Abstrak

Terapi nyeri yang sesuai sebelum diagnosis pada pasien dengan nyeri abdominal akut masih
kontroversial. Beberapa penelitian terbaru telah menunjukkanbahwa terapi nyeri tidak secara
negatif mempengaruhi diagnosis atau perawatan selanjutnya dari pasien-pasien ini; Namun, pola
praktik saat ini terus mendukung penundaan obat nyeri sebelum diagnosis dan keputusan terapi
bedah. Tinjauan sistematis PubMed, Web-of-Ilmu Pengetahuan dan The-Cochrane-Library dari
tahun 1929 hingga 2011 telah dilakukan menggunakan kata-kata kunci 'akut', 'perut', 'sakit',
'darurat' serta obat nyeri yang berbeda digunakan, mengungkapkan 84 makalah. Hasil literatur
tinjauan dimasukkan ke dalam enam bagian untuk menggambarkan manajemensakit perut akut:
(1) Fisiologi Nyeri; (2) Etiologi umum dari Sakit perut; (3) Analgesia Pra-diagnostik; (4) Terapi
Nyeri untuk Akut Sakit perut; (5) Analgesia untuk Nyeri Perut Akut pada Pasien Khusus
Populasi; dan (6) Pertimbangan Etis dan Mediko-Legal dalam Kondisi Saat Ini Praktik
Analgesia. Algoritma komprehensif untuk analgesia untuk akut sakit perut pada populasi orang
dewasa umum dikembangkan. Ulasan dari literatur etiologi umum dan manajemen nyeri perut
akut pada populasi dewasa umum dan populasi pasien khusus mengungkapkan bahwa pemberian
intravena dari paracetamol, dipyrone atau piritramide saat ini adalah analgesik pilihan di ruang
gawat darurat. Kombinasi non-opioid dan opioid seharusnya diberikan pada pasien dengan nyeri
sedang, berat atau ekstrem, terapi menyesuaikan berdasarkan penilaian nyeri berulang.

Pendahuluan
Mengobati sakit perut akut di ruang gawat darurat adalah salah satu tugas yang paling
sering dihadapi oleh ahli bedah. Analgesia yang tepat membutuhkan evaluasi rasa sakit masing-
masing pasien, serta basis yang luas dari pengetahuan tentang patofisiologi penyebab umumn
sakit perut dan farmakologi yang sesuai agen analgesik. Saat ini, belum ada yang jelas konsensus
mengenai waktu pemberian analgesia atau jenis obat analgesik yang seharusnya digunakan untuk
secara efektif mengelola sakit perut akut. Ketidakpastian ini sebagian besar bermula dari
kekhawatiran prediagnostik itu analgesia dapat mengacaukan evaluasi pasien, khususnya
pemeriksaan perut. Makalah ini dimaksudkan untuk memberikan dokter dalam pelatihan dan
pengalaman spesialis bedah dengan tinjauan umum manajemen modern nyeri perut akut pada
pasien dewasa berdasarkan hasil komprehensif yang dipublikasikan

Tinjauan Literatur.

Metode
Tinjauan sistematis PubMed, Web-of-Science dan The-Cochrane-Library dari tahun 1929 hingga
2011 dilakukan dengan menggunakan istilah (jumlah hasil makalah) ‘bedah akut perut (n =
13.840), pain sakit perut akut ’(n = 17.324),Therapy terapi nyeri ’(n = 193.129),‘ terapi nyeri ’(n
= 354.789),‘Paracetamol’ (n = 17.842), ‘metamizole’ (n = 1504), ‘dipyrone’ (n = 1319),
‘NSAID’ (n = 177,007), ‘analgesik non-opioid’ (n = 279.034), 'analgesik opioid' (n = 6531),
'darurat' (n = 200.416), 'ruang gawat darurat' (n = 13.009), 'unit gawat darurat' (n = 12.809),
therapy terapi nyeri pra operasi ’(n = 4351),‘ penyelamatan layanan ’(n = 1040),‘ nyeri dan
kehamilan ’(n = 15.683),‘ ketergantungan opio ’(n = 19.359), 'pecandu narkoba' (n = 346.827),
diterbitkan dalam bahasa Inggris dan Jerman. Menambahkan istilah ‘ulasan’ menghasilkan
penurunan yang signifikan dalam pencarian hasil sesuai dengan jenis istilah pencarian: surgical
bedah akut perut ’(n = 1954),‘ sakit perut akut ’(n = 1874),‘ sakit terapi ’(n = 3236), treatment
perawatan nyeri’ (n = 50.147), ‘parasetamol’(n = 1879), ‘metamizole’ (n = 71), ‘dipyrone’ (n =
66),‘NSAID’ (n = 18.851), ‘analgesik non-opioid’ (n = 24.194), ‘Analgesik opioid’ (n = 92.617),
‘darurat’ (n = 22.792), ‘Ruang gawat darurat '(n = 1104),‘ unit darurat' (n = 1241), ‘sebelum
operasi terapi nyeri ’(n = 654),‘ layanan penyelamatan ’(n = 113), ‘Nyeri dan kehamilan’ (n =
2214), ‘ketergantungan opioid’ (n = 2016), 'pecandu narkoba' (n = 37.823). Termasuk kombinasi
dari persyaratan di atas serta menambahkan istilah pencarian 'Fisiologi' dan 'fisiologi nyeri perut'
di bawah kategori ulasan yang berhubungan dengan praktik klinis saat ini manajemen nyeri perut
akut baik pra dan postdiagnosis mengungkapkan 84 makalah.

