak sehat'
 amandel merah dan bengkak (dengan nanah)
 bengkak dan kelenjar getah bening tender (kelenjar) di kedua sisi leher
 perubahan suara mereka (seperti terdengar 'Serak' atau teredam).
 Anak-anak mungkin mengeluh sakit perut tanpa sakit yang tenggorokan, dan mereka
mungkin muntah. Anak-anak kecil mungkin hanya mengalami demam.

7. Komplikasi
Faringitis merupakn komplikasi tonsilitis yang paling banyak didapat. Demam
rematik, nefritis dapat timbul apabila penyebab tonsilitisnya adalah kuman
streptokokus. Komplikasi yang lain dapat berupa :
a. Abses pertonsil
Terjadi diatas tonsil dalam jaringan pilar anterior dan palatum mole, abses ini
terjadi beberapa hari setelah infeksi akut dan biasanya disebabkan oleh streptococcus
group A ( Soepardi, Effiaty Arsyad,dkk. 2007 ).
b. Otitis media akut
Infeksi dapat menyebar ke telinga tengah melalui tuba auditorius (eustochi)
dan dapat mengakibatkan otitis media yang dapat mengarah pada ruptur spontan
gendang telinga ( Soepardi, Effiaty Arsyad,dkk. 2007 ).
c. Mastoiditis akut
Ruptur spontan gendang telinga lebih jauh menyebarkan infeksi ke dalam sel-
sel mastoid ( Soepardi, Effiaty Arsyad,dkk. 2007 ).
d. Laringitis
Merupakn proses peradangan dari membran mukosa yang membentuk larynx.
Peradangan ini mungkin akut atau kronis yang disebabkan bisa karena virus, bakter,
lingkungan, maupunmkarena alergi ( Reeves, Roux, Lockhart, 2001 ).
 e. Sinusitis
Merupakan suatu penyakit inflamasi atau peradangan pada satua atau lebih
dari sinus paranasal. Sinus adalah merupakan suatu rongga atau ruangan berisi udara
dari dinding yang terdiri dari membran mukosa ( Reeves, Roux, Lockhart, 2001 ).
f. Rhinitis
Merupakan penyakit inflamasi membran mukosa dari cavum nasal dan
nasopharynx ( Reeves, Roux, Lockhart, 2001).

8. Pengobatan
Pada kebanyakan orang, infeksi yang disebabkan oleh virus hanya perlu diobati
dengan parasetamol untuk menurunkan demam. Pereda nyeri juga mungkin berguna
untuk mengurangi rasa sakit .
Tonsilitis yang disebabkan oleh bakteri mungkin perlu diobati dengan antibiotik
(misalnya penisilin atau eritromisin, jika alergi terhadap penisilin). Jika anak Anda
mendapatkan antibiotik, penting sekali untuk meminum obat sampai tuntas agar bakteri
benar-benar musnah dan tidak menjadi resisten obat.
Bedah amandel merupakan Bedah untuk mengangkat amandel (tonsilektomi)–dulu
pernah menjadi tindakan umum untuk mengobati tonsilitis–hanya dilakukan bila
tonsilitis sering berulang atau kronis, tidak merespon pengobatan atau menyebabkan
komplikasi serius. Pengangkatan amandel tidak berefek buruk terhadap daya kekebalan
tubuh secara keseluruhan. Namun demikian, operasi ini kini relatif lebih jarang
dilakukan dibandingkan dulu

9. Pemeriksaan Diagnostik
Dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh, dan pengumpulan riwayat kesehatan
yang cermat untuk menyingkirkan kondisi sistemik atau kondisi yang berkaitan. Usap
tonsilar dikultur untuk menentukan adanya infeksi bakteri. Jika tonsil adenoid ikut
terinfeksi maka dapat menyebabkan otitis media supuratif yang mengakibatkan
kehilangan pendengaran, pasien harus diberikan pemeriksaan audiometik secara
menyeluruh sensitivitas/ resistensi dapat dilakukan jika diperlukan

10. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan tonsillitis secara umum:
a. Jika penyebab bakteri, diberikan antibiotik peroral (melalui mulut ) selama 10 hari,
jika mengalami kesulitan menelan, bisa diberikan dalam bentuk suntikan.
b. Pengangkatan tonsil (Tonsilektomi) dilakukan jika:
1) Tonsilitis terjadi sebanyak 7 kali atau lebih /tahun .
