2.bidang Yankes
2.bidang Yankes
Total Penderita
N0 Elemen Data L P Total
Baru Lama Baru Lama
1. Peny.infeksi pada usus
101.Kolera
102. Daire (termasuk tersangka kolera)
103. Disentri penyebab tak diketahui
104. Infeksi peny.usus lain
105. Tifus Perut/Disentri amoeba
106. Peritonitis
107. Post operasi apendictomy
107. Keracunan Makanan
108. Infeksi usus karena jasad renik tertentu lain
309. Septikimia
310. Antrak
4 Penyakit Virus
401. Poliomyelitis Akut
402. Campak Morbili
403. Hepatitis/ Radang hati menular
404. Penyakit Gila Anjing (Rabies)/Lissa
405. DHF (demam berdarah dengue/DBD)
406. Cacar Air/Varicella
407. Candiloma Acuminata
408. Serosis Hepatitis/Demam Kuning
409. Tersangka DBD (DHF)
410. Rubela
411. Radang Otak (karena) virus serangga
412. Trachoma
413. Gondong
414. Penyakit karena virus lain
5 Riketsiasis dan Penyakit karena Arthropoda
501. Malaria dengan pemeriksaan laboratorium
903. Migren
904. Neuropati
905. Kejang Demam
906. Vertigo
907. Hidrocephalus
908.Meningitis Bakterial
909.Trigeminal Neuralgia
910.Neuralgia
911. Tremor
912. Kelainan Nervus Fascialis
913. Ataksia
914. Polioneuropati
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001. Glaukoma
1002. Katarak
1003. Kelainan Refraksi
1004. Kelainan Kornea
1005. Penyakit Mata Lain-lain
1006. Pemeriksaan buta warna
1007. Trauma pada palpebra
1008. Corpus alienum mata
1009. Pterygium
1010. Blepharitis
1011. Hordeolum
1012. Kalazion
1013. Kebutaan dan penglihatan kurang
1007. Radang selaput lendir mata
1008. Kelainan kelenjar mata
1009. Juling dan kelaianan mata
11 PENY. PADA TELINGA DAN MASTOID
1101. Radang/Infeksi Telinga Tengah
1102.Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
1103. Sinusitas
1104. Sinusitas Etmoidalis
1105. Rhinitis Alergica
1106. Epistaxis
1107. Deviasi Septum
1108. Fisitula preaunikuler
1109. Tuli konduksi (SNHL)
1110. Gangguan telinga lain
1111. Kanker di lubang telinga
1112. Otalgia
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
1201. Hypertensis essential
1202. Hypertensi Partial
1203. Stroke (CVA)
1204. Hypertensi malignan
1205. Oedema Anarsarka
13 PENY SALURAN PERNAPASAN BAGIAN ATAS
1301. Tonsilitis
1302. Infeksi saluran pernapasan atas akut
1303. Peny.lain pada Saluran pernapasan bgn atas
1304. Dyptheria
1306. Laringitis dan trackhematis/pharingitis akut
28 NEOPLASMA LAINNYA
2801. Neoplasma ganas otak
2802. Neoplasma ganas pada tempat tertentu lain
dan jaringan pembuat darah
30 NEOPLASMA JINAK
3001. Neoplasma jinak kulit
3002. Neoplasma jinak payudara
3003. Neoplasma jinak rahim
3004. Neoplasma jinak indung telur
3005. Neoplasma jinak ginjal dan alat kencing lain
34 MASALAH GIZI
3401. Gizi Kurang karena kekurangan protein
3402. Marasmus Gizi
3403. Penyakit Kekurangan Protein lain
3404. Kekurangan Vit.A
3405. Kekurangan Vit Lain
3406. Kekurangan gizi lain
35 PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBULUH DARAH
3501. Anemia
3502. Penyakit darah dan alat pembuat darah lain
36 PENYAKIT JANTUNG
3501. Demam rematik Akut
3502. Penyakit jantung iskemik lain
37
3701. Demam rematik akut
3702. Penyakit jantung iskemik lain
38
3801. Embolisme paru-paru
3802. Kelainan irama jantung
3803. Penyakit lain pada peredaran darah paru
4001. Arteriosklerosis
4002. Embolisme dan trombosis arteri
4003. Penyakit lain pada arteri
4004. Arteri dan Kapiler
4005. Flebitis, Trombophebitis, Embolimes
4006. Vena dan thrombosis
4007. Varises tungkai
4008. Wasir
4009. Peny.ian dari susunan peredaran darah
41 PENY. PADA OESEPAGUS, LAMBUNG DAN PERUT.
54
5601. Penyulit-penyulit selama perawatan medis
dan tindakan pembedahan
55
5701. Cedera dangkal
5702. Memar dengan permukaan kulit tetap utuh
57
5901. Kecelakaan kereta api
5902. Kecelakaan kendaraan bermotor dalam lalu
lintas
5903. Kecelakaan kendaraan jalan kaki
5904. Kecelakaan angkutan air
5905. Kecelakaan angkutan udara dan ruang
angkasa
5906. Kecelakaan kendaraan bermotor di luar lalu
lintas
5907. Kecelakaan angkutan lain
58.