Hasil
Hasil tinjauan literatur dimasukkan menjadi enam bagian untuk menggambarkan manajemen
nyeri akut abdomen: (1) Fisiologi Nyeri; (2) Etiologi Nyeri Perut; (3) Pra-diagnostik Analgesia;
(4) Terapi untuk nyeri akut abdomen; (5) Analgesia untuk nyeri akut abdomen pada Populasi
Pasien Khusus, dan (6) Etika dan Pertimbangan Medico-legal Analgesia dalam Praktik saat ini.
Hasil tinjauan literatur juga akan digunakan untuk mengembangkan algoritma yang
komprehensif untuk analgesia nyeri akut abdomen pada populasi orang dewasa.

Fisiologi nyeri
Nyeri akut adalah fisiologis yang normal akibat adanya bahan kimia yang merugikan,
terkait suhu atau rangsangan mekanik yang terkait dengan penyakit akut, trauma atau operasi
(Federasi AS, 1999). Dengan demikian mewakili mekanisme perlindungan fisiologis terhadap
efek merusak jaringan. Setelah kerusakan jaringan dimulai, rasa sakit fungsinya sebagai sinyal
peringatan dan stimulasi somatik dan simpatik sistem saraf (Bangau dan Hofmann-Kiefer,2009).
Trauma jaringan melepaskan zat-zat hyperalgesic seperti bradikinin, prostaglandin,
histamin, serotonin,Faktor pertumbuhan saraf', ion hidrogen, adenosin trifosfat (ATP), dan sel-
sel kekebalan tubuh, yang mengarah keaktivasi sistem nosiseptif dan inisiasi sensasi nyeri (Carr
dan Goudas, 1999; Bangau dan Hofmann-Kiefer, 2009). Impuls ditransfer melalui fibrin Aδ yang
cepat dan fibrin C yang lebih lambat melalui sumsum tulang belakang dan batang otak ke
thalamus (Gallacchi dan Pilger,2001). Thalamus kemudian bertindak sebagai distributor utama
dan mentransfer sinyal nyeri yang masuk ke sistem limbik, hipotalamus dan hipofisis. Respons
yang dihasilkan dikaitkan dengan keadaan katabolik, takikardia, hipertensi, serta mual dan
muntah (Stork and Hofmann-Kiefer, 2009). Gangguan mobilisasi dan hipoventilasi, juga dapat
terjadi. Selain hiperalgesia langsung, nyeri kronis dan hipersensitivitas visceral dapat terjadi
karena lokal peradangan, sensitisasi nosiseptor dan sentral kepekaan. Karenanya, kontrol nyeri
tepat waktu dan memadai akan membantu mengurangi komplikasi yang berhubungan dengan
nyeri dan mencapai pemulihan yang lebih cepat, dengan yang terkait peningkatan kepuasan
pasien, kualitas hidup dan mengurangi biaya perawatan kesehatan secara keseluruhan (Kehlet
dan Holte, 2001; Wilder-Smith et al., 2002; Kehlet, 2004; Reichl dan Pogatzki-Zahn, 2009).

Etiologi umum nyeri perut

Istilah 'sakit perut akut' sering digunakan secara sinonim dengan 'nyeri abdomen akut'; Namun,
sejak itu nyeri abdomen akut sering mengarah ke operasi darurat (Grundmann et al., 2010). 'nyeri
akut abdomen' adalah istilah untuk kondisi nyeri yang sangat di perut rongga, yang awalnya
tidak dapat ditentukan sebagai nonsurgical atau etiologi bedah sampai diagnostik akhir penilaian
telah dibuat (Siewert dan Brauer, 2007). Perut akut dapat bermanifestasi sebagai gejala kompleks
termasuk 'sakit perut', ' gejala dan / atau tanda peritoneal’, dan / atau gangguan sirkulasi
peredaran darah 'Sebaliknya, nyeri akut abdomen adalah istilah yang lebih luas yang mengacu
pada respons nyeri nosiseptif dari kedua etiologi nyeri akut abdomen yang muncul. Penyebab
paling sering nyeri perut akut yang terlihat di UGD tidak spesifik sakit perut (22,0-44,3%),
apendisitis akut (15,9–28,1%), penyakit empedu (2,9–14,0%), perforasi gastrointestinal (2,3-
15,0%), ileus (4,1-8,6%), divertikulitis (8,2-9,0%), pankreatitis (3,2-4,0%), kolik ureter (5,1%)
dan inflamasi penyakit usus (0,6%) (De Dombal, 1988; Attard et al., 1992; Miettinen et al.,
1996; Strömberg et al., 2007). Banyak ulasan tentang nyeri perut akut (Lankisch et al., 2006;
Grundmann et al., 2010; Trentzsch et al., 2011) didasarkan pada sejumlah kecil studi asli - mis.,
studi terbesar, termasuk lebih dari 10.000 pasien, dilakukan oleh Dunia Organisasi
Gastroenterologi yang berasal dari tahun 1986, adalah berdasarkan data yang diperoleh dari
Finlandia (De Dombal, 1988; Miettinen et al., 1996). Data aktual dari Chapel Hill, yang
menyelidiki hubungan antara intensitas nyeri dan kepuasan pasien pada 88 pasien yang telah
diobati dengan analgesik opioid mengungkapkan korelasi antara intensitas nyeri dan kepuasan
pasien tidak statistik (Phillips et al., 2013); penulis menyimpulkan, bahwa penelitian selanjutnya
harus digunakan skor intensitas bersama dengan pengukuran kepuasan pasien.