2) Tonsilitis terjadi sebanyak 5 kali atau lebih / tahun dalam kurun waktu 2 tahun.
3) Tonsilitis terjadi sebanyak 3 kali atau lebih / tahun dalam kurun waktu 3 tahun.
4) Tonsilitis tidak memberikan respon terhadap pemberian antibiotik.

Penatalaksanaan tonsillitis adalah :

a. Penatalaksanaan tonsillitis akut
1) Antibiotik golongan penelitian atau sulfanamid selama 5 hari dan obat kumur
atau obat isap dengan desinfektan, bila alergi dengan diberikan eritromisin atau
klidomisin.
2) Antibiotik yang adekuat untuk mencegah infeksi sekunder, kortikosteroid untuk
mengurangi edema pada laring dan obat simptomatik.
3) Pasien diisolasi karena menular, tirah baring, untuk menghindari komplikasi
kantung selama 2-3 minggu atau sampai hasil usapan tenggorok 3 kali negative
4) Pemberian antipiretik
b. Penatalaksanaan tonsillitis kronik
1) Terapi lokal untuk hygiene mulut dengan obat kumur / hisap.
2) Terapi radikal dengan tonsilektomi bila terapi medikamentosa atau terapi
konservatif tidak berhasil.

Tonsilektomi menurut Firman S (2006), yaitu :

a. Perawatan Prabedah
Diberikan sedasi dan premedikasi, selain itu pasien juga harus dipuasakan,
membebaskan anak dari infeksi pernafasan bagian atas.
b. Teknik pembedahan
Anestesi umum selalu diberikan sebelum pembedahan,pasien diposisikan terlentang
dengan kepala sedikit direndahkan dan leher dalam keadaan ekstensi mulut ditahan
terbuka dengan suatu penutup dan lidah didorong keluar dari jalan. Penyedotan
harus dapat diperoleh untuk mencegah inflamasi dari darah. Tonsil diangkat dengan
diseksi quillotine. Metode apapun yang digunakan penting untuk mengangkat tonsil
 secara lengkap. Perdarahan dikendalikan dengan menginsersi suatu pak kasa ke
dalam ruang post nasal yang harus diangkat setelah pembedahan. Perdarahan yang
berlanjut dapat ditangani dengan mengadakan ligasi pembuluh darah pada dasar
tonsil.
c. Perawatan paska-bedah
1) Berbaring kesamping sampai bangun kemudian posisi mid fowler.
2) Memantau tanda-tanda perdarahan:
 Menelan berulang
 Muntah darah segar
 Peningkatan denyut nadi pada saat tidur
3) Diet
a) Memberikan cairan bila muntah telah reda.
 Mendukung posisi untuk menelan potongan makanan yang besar (lebih
nyaman dari adanya kepingan kecil)
 Hindari pemakaian sedotan (suction dapat menyebabkan perdarahan)
b) Menawarkan makanan
 Es cream, crustard dingin, sup krim, dan jus.
 Refined sereal dan telur setengah matang biasanya lebih dapat dinikmati
pada pagi hari setelah perdarahaan.
 Hindari jus jeruk,minuman panas, makanan kasar atau banyak bumbu
selama 1 minggu
c) Mengatasi ketidaknyamanan pada tenggorokan
 Menggunakan ice color (kompres es) bila mau
 Memberikan analgesik (hindari aspirin)
 Melaporkan segera tanda-tanda perdarahan.
 Minum 2-3 liter / hari sampai bau mulut hilang.
d) Mengajari pasien mengenal hal berikut
 Hindari latihan berlebihan, batuk, bersin, berdahak dan menyisi hidung
segera selama 1-2 minggu
 Tinja mungkin seperti teh dalam beberapa hari karena darah yang tertelan.
