INDIKATOR MUTU KLINIS

No Ruang Indikator Target

1. Pendaftaran a. Rekam medis ganda 0%
b. Kelengkapan pengisian rekam
medis 100%

2. Pelayanan a. Pasien dilayani oleh dokter 60 %

Pemeriksaan b. Kesesuaian penulisan kode ICD 100 %
Umum 10 dengan diagnosis
c. Kelengkapan pengisian rekam 100%
medis

3. Pelayanan KIA a. Pasien dilayani oleh bidan yang 100 %

-KB kompeten
b. Kelengkapan pengisian rekam 100%
medis
c. Kesesuaian penulisan kode ICD 100 %
10 dengan diagnosis

4. Pelayanan a. Pasien dilayani oleh bidan yang

Bersalin kompeten serta memiliki 100%
sertifikat APN
b. Kelengkapan pengisian rekam 100 %
medis
c. Kesesuaian penulisan kode ICD 100%
10 dengan diagnosis

5. Pelayanan a. Pasien dilayani oleh dokter gigi 60%

Kesehatan Gigi b. Kesesuaian penulisan kode ICD 100%
dan Mulut 10 dengan diagnosis
c. Kelengkapan pengisian rekam 100%
medis
6. Pelayanan a. Pasien terlayani oleh dokter 100%
Gawat Darurat b. Pelayanan berdasarkan proses 100%
triase
c. Semua pasien terpasang gelang 100%
identitas
d. Kelengkapan pengisian rekam 100%
medis
e. Kesesuaian penulisan kode ICD 100%
10 dengan diagnosis

7. Pelayanan a. Visite pasien rawat inap dilakukan 100%

Rawat Inap oleh dokter
b. Kelengkapan pengisian rekam 100%
medis
c. Kesesuaian penulisan kode ICD 100%
10 dengan diagnosis
d. BOR (Bed Occupation Rate) harus 40-60%
sesuai standard.

8. Pelayanan a. Ketepatan waktu tunggu

Laboratorium penyerahan hasil pelayanan 100%
laboratorium ≤ 60 menit
b. Setiap melakukan sampling
petugas wajib menggunakan Alat 100%
pelindung diri.
c. Kesesuaian data pasien dan hasil 100%
pemeriksaan

9. Pelayanan Gizi a. Konseling dilakukan oleh petugas 100%

gizi
b. Kelengkapan pengisian rekam 100%
medis

10. Pelayanan a. Pasien dilayani oleh apoteker

Farmasi atau tenaga yang mendapatkan 100%
 pendelagasian wewenang
b. Insiden kesalahan pemberian 0%
obat
c. Insiden kesalahan penulisan 0%
etiket
d. Ketersediaan obat dan bmhp 70%
terhadap permintaan dari unit
layanan.

11. Pelayanan P2 a. Pasien dilayani oleh dokter 60%

b. Kelengkapan pengisian rekam 100%
medis
c. Kesesuaian penulisan kode ICD 100%
10 dengan diagnosis

12. Pelayanan a. Kelengkapan rekam medis 100%

Rekam Medis
13. Pelayanan a. Pelayanan ambulance 24 jam 100%
Ambulance b. Perawatan ambulan secara 75%
berkala
 DEFINISI OPERASIONAL

a. Pelayanan Pendaftaran
i. Rekam medis ganda : satu nomor rekam medis dimiliki oleh dua
atau lebih pasien, atau Satu pasien memiliki dua nomor rekam
medis
ii. Kelengkapan pengisian rekam medis : rekam medis harus terisi
secara lengkap mulai dari identitas di sampul depan sampai
kolom identitas pelayanan yang akan dituju.

b. Pelayanan pemeriksaan umum

i. Pasien dilayani oleh dokter : pasien yang datang mendapat
pelayanan dari dokter umum.
ii. Kesesuaian penulisan kode ICD 10 dengan diagnosis : penulisan
kode ICD 10 di kolom rekam medis harus sesuai dengan
diagnosis.
iii. Kelengkapan pengisian rekam medis : rekam medis harus terisi
secara lengkap mulai dari kolom tanggal kunjungan, anamnesa,
sampai dengan kolom edukasi pasien.