Analgesia pra-diagnostik
Ada pandangan yang berlaku, khususnya di kalangan ahli bedah (Graber et al., 1999; Nissman et
al., 2003), analgesia pra-diagnostik pada pasien dengan akut sakit perut mengaburkan gejala
klinis dan tanda, dengan demikian memiliki efek negatif pada keputusan pengobatan (Nissman et
al., 2003). Ini yang menyebabkan analgesia pada awalnya ditahan dari pasien dengan nyeri perut
akut (LoVecchio et al., 1997; Grundmann et al., 2010). Oleh ahli bedah pada abad 20, ketika
sakit perut dianggap sebagai hanya gejala konstan yang digunakan untuk membangun diagnosis,
dan terapi bedah (Cope, 1929). McHale dan LoVecchio mencatat pada tahun 2001 bahwa tidak
adanya studi prospektif hingga pertengahan 1980-an, pemotongan terapi nyeri opioid pada
pasien dengan sakit perut akut didasarkan pada dogma dan keyakinan, bukan karena fakta yang
ada (McHale dan LoVecchio, 2001).

Selain ketakutan-ketakutan ini, pasien mungkin tidak mendapat terapi nyeri karena masalah
komunikasi, kekhawatiran tentang efek samping dari analgesik dan crowding pasien di UGD
(Stork dan Hofmann-Kiefer, 2009). Ketakutan dan hambatan yang digambarkan telah
menyebabkan keterlambatan signifikan dalam manajemen nyeri yang tepat diungkapkan oleh
Mills et al. yang menunjukkan itu hampir 50% pasien dengan sakit perut hanya menerima obat
nyeri lebih dari satu jam setelah masuk ke UGD (Mills et al., 2009). Pada akhirnya, penundaan
ini dan dosis analgesia yang tidak memadai telah berdampak pada perawatan pasien dan
kepuasan pasien. Dibandingkan dengan pasca operasi analgesia, yang memiliki kepuasan pasien
tingkat lebih dari 90% (Saur et al., 2008), kepuasan pasien dengan terapi nyeri pra operasi tetap
tidak memadai, hanya 40-60% (Marinsek et al., 2007; Jawaid et al., 2009). Menariknya,
pemberian analgesia pra-diagnostik belum terbukti Studi terbaru tentang pasien trauma, beberapa
dekade telah diarahkan untuk diagnosis yang tepat dengan studi laboratorium dan pencitraan
(Jawaid et al., 2009). Mengevaluasi pemberin analgetik pra operasi dan kepuasan pasien pada
kecelakaan dan gawat darurat mengungkapkan bahwa ada yang signifikan kurangnnya resep
analgesik untuk pasien dengan perut akut (47,1%) dibandingkan dengan pasien trauma (73,5%; p
= 0,001) (Jawaid et al., 2009).

Berbeda dengan kepercayaan dan ketakutan yang digambarkan, ada literatur berdasarkan fakta
yang diterbitkan mendukung penggunaan analgesik prediagnostik dalam terapi nyeri abdomen
akut. Beberapa penelitian (Attard et al., 1992; Pace dan Burke, 1996; LoVecchio et al., 1997;
Vermeulen et al., 1999; Mahadevan dan Graff, 2000; Thomas et al., 2003; Gallagher et al., 2006;
Amoli et al., 2008) dan satu ulasan Cochrane diterbitkan di 2007 (Manterola et al., 2007), yang
diperbarui pada 2011 (Manterola et al., 2011), telah menunjukkan pemberian analgesia untuk
nyeri abdomen akut sebelum diagnosis terlepas dari etiologi nyeri perut. Para penulis Ulasan
Cochrane menyimpulkan bahwa penggunaan opioid analgesik tidak meningkatkan risiko
kesalahan diagnosis juga tidak meningkatkan risiko keputusan perawatan yang salah sedang
dibuat; pengulas Cochrane lebih lanjut menyatakan bahwa terapi nyeri dapat, pada
kenyataannya, membuat klinis pemeriksaan lebih mudah pada pasien dengan akut perut.
Berdasarkan hasil ini, penulis ini makalah merekomendasikan administrasi pra-diagnostik awal
analgesia dalam penilaian dan pengobatan akut sakit perut.