 Tenggorokan tidak nyaman dapat sedikit bertambah antara hari ke-4 dan
ke-8 setelah operasi.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan (fatigue)
b. Sirkulasi
Tanda : Takikardia, Hiperfentilasi (respons terhadap aktivitas)
c. Integritas Ego
Gejala : Stress, Perasaan tidak berdaya
Tanda : Tanda- tanda ansietas, mual : gelisah, pucat, berkeringat, perhatian
menyempit.
d. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih
Tanda : Warna urine mungkin pekat
e. Maknan / cairan
Gejala : Anoreksia, Masalah menelan, Penurunan menelan
Tanda : Membran mukosa kering, Turgor kulit jelek
f. Nyeri / kenyamanan
g. Gejala : Nyeri pada daerah tenggorokan saat digunakan untuk menelan, Nyeri
tekan pada daerah sub mandibula.
Faktor pencetus : menelan ; makanan dan minuman yang dimasukkan melalui
oral, obat-obatan.
Tanda : Wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat, berkeringat,
perhatian menyempit.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Pre Operasi
1) Defisit nutrisi
2) Nyeri akut
3) Hipertermia
4) Risiko harga diri rendah situasional
5) Ansietas
b. Post operasi
1) Bersihan jalan napas tidak efektif
2) Risiko ketidakseimbangan cairan
3) Nyeri akut
4) Resiko infeksi
 3. Rencana Keperawatan
DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN
(SDKI)
Defisit Nutrisi b.d:
□ Ketidakmampuan menelan
makanan
□ Ketidakmampuan
mencerna makanan
□ Ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien
□ Peningkatan kebutuhan
metabolisme
□ Faktor ekonomi (mis:
finansial tidak mencukupi)
□ Faktor psikologis (mis:
stres, keengganan untuk
makanan)
d.d
Gejala dan Tanda Mayor :
□ Berat badan menurun
minimal 10% dibawah
rentang ideal
Gejala dan Tanda Minor :
□ Cepat kenyang setelah
makan
□ Kram/ nyeri abdomen
□ Nafsu makan menurun
□ Bising usus hiperaktif
□ Otot pengunyah lemah Otot
menelan lemah
□ Membran mukosa pucat
□ Sariawan
□ Serum albumin turun
□ Rambut rontok berlebihan
□ Diare
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
HASIL (SLKI) (SIKI)
Setelah diberikan asuhan Manajemen Nutrisi
keperawatan selama ...............jam, Observasi :
diharapkan status nutrisi □ Identifikasi status nutrisi
(L.0067) membaik dengan □ Identifikasi alergi dan intolersi
kriteria hasil : makanan
□ Kekuatan otot mengunyah, □ Identifikasi kebutuhan kalori
menelan meningkat dan jenis nutrient
□ Serum albumin meningkat □ Identifikasi perlunya NGT
□ Ungkapan keinginan untuk □ Monitor asupan makanan
meningkat nutrisi meningkat □ Monitor berat badan
□ Pengetahuan tentang pilihan □ Monitor hasil pemeriksaan lab
makanan/minuman yang sehat Terapiutik :
meningkat □ Lakukan oral hygine
□ Pengetahuan tentang standar □ Berikan medikasi sebelum
asupan nutrisi yang tepat makan
meningkat □ Fasilitasi menentukan pedoman
□ Penyiapan dan penyimpanan diet
makanan/ minuman yang aman □ Sajikan makanan secara
meningkat menarik dan suhu yang sesuai
□ Sikap terhadap □ Berikan makanan tinggi serat
makanan/minuman sesuai untuk mencegah konstipasi
dengan tujuan kesehatan □ Berikan makan tinggi kalori dan
meningkat tinggi protein
□ Perasaan cepat kenyang □ Berikan suplemen makanan jika
menurun perlu
□ Sariawan menurun □ Hentikan pemberian makan
□ Rambut rontok menurun melalui NGT bila asupan oral
□ Diare menurun dapat ditoleransi
□ Berat badan membaik Edukasi :
□ Nafsu makan membaik □ Anjurkan posisi duduk, jika
□ Bising usus membaik perlu
□ Index massa tubuh membaik □ Ajarkan diet yang diprogramkan
□ Tebal lipatan kulit triceps Kolaborasi :