c. Pelayanan KIA – KB
i. Pasien dilayani oleh bidan yang kompeten : pasien yang datang
mendapat pelayanan dari bidan yang memiliki STR dan SIKB
ii. Kelengkapan pengisian rekam medis : rekam medis harus terisi
secara lengkap mulai dari kolom tanggal kunjungan, anamnesa,
sampai dengan kolom edukasi pasien
iii. Kesesuaian penulisan kode ICD 10 dengan diagnosis : penulisan
kode ICD 10 di kolom rekam medis harus sesuai dengan
diagnosis.

d. Pelayanan Ruang bersalin :

i. Pasien dilayani oleh bidan yang kompeten serta memiliki
sertifikat APN : pasien yang datang mendapat pelayanan dari
 bidan yang memiliki STR dan SIKB serta telah mengikuti dan
lulus pelatihan APN ( Asuhan Persalinan Normal )
ii. Kelengkapan pengisian rekam medis : rekam medis harus terisi
secara lengkap mulai dari kolom tanggal kunjungan, anamnesa,
sampai dengan kolom edukasi pasien
iii. Kesesuaian penulisan kode ICD 10 dengan diagnosis :
penulisan kode ICD 10 di kolom rekam medis harus sesuai
dengan diagnosis.

e. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut:

i. Pasien dilayani oleh dokter gigi : pasien yang datang
mendapatkan pelayanan dari dokter gigi.
ii. Kesesuaian penulisan kode ICD 10 dengan diagnosis :
penulisan kode ICD 10 di kolom rekam medis harus sesuai
dengan diagnosis
iii. Kelengkapan pengisian rekam medis : rekam medis harus terisi
secara lengkap mulai dari kolom tanggal kunjungan, anamnesa,
sampai dengan kolom edukasi pasien

f. Pelayanan Gawat Darurat :

i. Pasien terlayani oleh dokter : pasien yang datang mendapat
pelayanan kegawat-daruratan dari dokter baik secara
penanganan langsung maupun konsultasi via telepon/
WhatsApp (WA)
ii. Pelayanan berdasarkan proses triase : pasien dilayani
berdasarkan tingkat kegawatannya:
a) Prioritas I (label merah): Emergency
Pada prioritas I yaitu pasien dengan kondisi gawat
darurat yang mengancam nyawa/fungsi vital dengan
penanganan dan pemindahan bersifat segera, antara lain:
gangguan pernapasan, gangguan jantung dan gangguan
kejiwaan yang serius.

b) Prioritas II (label kuning): Urgent

 Pada prioritas II yaitu pasien dalam kondisi darurat yang
perlu evaluasi secara menyeluruh dan ditangani oleh
dokter untuk stabilisasi, diagnosa dan terapi definitif,
potensial mengancam jiwa/fungsi vital bila tidak segera
ditangani dalam waktu singkat penanganan dan
pemindahan bersifat jangan terlambat, antara lain:
pasien dengan risiko syok, fraktur multiple, fraktur
femur/pelvis, luka bakar luas, gangguan
kesadaran/trauma kepala.
c) Priotas III (label hijau): Non Emergency
Pada prioritas III yaitu Pasien gawat darurat semu (false
emergency) yang tidak memerlukan pemeriksaan dan
perawatan segera.
d) Prioritas IV (label hitam): Death, Pasien datang dalam
keadaan sudah meninggal.
iii. Semua pasien terpasang gelang identitas : semua pasien UGD
yang dilayani harus terpakai gelang identitas yang berisi
keterangan nama, Alamat, dan usia.
iv. Kesesuaian diagnosis dengan kode ICD 10 : penulisan diagnosis
di kolom rekam medis harus sesuai dengan daftar ICD 10
v. Kelengkapan pengisian rekam medis : rekam medis harus terisi
secara lengkap mulai dari kolom tanggal kunjungan, anamnesa,
sampai dengan kolom edukasi pasien