3.4 Terapi nyeri untuk nyeri perut akut

Manajemen sakit perut akut untuk umum populasi orang dewasa di UGD membutuhkan variabel
yang berbeda (Stork dan Hofmann-Kiefer, 2009): (1) cepat awal evaluasi intensitas nyeri; (2)
administrasi agen analgesik yang sesuai dengan rute yang sesuai berdasarkan skenario klinis; dan
(3) implementasi awal langkah-langkah ajuvan, yang sesudahnya harus diulang untuk penilaian
nyeri terus menerus untuk memandu analgesia lebih lanjut.

3.4.1 Penilaian intensitas nyeri

Evaluasi awal pasien dengan perut akut rasa sakit harus dengan cepat dan obyektif menilai
intensitas dari rasa sakit untuk memandu manajemen nyeri yang tepat. Intensitas nyeri adalah
persepsi subjektif, yang tidak berkorelasi dengan temuan klinis, parameter laboratorium atau
temuan pencitraan diagnostik. Faktanya, beberapa penelitian telah menunjukkan hal itu staf
medis meremehkan rasa sakit pasien dibandingkan dengan penilaian pasien sendiri (Striebel et
al., 1992; Mäntyselkä et al., 2001; Davoudi et al., 2008). Pengukuran nyeri sederhana dan
berulang menggunakan satu dimensi dan multidimensi skala telah dikembangkan untuk penilaian
obyektif persepsi nyeri individu. Timbangan satu dimensi seperti skala analog visual (VAS),
peringkat verbal skala (VRS) dan skala peringkat numerik (NRS), juga sebagai 'Skala analog
Smiley' (SAS) digunakan dalam pengaturan akut (Gbr. 1) (Todd et al., 1996; Kelly, 1998;
Gallagher et al., 2001; Marinsek et al., 2007; Amoli et al., 2008; Daoust et al., 2008; Jawaid et
al., 2009; Sharwood dan Babl, 2009). Keterbatasan untuk pengukuran nyeri termasuk gangguan
kesadaran, gangguan penglihatan dan bahasa (Gallagher et al., 2001). Skenario klinis ini
mungkin membuatnya perlu untuk hati-hati memilih skala yang digunakan sesuai dengan
keadaan pribadi pasien yang unik. Karena itu kemudahan penggunaan, dengan tingkat kesalahan
rendah dan tingkat tinggi penerimaan dan sensitivitas, NRS menunjukkan yang terbaik hasil pada
orang dewasa (Aubrun et al., 2003; Herr et al., 2004;
Gagliese et al., 2005); karenanya, NRS adalah tujuannya skala yang direkomendasikan dalam
makalah ini.
3.4.2 Rute administrasi
Analgesik non-opioid dan opioid sudah tersedia, dengan berbagai bentuk administrasi. Secara
klinis skenario, rute pemberian analgesik agen harus ditentukan relatif terhadap estimasi
potensial untuk penyerapan enterik agen yang dikirim. Reaksi stres simpatrenergik selama
akutrasa sakit dan peningkatan tekanan intraluminal selama ileus adinamik dan obstruksi usus
menjadi lebih banyak dari 30 mmHg dapat menyebabkan berkurangnya pencernaan gangguan
motilitas dan sirkulasi mikro, yang mengganggu penyerapan yang diberikan secara oral dan
rektal obat-obatan (Feifel, 1985; Bangau dan Hofmann-Kiefer, 2009). Dalam kasus sakit perut
akut di mana diduga penyerapan enterik terganggu, intravena administrasi analgesik harus
dicapai dalam memesan untuk memotong sistem pencernaan dan mencapai timbulnya efek cepat
(Feifel, 1985; Bangau dan Hofmann-Kiefer, 2009). Parenteral alternatif rute administrasi, seperti
injeksi intramuskular, harus dihindari mengingat potensi risiko saraf dan cedera pembuluh darah,
tetapi mungkin diperlukan untuk segera pereda nyeri jika akses intravena tidak dapat diperoleh
(Greenblatt dan Koch-Weser, 1976; Müller-Vahl, 1983; Tong dan Haig, 2000; Deutsche
Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) et al., 2008).

3.4.2.1 Analgesik opioid

Obat opioid berasal dari alkaloid opioid dan berikatan dengan reseptor opioid baik di pusat
sistem saraf serta di jaringan perifer memberikan penghilang rasa sakit (Stork dan Hofmann-
Kiefer, 2009). Setiap opioid farmasi memiliki analgesik yang unik profil potensi dan efek
samping, yang mempengaruhi dosis dan indikasi klinis untuk pengobatan itu. Dalam pengaturan
sakit perut akut yang parah, beraksi kuat opioid, seperti morfin, diperlukan. Opioid yang lemah
(mis., tramadol dan tilidine) tidak dianggap agen lini pertama yang memadai dalam pengobatan
akut sakit perut, mengingat bahwa mereka telah dikenali dengan baik dosis harian maksimum
dengan petugas durasi efek yang singkat (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für
Schmerztherapie (DIVS) et al., 2008). Juga, Pethidine (meperidine), opioid yang lemah, adalah
sebelumnya digunakan untuk mengobati nyeri empedu akut; Namun, tidak lagi
direkomendasikan karena risikonya akumulasi metabolit neurotoksik aktifnya, norpethidine, dan
durasinya relatif singkat (Greenblatt dan Koch-Weser, 1976). Piritramide, sebaliknya, opioid
intravena kuat dengan a durasi efek yang panjang, dan tidak ada yang ditetapkan secara klinis
dosis maksimum. Ini telah menunjukkan sangat baik menghasilkan analgesia pasca operasi
(Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) et al., 2008); dengan
demikian cocok untuk analgesia pra-diagnostik. Seperti yang terlihat pada Tabel 1, piritramide,
harus diberikan dalam dosis kecil dan dititrasi untuk efek agar efek samping tetap rendah
mungkin (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) et al., 2008;
Bangau dan Hofmann-Kiefer, 2009).