membaik □ Kolaborasi dengan ahli gizi
□ Membran mukosa
□ Frekuensi makan membaik
 DIAGNOSA TUJUAN DAN
INTERVENSI
NO KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
Nyeri akut (D.0077) Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238)
b.d keperawatan selama Observasi
 Agen pencedera ………...... jam diharapkan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
fisiologis (mis. frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
inflamasi, iskemia, Tingkat Nyeri menurun
dengan kriteria hasil:  Identifikasi skala nyeri
neoplasma)
 Agen pencedera  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respons nyeri non verbal
kimiawi (mis.  Meringis menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan
terbakar, bahan  Sikap protektif menurun memperingan nyeri
kimia iritan)  Gelisah menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
 Agen pencedera  Kesulitan tidur menurun tentang nyeri
fisik (mis. abses,  Menarik diri menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap
amputasi, terbakar,  Berfokus pada diri sendiri respons nyeri
terpotong, menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
mengangkat berat,  Diaphoresis menurun
prosedur operasi,
hidup
 Mual menurun  Monitor keberhasilan terapi komplementer
trauma, latihan  Muntah menurun
fisik berlebihan) yang sudah diberikan
 Frekuensi nadi membaik
 Monitor efek samping penggunaan
 Pola napas membaik
d.d analgetik
Gejala dan Tanda  Tekanan darah membaik
Terapeutik
 Prose berpikir membaik
Mayor
 Focus membaik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Mengeluh nyeri mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
 Tampak meringis  Fungsi berkemih
membaik hypnosis, akupresur, terapi music,
 Bersikap protektif biofeedback, terapi pijat, aromaterapi
(mis. waspada,  Perilaku membaik
 Nafsu makan membaik teknik imajinasi terbimbing, kompres
posisi menghindari
nyeri)  Pola tidur membaik hangat/ dingin, terapi bermain)
 Gelisah  Kemampuan  Kontrol lingkungan yang memperberat
 Frekuensi nadi menuntaskan aktivitas rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
meningkat meningkat pencahayaan, kebisingan)
 Sulit tidur  Fasilitas istirahat dan tidur
Kontrol Nyeri (L.08063)  Pertimbangan jenis dan sumber nyeri
meningkat dengan kriteria dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Gejala dan Tanda hasil :
Edukasi
 Melaporkan nyeri
Minor
terkontrol meningkat  Jelaskan penyebab, periodde, dan pemicu
 Tekanan darah nyeri
meningkat  Kemampuan mengenali
onset nyeri meningkat  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Pola napas berubah
 Nafsu makan  Kemampuan mengenali  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
berubah penyebab nyeri  Anjurkan menggunakan analgetik secara
 Proses berpikir meningkat tepat
terganggu  Kemampuan  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
 Menarik diri menggunakan teknik non- mengurangi rasa nyeri
farmakologis meningkat
 Berfokus pada diri Kolaboratif
 Keluhan nyeri menurun
sendiri  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 Diaphoresis  Penggunaan analgesic
menurun

Penyembuhan Luka
(L.14130) Pemberian Analgesik (I.08243)
Meningkat dengan kriteria Observasi
hasil :
 Penyatuan kulit  Identifikasi karakteristik nyeri (mis,
meningkat pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
 Penyatuan tepi luka intensitas, frekuensi, durasi)
meningkat  Identifikasi riwayat alergi obat
 Jaringan granulasi
meningkat  Identifikasi kesesuaian analgesic (mis.