g. Pelayanan Rawat Inap

i. Visite pasien rawat inap dilakukan oleh dokter : dokter
melakukan visite untuk semua pasien rawat inap pada hari
kerja efektif dan kecuali hari libur atau perayaan hari besar.
ii. Kesesuaian diagnosis dengan kode ICD 10 : penulisan diagnosis
di kolom rekam medis harus sesuai dengan daftar ICD 10
iii. Kelengkapan pengisian rekam medis : rekam medis harus terisi
secara lengkap mulai dari kolom tanggal kunjungan, anamnesa,
kolom edukasi , sampai dengan resume pemulangan pasien.
iv. BOR (Bed Occupation Rate) harus sesuai standard : BOR harus
mencapai target kabupaten yaitu 40-60 % tiap bulannya.
h. Pelayanan Laboratorium
i. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan
laboratorium ≤ 60 menit : waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium tidak lebih dari 60 menit dari saat setelah
sampling sampai keluar hasil pemeriksaan.
ii. Setiap melakukan sampling petugas wajib menggunakan Alat
pelindung diri : semua petugas laboratorium wajib
menggunakan Alat pelindung Diri (APD) saat melakukan
sampling pasien.
iii. Kesesuaian data pasien dan hasil pemeriksaan : identitas pasien
dan hasil pemeriksaan pasien yang bersangkutan tidak boleh
tertukar dengan hasil pemeriksaan pasien lain.

9. Pelayanan Gizi

i. Konseling dilakukan oleh petugas gizi : konsultasi gizi untuk

pasien rawat jalan dilakukan oleh petugas gizi.
ii. Kelengkapan pengisian rekam medis : rekam medis harus terisi
secara lengkap mulai dari kolom tanggal kunjungan, konsultasi,
informasi dan edukasi gizi pasien.

10. Pelayanan Farmasi

i. Pasien dilayani oleh apoteker atau tenaga yang mendapatkan

pendelagasian wewenang : pelayanan kefarmasian di
puskesmas induk maupun jaringan puskesmas dilakukan oleh
Apoteker atau petugas yang telah mendapat pendelegasian
wewenang apoteker, baik dalam penyediaan dan informasi cara
pemberian obat.
ii. Insiden kesalahan pemberian obat : tidak boleh ada kesalahan
pemberian obat kepada pasien, baik salah obat maupun salah
pasien.
iii. Insiden kesalahan penulisan etiket : tidak boleh salah dalam
penulisan etiket ( label obat) baik aturan minum, waktu minum,
dan identitas pasien.
 iv. Ketersediaan obat dan bmhp terhadap permintaan dari unit
layanan : obat yang tersedia di pelayanan farmasi harus sesuai
fornas dan permintaan dari unit layanan harus sesuai dengan
ketersediaan obat yang ada di pelayanan farmasi.

11. Pelayanan P2 ( TB dan Kusta )

i. Pasien dilayani oleh dokter : pasien yang datang mendapat

pelayanan dari dokter umum.
ii. Kesesuaian diagnosis dengan kode ICD 10 : penulisan diagnosis
di kolom rekam medis harus sesuai dengan daftar ICD 10.
iii. Kelengkapan pengisian rekam medis : rekam medis harus terisi
secara lengkap mulai dari kolom tanggal kunjungan, anamnesa,
sampai dengan kolom edukasi pasien.

12. Pelayanan Rekam medis

i. Kelengkapan rekam medis : semua lembar rekam medis

lengkap dan terisi sesuai dengan profesi dan unit unit layanan.

13. Pelayanan Ambulance

i. Pelayanan ambulan 24 jam : pelayanan mobil ambulan rujukan

ke fasilitas layanan tingkat lanjut tersedia 24 jam.
ii. Perawatan ambulan secara berkala : perawatan rutin mobil
ambulan baik tune up, ganti oli, ganti ban,dll.