3.4.2.2 Efek samping dan komplikasi opioid

analgesik dan pengobatannya Berbagai jaringan dengan reseptor opioid memungkinkan untuk
analgesia efektif dengan agen opioid, tetapi ini juga menyebabkan potensi efek samping di
hampir semua organ sistem, yang terjadi dalam cara yang tergantung dosis (Schug et al., 1992;
Tramèr, 2001; Harris, 2008; Bangau dan Hofmann-Kiefer, 2009). Khusus untuk opioid dosis
untuk sakit perut akut, depresi pernapasan dan mual dan muntah adalah yang paling relevan efek
samping. Depresi pernapasan adalah efek samping yang paling ditakuti obat-obatan ini; Namun,
kekhawatiran akan penyebabnya depresi pernapasan biasanya tidak berdasar, seperti perubahan
pada tanda-tanda vital jarang terjadi (Kanowitz et al., 2006), dan rasa sakit itu sendiri adalah
salah satu yang paling efektif antagonis terhadap efek samping ini (Bangau dan Hofmann-
Kiefer, 2009). Dalam analisis retrospektif sekitar tahun 2000 pasien yang menerima perawatan
pra-rumah sakit dengan fentanyl, Kanowitz et al. melaporkan bahwa hanya 0,6% dari pasien
menunjukkan perubahan tanda vital, tetapi evaluasi skala nyeri sebelum dan sesudah Aplikasi
fentanyl mengungkapkan perubahan signifikandari 8,4 hingga 3,7 (p <0,0001) (Kanowitz et al.,
2006). Meskipun kejadian ini jarang terjadi, itu aman dan bijaksana praktek klinis untuk
mentitrasi opioid yang kuat untuk meminimalkan depresi pernapasan dan sirkulasi. Pengobatan
untuk depresi pernapasan dan kardiovaskular komplikasi terutama melibatkan oksigenasi dan
ventilasi, serta langkah-langkah penstabil sirkulasi seperti substitusi volume dan administrasi
peredaran darah mendukung obat (theodrenaline / cafedrine) sebagai dibutuhkan (Tabel 1).
Sebagai tindakan tambahan,efek opioid dapat dimusuhi dengan nalokson (Tabel 1) (Deutsche
Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) et al., 2008; Harris, 2008);
Namun, perlu dicatat bahwa pada dosis tinggi, itu jendela terapi sempit untuk nalokson
menyebabkan a pengurangan efek analgesik opioid dalam sistem saraf pusat, dan dapat dikaitkan
dengan eksaserbasi nyeri yang signifikan bagi pasien. Mual dan muntah adalah efek samping
umum analgesia opioid. Perawatan untuk efek samping ini tergantung pada reseptor yang
terlibat, dan terutama berdasarkan pengobatan terkait opioid pasca operasi mual dan muntah
(Tramèr, 2001; Apfel et al., 2004; Büttner et al., 2004; Harris, 2008). Ondansetron dan
metoclopramide, seperti yang terlihat pada Tabel 1, efektif agen untuk mengobati mual dan
muntah yang diinduksi opioid (Tramèr, 2001; Apfel et al., 2004; Büttner et al., 2004; Wallenborn
et al., 2006). Agen alternatif untuk dirawat mual dan muntah terkait narkotika dalam pengaturan
ini termasuk droperidol, haloperidol dan deksametason. Untuk pasien dengan gejala yang
resistan terhadap pengobatan, penggunaan kombinasi agen untuk mencapai sinergis efek telah
dibahas (Harris, 2008; Rittner dan Brack, 2011).

3.4.2.3 Analgesik non-opioid

Agen analgesik non-opioid dibagi menjadi asam dan analgesik anti-piretik non-asam (Brune dan
Zeilhofer, 1999). Analgesik anti piretik asam terutama terakumulasi dalam jaringan dengan pH
rendah, seperti jaringan dengan proses inflamasi aktif, ginjal dan perut, sedangkan analgesik
non-asam mendistribusikan untuk semua jaringan (Brune dan Zeilhofer, 1999). Utama
perwakilan dari analgesik anti-piretik asam obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) (Brack et al.,
2004). Analgesik anti-piretik non-asam termasuk pirazolon [mis., dipiron (metamizole)] dan
anilin [mis., parasetamol (asetaminofen)] (Brack et al., 2004). Obat-obatan non-opioid ini
menginduksi baik efek analgesik sentral dan perifer oleh menghambat siklooksigenase dan
mengurangi prostaglandin (PG) sintesis (Stork dan Hofmann-Kiefer, 2009; Toussaint et al.,
2010). Berbeda dengan mayoritas analgesik non-opioid saat ini tersedia, paracetamol dan
dipyrone can diberikan parenteral (Bannwarth dan Péhourcq, 2003; Deutsche Interdisziplinäre
Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) et al., 2008) dengan onset yang cepat tindakan, dan
dengan demikian mewakili keduanya lebih disukain analgesik non-opioid pada pasien dengan
abdominal akut rasa sakit. Seperti yang terlihat pada Tabel 1, obat-obatan non-opioid ini
memiliki analgesik, anti-piretik, dan antiinflamasi yang unik efek, serta efek samping yang
merugikan profil dan kontraindikasi (Elia et al., 2005; McGettigan dan Henry, 2006; Bangau dan
Hofmann-Kiefer, 2009; Toussaint et al., 2010; Zahn et al., 2010).