6001.Kecelakaan selama perawatan reaksi
abnormal
59
6101. Jatuh karena kecelakaan
6102. Kecelakaan karena kebakaran api
6103. Kecelakaan karena faktor alam dan
lingkungan
6104. Tenggelam karena kecelakaan
6105. Benda masuk lubang tubuh karena
kecelakaan
6106. Kecelakaan karena mesin alat pemotong dan
alat pemasuk
6107. Kecelakaan karena peluru senjata api
6108. Kecelakaan lain dan tanpa keterangan
60
6401. Akibat merugikan dari pemakaian obat dan
preparatnya dalam pengobatan
61
6501. Bunuh diri dan cedera diri
62
6601. Pembunuhan dan pencederahan disengaja
oleh orang lain
63
6701. Cedera tanpa kepastian, apakah karena
kecelakaan atau disengaja
6702. Cedera akibat tindakan perang
6703. Campur tangan sah
64
6801. Pemeriksaan ibu hamil dan masa nifas
6802. Perawatan bayi sehat lahir di Puskesmas
Metina Namodale Oelunggu Mokdale Baadale Tuanatuk Holoama Sanggaoen Helebeik Oematamboli Kolobolon Bebalain Suelain
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Pengunjung Baru :
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan ini
II Umur :
1 < 1 tahun
2 1 – 4 tahun
3 5 – 9 tahun
4 10 – 14 tahun
5 15 – 19 tahun
6 20 – 44 tahun
7 45 – 54 tahun
8 55 – 59 tahun
9 60 – 69 tahun
10 > 70 tahun
III Domisili :
1 Dalam wilayah
2 Luar wilayah
IV Kategori Penduduk :
1 Keluarga miskin
2 Bukan keluarga miskin
V Cara Pembayaran :
1 PBI
2 Non PBI
Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Baa
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Kunjungan Harian
Umur :
1 < 1 tahun
2 1 – 4 tahun
3 5 – 9 tahun
4 10 – 14 tahun
5 15 – 19 tahun
6 20 – 44 tahun
7 45 – 54 tahun
8 55 – 59 tahun
9 60 – 69 tahun
10 > 70 tahun
II Kelompok Pasien
Kecelakaan
1 Jumlah kejadian
Kecelakaan
2 Luka ringan
3 Luka sedang
Metina Namodale Oelunggu Mokdale Baadale Tuanatuk Holoama Sanggaoen
4 Luka berat
No Elemen Data
5 Meninggal
IV Asal Pasien :
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VI Domisili :
1 Dalam wilayah
2 Luar wilayah
Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Baa
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Helebeik Oematamboli Kolobolon Bebalain Suelain Kuli Luar wil Total
Total : L+P
Total
Helebeik Oematamboli Kolobolon Bebalain Suelain Kuli Luar wil Total
Total : L+P
Total
Yang melapor
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI UMUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS.................................BULAN........................TAHUN........................
V Jenis Pelayanan :
1 Konsultasi
2 Obat
3 Laboratorium
4 Rontgen
5 Tindak medis
6 Promkes
7 Preventif
8 Konseling
9 Lainnya
VI Asal Pasien :
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VII Rujukan Ke:
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII Jenis Pembayaran Rujukan
1 PBI (Penerima Bantuan Iuran)
2 Non PBI (Penerima Bantuan Iuran :
IX Pemberi Layanan :
1 Dokter
2 Nakes lain
3 Perawat Gigi
4 Perawat
5 Bidan
Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Baa
No Elemen Data
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim ke Kab/Kota adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di Rawat Inap
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI UMUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS.................................BULAN........................TAHUN........................
Total Penderita
L P L+P
Yang melapor
Pengelola SIK Kabupaten
Suelain Kuli Luar wil Total Total
P L P L P L P L P
(Baru+ (Baru+ L+P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama)
- - - - - -
Yang melapor
L+P
Yang melapor
Pengelola SIK Kabupaten
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI GIGI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS.......................BULAN......................TAHUN...............
Sanggaoen Helebeik Oematamboli Kolobolon Bebalain Suelain Kuli Luar wil Total TOTAL
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama B L
L P P+L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Yang melapor
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI RAWAT INAP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS : ………………………………BULAN..........................TAHUN........................…
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK DI PUSKEMAS RAWAT INAP
PUSKESMAS ………………………………BULAN..................…TAHUN.................
Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa......
L P L P L P L P L P
No Elemen Data
Total Penderita
No Elemen Data
L P L+P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim
ke Kab/Kota adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di Rawat Inap
ORAN BULANAN
AP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN..........................TAHUN........................…
Total Total
L P L P
(Baru+L (Baru+La L + P
Baru Lama Baru Lama ama) ma)
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
-- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
-- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
-- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
-- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
--
Total Total
L P L P
- - - - (Baru+L- (Baru+La- L + P -
ama) ma)
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
-- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
-
- - - - - -
-
- - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
II Sumber/Asal Resep :
1 Poli umum
2 Poli gigi
3 KIA
4 KB
5 Rawat inap
6 Unit gawat darurat
7 Lain-lain
Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Baa
Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Desa… Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Kunjungan UKS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
AN BULANAN
GS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
LAN.................TAHUN......................
Total
L+P
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN UKGS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS………………….BULAN...................TAHUN..............
Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa......... Desa.........
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Kunjungan UKGS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan ini
II Jumlah SD seluruhnya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Jumlah SD/MI dengan sikat gigi
massal
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
RAN BULANAN
GS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
BULAN...................TAHUN..............
- - -
- - - - - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS
PUSKESMAS........................BULAN...................TAHUN............
Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Desa...... Total
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L+P
A. Pembinaan Individu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang 0 0 0
diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang 0 0 0
diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga 0 0 0
1 Jumlah Keluarga Binaan 0 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0 0
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
Mengetahui, .................., ...............
..........................
Perawat Koordinator
Kepala Puskesmas
Puskesmas
....................................................... .......................................................
NIP. NIP.