 Pembentukan jaringan narkotika, non-narkotik, atau NSAID)
parut meningkat dengan tingkat keparahan nyeri
 Edema pada sisi luka  Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
menurun
sesudah pemberian analgesic
 Peradangan luka menurun
 Nyeri menurun  Monitor efektifitas analgesic
 Drainase purulent Terapeutik
menurun  Diskusikan jenis analgesic yang disukai
 Drainase serosa menurun
untuk mencapai analgesic optimal, jika
 Drainase sanguinis
menurun perlu
 Drainase serosanguinis  Pertimbangkan penggunaan infus kontinu,
menurun atau bolus opioid untuk mempertahankan
 Eritema pada kulit sekitar kadar dalam serum
menurun
 Peningkatan suhu kulit  Tetapkan target efektifitas analgesic untuk
menurun mengoptimalkan respons pasien
 Bau tidak sedap pada  Dokumentasikan respon terhadap efek
luka menurun analgesic untuk mengoptimalkan respons
 Nekrosis menurun
 Infeksi menurun
pasien
 Dokumentasikan respons terhadap efek
analgesic dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesic, sesuai indikasi
 DIAGNOSA
TUJUAN DAN KRITERIA
NO KEPERAWATAN INTERVENSI (SIKI)
HASIL (SLKI)
(SDKI)
Ansietas b.d Setelah diberikan asuhan Reduksi ansietas
 krisis situasional keperawatan Observasi
(histerektomi selama…………..  Identifikasi saat tingkat ansietas
atau kemoterapi), diharapkan : berubah (mis, kondii, waktu, stressor)
 ancaman Tingkat Ansietas menurun  Identifikasi kemampuan mengambil
terhadap konsep Dengan kriteria hasil : keputusan
diri, perubahan  Verbalisasi kebingungan  Monitor tanda-tanda ansietas (verbal
dalam status menurun dan nonverbal)
kesehatan,  Verbalisasi khawatir Terapeutik
 stres, akibat kondisi yang  Ciptakan suasana terapeutik untuk
 kurang terpapar dihadapi menurun menumbuhkan kepercayaan
informasi  Perilaku gelisah menurun  Temani pasien untuk mengurangi
 Perilaku tegang menurun kecemasan, jika memungkinkan
 Keluhan pusing menurun  Pahami situasi yang membuat ansietas
 Anoreksia menurn  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Palpitasi menurun  Gunakan pendekatan yang tenang dan
 Diaphoresis menurun meyakinkan
 Tremor menurun  Tempatkan barang pribadi yang
 Pucat menurun memberikan kenyamanan
 Konsentrasi membaik  Motivasi mengidentifikasi situasi
 Pola tidur membaik yang memicu kecemasan
 Frekuensi pernapasan  Diskusikan perencanaan realistis
membaik tentang peristiwa yang akan datang
 Frekuensi nadi membaik Edukasi
 Tekanan darah membaik  Jelaskan prosedur, termasuk sensasi,
 Kontak mata membaik yang ungkin dialami,
 Pola berkemih membaik  Informasikan secara factual mengenai
 Orientasi membaik diagnosis, pengobatan, dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersam
apasien, jika perlu,
 Anjurkan melakukan tindakan yang
tidak kompetitif sesuai kebutuhan
 Anjurkan mengungkapkan perasaan
dan persepsi
 Latih kegiatan pengalihan untk
mengurangi ketegangan
 Latih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat
 Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
 DIAGNOSA TUJUAN DAN
INTERVENSI
NO KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
Risiko Setelah diberikan asuhan Manajemen Cairan (I.03098)
Ketidakseimbangan keperawatan selama Observasi :
Cairan (D.0036) ...................... jam,  Monitor status hidrasi (mis.
diharapkan frekuensi nadi,kekuatan
Faktor risiko : nadi, akral, pengisian
 Prosedur Keseimbangan Cairan kapiler, kelembaban
pembedahan mayor (L.03020) meningkat mukosa, turgor kulit,
 Trauma/perdarahan dengan kriteria hasil : tekanan darah)
 Luka bakar  Asupan cairan  Monitor berat badan harian
 Apheresis meningkat  Monitor berat badan
 Asites  Output urin sebelum dan sesudah
 Obstruksi intestinal meningkat dialysis
 Peradangan pancreas  Membrane mukosa  Monitor hasil pemeriksaan
 Penyakit ginjal dan lembab meningkat laboratorium (mis.