Dosis yang dianjurkan untuk meredakan nyeri dosis tunggal dijelaskan pada Tabel 1, serta
dosis harian maksimum untuk mengurangi toksisitas ginjal dengan dipyrone (Abu-Kishk et al.,
2010) dan hepatotoksisitas dengan parasetamol, masing-masing. Kombinasi non-opioid,
terutama NSAID dan parasetamol, tetap kontroversial. Lange et al menganalisis 25 uji coba
terkontrol secara acak dan diselidiki jika kombinasi non-opiods berbeda memiliki keunggulan
rejimen analgesia yang lebih baik dan / atau akan mengarah pada pengurangan terkait opiod
efek samping (Lange et al., 2007). Hanya tiga dari 25 percobaan mengungkapkan peningkatan
efikasi analgesik dan oleh karena itu penulis menyimpulkan bahwa kombinasi dari analgesik non
opiod tidak dapat direkomendasikan di saat ini. Sebaliknya, kombinasi opioid dengan analgesik
snon-opioid meningkatkan kualitas analgesia dan memungkinkan untuk mengurangi dosis
opioid, dengan dosis keseluruhan pengurangan efek samping terkait opioid seperti mual, muntah
dan depresi pernapasan (Dahl et al., 1990; Elia et al., 2005; Marret et al., 2005; Bangau dan
Hofmann-Kiefer, 2009).

3.4.2.4 Efek samping yang signifikan dari non-opioid

analgesik dan pengobatannya Sementara sebagian besar efek samping dari obat-obatan non-
opioid adalah relatif jinak, terutama untuk pemberian dosis tunggal dari agen, ada insiden yang
diketahui kurang dari satu kasus dalam 1.000.000 agranulositosis setelahnya administrasi
dipyrone (Ibáñez et al., 2005). Untuk alasan ini, dipyrone tidak tersedia di semua negara, dan
biasanya memerlukan resep di negara tempat itu tersedia. Evaluasi pasien awal harus
disingkirkan riwayat dishematopoesis, jika mungkin, sebelum pemberian dipyrone (Bannwarth
dan Péhourcq, 2003).
3.4.2.5 Spasmolitik
Dalam kasus sakit perut kolik seperti empedu atauagen ureter kolik, spasmolitik
(parasympatholytic) seperti butylscopolamine bromide (Tabel 1) seharusnya dipertimbangkan
(Makharia, 2011). Tidak ada konsensus yang jelas dalam literatur tentang analgesik optimal
agen untuk nyeri perut kolik akut sebelum diagnosis. Sementara butylscopolamine menunjukkan
keunggulan analgesia untuk kolik bilier (Tytgat, 2008), ternyata tidak efektif dalam
menghilangkan rasa sakit pada pasien kolik ginjal bila dibandingkan dengan dipyrone (p <0,05)
(Stankov et al., 1994). Selanjutnya, kombinasi butylscopolamine dan dipyrone tidak
mempotensiasi analgesia (Edwards et al., 2002). Dalam hal ini, butylscopolamine seharusnya
tidak digunakan sebagai agen analgesik lini pertama dalam mengobati akut sakit perut,
melainkan sebagai pelengkap mengukur nyeri perut kolik setelah awal pemberian analgesia.

3.4.2.6 Waktu dan dosis analgesik yang tepat, dan penilaian kembali intensitas nyeri
Setelah intensitas nyeri yang dilaporkan pasien telah dinilai pada skala NRS, manajemen yang
ditargetkan Pendekatan harus diimplementasikan dengan tepat obati rasa sakitnya. Tingkat
intensitas rasa sakit di mana analgesia harus diberikan tetap menjadi masalah kontroversi dalam
literatur. Bangau dan Hofmann-Kiefer tidak percaya bahwa ada indikasi yang meyakinkan untuk
terapi nyeri praklinis dengan intensitas ≤3 tentang NRS (Stork dan Hofmann-Kiefer, 2009). Lain
penulis (Trentzsch et al., 2011), S3 terbaru pedoman pengobatan perioperatif akut dan nyeri
pascatrauma (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) et al., 2008),
dan penulis makalah ini merekomendasikan administrasi agen analgesik non-opioid pada
intensitas nyeri NRS ≤ 3 (Trentzsch et al., 2011), dan kombinasi non-opioid dan opioid pada
intensitas NRS> 3 (Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) et al.,
2008).
Setelah penatalaksanaan awal nyeri perut, penilaian nyeri yang berulang akan
membantu meningkatkan dan melakukan titrasi terapi nyeri untuk efek (Bangau dan Hofmann-
Kiefer, 2009). Evaluasi intensitas nyeri harus diulang setiap 15–30 menit, tergantung pada onset
efek dan kemanjuran agen analgesik yang digunakan. Dosis dan waktu analgesik yang sesuai per
tingkat intensitas serta suplemen analgesia berdasarkan karakteristik nyeri (mis., sakit perut
kolik) diilustrasikan secara algoritmik format pada Gambar. 2.
3.4.3 Tindakan ajuvan
Dalam kasus nyeri perut akut, posisi pasien yang meredakan ketegangan pada dinding perut
mungkin membantu mengurangi rasa sakit. Pengurangan rasa sakit yang terukur dapat juga
dicapai dengan menawarkan simpati, dan memberikan yang kompeten, meyakinkan dan
berorientasi pada solusi Kehadiran (Hofmann-Kiefer et al., 1998; Stork dan Hofmann-Kiefer,
2009). Langkah-langkah ajuvan harus dimulai sejak awal dan pengaturan pra-diagnostik untuk
memaksimalkan manfaat bagi sabar.

3.5 Analgesia untuk nyeri perut akut pada populasi pasien khusus
3.5.1 Kehamilan
Banyak obat tidak disetujui untuk digunakan pada kehamilan pasien, bukan karena ada bukti
bahwa mereka teratogenik, tetapi lebih karena kurangnya bukti bahwa mereka aman untuk janin
(Østensen dan Förger, 2009). Parasetamol tidak memiliki teratogenisitas atau embriotoksisitas
(Briggs, 1998), dan dapat diberikan sepanjang kehamilan dan menyusui; ini Oleh karena itu
analgesik non-opioid pilihan dalam ini pasien (Greenblatt dan Koch-Weser, 1976; Østensen dan
Förger, 2009; Scialli et al., 2010). Dipyrone saat ini masih dianggap sebagai kontraindikasi
selama trimester pertama (minggu kehamilan 1–13) dan ketiga trimester (minggu kehamilan 27-
40), tetapi mungkin saja diberikan pada trimester kedua (kehamilan minggu 14–26) (Deutsche
Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) et al., 2008). Baru baru ini analisis
retrospektif menunjukkan bahwa tidak ada risiko efek teratogenik dengan dipyrone selama
kehamilan, dan bahwa obat ini tidak berhubungan dengan intrauterin kematian, kelahiran
prematur atau berat badan lahir rendah (Da Silva Dal Pizzol et al., 2009). Ibuprofen dan
diklofenak dapat diberikan pada trimester pertama dan kedua (Greenblatt dan Koch-Weser,
1976; Wilffert et al., 2011), tetapi ada kontraindikasi relatif untuk mereka pada trimester ketiga
(Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) et al., 2008).
Karena ibuprofen tidak ditransfer ke ASI, itu ibuprofen dianggap aman selama
menyusui dan karenanya NSAID pilihan dalam pengaturan ini (Greenblatt dan Koch-Weser,
1976; Risser et al., 2009). Tidak ada uji coba terkontrol secara acak yang tersedia pada terapi
nyeri pra operasi untuk mengevaluasi analgesia opioid untuk sakit perut akut selama kehamilan
dan menyusui. Namun, piritramide harus dipertimbangkan dalam pengaturan ini berdasarkan
keberhasilan pasca operasi hasil terapi nyeri untuk pasien ini (Deutsche Interdisziplinäre
Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) et al., 2008). Pasien yang sedang menyusui seharusnya
hanya melanjutkan menyusui ≥24 jam setelah yang terakhir dosis piritramide (Deutsche
Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) et al., 2008). Penting untuk dicatat
bahwa analgesik opioid diberikan sebagai terapi jangka panjang dan selama kelahiran dapat
menyebabkan untuk sindrom penarikan (Schaefer dan Weber-Schöndorfer, 2009). Tiba-tiba
penarikan opioid yang telah diambil untuk jangka waktu yang lama selama kehamilan dapat
memicu sindrom abstinensi intrauterin dan sindrom pantang neonatal (McCarthy 2012). Ada data
yang tidak memadai tentang efek pada janin pemberian opioid jangka pendek analgesik.
3.5.2 Pasien dengan toleransi opioid dan / atau ketergantungan obat
Pasien dengan toleransi opioid sering melaporkan nyeri hebat perioperatif, dan membutuhkan
lebih banyak analgesik dari a periode yang lebih lama (Rittner dan Brack, 2011). Semua pasien
yang menjadi terbiasa dengan opioid mengembangkan fisik ketergantungan dan toleransi.
Ketergantungan psikologis dan kecanduan, bagaimanapun, biasanya hanya berkembang dalam
kasus penyalahgunaan opioid. Terkait fisik dan psikologis faktor-faktor pada pasien
penyalahgunaan opioid mungkin menyulitkan membedakan antara nyeri, penghentian opioid dan
psikiatris patologi. Kekhawatiran akan peningkatan ketergantungan pada pasien yang toleran
terhadap opioid biasanya tidak dibenarkan dalam pengelolaan nyeri perut akut, dan penarikan
sebaiknya tidak dilakukan secara perioperatif (Rittner dan Brack, 2011). Untuk menghindari
kekurangan atau perawatan yang tidak pantas, kolaborasi antar disiplin ilmu awal, dan jika perlu
psikologis atau kejiwaan keterlibatan dalam perawatan pasien, harus dicari. Di pasien kecanduan
opioid, penarikan perioperatif gejala mungkin memerlukan pengobatan dengan L-metadon,
mungkin sebagai tambahan clonidine intravena (0,5–2,0 μg / kg berat badan per jam). Mantan
pecandu narkoba tidak memerlukan profilaksis penarikan.