kelenjar  Asupan makanan hematocrit, Na, K, Cl, berat
 Disfungsi intestinal meningkat jenis urine, BUN)
 Edema menurun  Monitor status
 Dehidrasi menurun hemodinamik (mis,MAP,
 Asites menurun CVP, PAP, PCWP jika
 Konfusi menurun tersedia)
 Tekanan darah Terapiutik :
membaik  Catat intake – output dan
 Frekuensi nadi hitung balance cairan 24
membaik jam
 Kekuatan nadi  Berikan asupan cairan,
membaik sesuai kebutuhan
 Tekanan arteri rata-  Berikan cairan intravena,
rata membaik jika perlu
 Mata cekung Kolaborasi :
membaik  Kolaborasi pemberian
 Turgor kulit membaik diuretic, jika perlu
 Berat badan membaik
 TUJUAN DAN
DIAGNOSA INTERVENSI
NO KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN (SDKI) (SIKI)
(SLKI)
Risiko Infeksi (D.0142) Setelah diberikan asuhan Pencegahan Infeksi
keperawatan selama Observasi
………...... jam diharapkan
Faktor Risiko: □ Monitor tanda dan gejala
□ Penyakit Kronis (mis. Tingkat Infeksi (L.14137) infeksi local dan sistemik
Diabetes mellitus) menurun dengan kriteria Terapeutik
□ Efek prosedur invasif hasil: □ Batasi jumlah
□ Malnutrisi □ Kebersihan tangan
pengunjung
□ Peningkatan paparan meningkat
organisme pathogen □ Kebersihan badan □ Berikan perawatan kulit
lingkungan meningkat pada area edema
□ Demam menurun □ Cuci tangan sebelum dan
□ Ketidakadekuatan
(normal 36.5-37oC)
pertahanan tubuh primer: □ Kemerahan menurun sesudah kontak dengan
□ Gangguan peristaltic □ Nyeri menurun pasien dan lingkungan
□ Kerusakan integritas □ Vesikel menurun pasien
kulit □ Cairan berbau busuk □ Pertahanakan teknik
□ Perubahan sekresi menurun aseptic pada pasien
Ph □ Sputum berwarna hijau berisiko tinggi
□ Penurunan kerja menurun Edukasi
siliaris □ Drainase purulent □ Jelaskan tanda dan gejala
□ Ketuban pecah lama menurun infeksi
□ Ketuban pecah □ Piuria menurun □ Ajarkan cara mencuci
□ Periode malaise menurun tangan dengan benar
sebelumnya
□ Periode menggigil
□ Merokok □ Ajarkan etika batuk
menurun
□ Statis cairan tubuh □ Letargi menurun
□ Ajarkan cara memeriksa
□ Ketidakadekuatan □ Gangguan kognitif kondisi luka atau luka
pertahanan tubuh menurun operasi
sekunder □ Kadar sel darah putih □ Anjurkan meningkatkan
□ Penurunan membaik (normal 9000- asupan nutrisi
hemoglobin 30000 sel/mm) □ Anjurkan meningkatkan
□ Imununosupresi □ Kultur darah membaik asupan cairan
□ Leukopenia □ Kultur urine membaik Kolaborasi
□ Supresi respon □ Kultur sputum membaik □ Kolaborasi pemberian
□ Kultur area luka antibiotik
inflamasi
membaik
□ Vaksinasi tidak □ Kolaborasi pemberian
□ Kultur feses membaik
adekuat □ Nafsu makan membaik
imunisasi jika perlu
C. DAFTAR PUSTAKA
Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih
bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC; 2001.
Doenges, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan
pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa I Made Kariasa. Ed. 3. Jakarta :
EGC;1999
Efiaty Arsyad Soepardi & Nurbaiti Iskandar. Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga Hidung
Tenggorok Kepala Leher. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2001
R. Sjamsuhidajat &Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. Jakarta : EGC ;
1997
Boeis,Adam, 1994, Buku Ajar Penyakit THT, Jakarta: EGC.
Junadi, Purnawan, 1982, Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta: Media Aesculapius
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Price, Sylvia Anderson, 1985, Pathofisiologi Konsep klinik proses-proses penyakit,
Jakarta: EGC.
Gotlieb, J, The Future Risk Of Child Hood Sleep Disordered Breathing, SLEEP, vol 28,
No.7, 2005.
Supardi, E.A., Iskandar, N, Buku Ajar Ilmu Kesehatan : Telinga Hidung Tenggorok
Kepala Leher, Ed. 6, Balai FKUI, Jakarta, 2007.
Adams, George L., dkk, BOEIS, Buku Ajar Penyakit THT, ed. 6, 1997, EGC, Jakarta.
Mansjoer Arief,dkk.,2001, Tonsilitis Kronis, dalam Kapita Selekta Kedokteran. Media
Aeskulapius, FKUI, Jakarta.
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Sandar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi
dan Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2017. Sandar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2017. Sandar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus PPNI