3.6 Pertimbangan etis dan medico-legal di

praktik analgesia saat ini Selain manfaat klinis analgesia yang sesuai, ada juga kewajiban etis
dan hukum untuk sabar. Giesa et al. Tekankan bahwa kegagalan untuk menyediakan pengobatan
nyeri yang memadai dapat dianggap gagal memberikan bantuan dalam keadaan darurat (Bagian
323c dari KUHP Jerman (Giesa et al., 2007). Dalam hal peraturan profesional, tugas untuk
menghilangkan rasa sakit adalah diatur dalam Bagian 1, Paragraf 2 dari profesional kode etik
untuk dokter di Jerman. Telah menyatakan, terapi nyeri yang kurang memadai karena pelatihan
yang kurang baik atau kekurangan waktu membuat manajemen kepercayaan rumah sakit
kesalahan karena kegagalan untuk memberikan yang memadai sistem organisasi (Biermann,
1999; Giesa et al., 2007).

4. Ringkasan dan rekomendasi

Singkatnya, tinjauan komprehensif kami terhadap literatur mengungkapkan bahwa sakit perut
adalah yang paling sering alasan terapi nyeri akut dalam keadaan darurat departemen yang
relevan dengan ahli bedah umum. Nyeri yang tidak diobati mempengaruhi kenyamanan pasien
dan mengganggu organisme, dengan kadang-kadang jauh jangkauannya dan bertahan lama
konsekuensi negatif (Amoli et al., 2008). Di dalam ringan, setiap pasien harus ditawarkan dan
memadai terapi nyeri tepat waktu bila diindikasikan. Sayangnya, kekhawatiran umum tetap ada
pada administrasi analgesik takut bahwa mereka dapat mempengaruhi secara negatif diagnosis
dan manajemen nyeri perut akut (LoVecchio et al., 1997; Grundmann et al., 2010).
Khususnya, hasil bersih adalah hingga tiga perempat semua pasien ini awalnya ditahan analgesik
dari mereka (Jawaid et al., 2009). Berbeda dengan iniketakutan, beberapa penelitian berbasis
bukti (Attard et al., 1992; Pace dan Burke, 1996; LoVecchio et al., 1997; Vermeulen et al., 1999;
Mahadevan dan Graff, 2000; Thomas et al., 2003; Gallagher et al., 2006; Amoli et al., 2008), dan
satu ulasan Cochrane (Manterola et al., 2011), mendukung pemberian analgesia yang cepat
sebelum diagnosis etiologi abdominal akut pasien sakit. Terapi nyeri seharusnya tidak lagi
ditahan atau ditunda untuk pasien ini, dan itu harus dimulai sebelum diagnosis sesudahnya
penilaian karakteristik nyeri yang relevan, dengan pemberian agen analgesik yang paling tepat di
a tepat waktu. Proses ini meliputi:
(1) Penilaian fokus intensitas nyeri dengan NRS (Gbr. 1B).
(2) Analgesia intravena:
(a) Non-opioid (dipyrone atau parasetamol) untuk NRS ≤ 3
(b) Kombinasi opioid (piritramide) dan non-opioid untuk NRS> 3
(c) Pertimbangan untuk melengkapi analgesia dengan spasmolytic (butylscopolamine
bromide) jika dicurigai kolik ginjal atau empedu.
(3) Inisiasi awal langkah-langkah ajuvan untuk mempromosikan kenyamanan pasien.
(4) Evaluasi intensitas nyeri NRS berulang setiap 15–30 menit, serta identifikasi dan perawatan
efek samping dan komplikasi analgesik. Rekomendasi ini diilustrasikan secara klinis algoritma
pendukung keputusan pada Gambar. 2. Sedangkan algoritma berlaku baik untuk populasi dewasa
umum, yang populasi pasien terlihat di UGD untuk perut akut rasa sakit itu heterogen dan
beberapa pertimbangan harus diperhitungkan atas nama mereka. Alternatif strategi analgesik
harus dipertimbangkan untuk keduanya populasi pasien khusus (seperti dijelaskan di atas) dan
untuk kontraindikasi (mis., alergi) hingga yang direkomendasikan agen analgesik. Selanjutnya,
pemantauan lebih dekat harus diimplementasikan dalam kasus kardiovaskular atau penindasan
paru yang disebabkan oleh salah satupatologi perut yang mendasari atau komorbiditas
pasien,khususnya ketika memberikan opioid.
Kontribusi penulisSemua penulis secara substansial berkontribusi pada (1) konsepsi dan desain;
(2) penyusunan dan revisi kritis kertas; dan(3) final menyetujui versi yang dikirimkan.