A.

Identitas klien

1. Nama : Ny. M

2. Umur : 55 thn

3. Jenis kelamin : perempuan

4. Alamat : jln. Barang Caddi

5. Tgl dan jam masuk klinik : 3 Desember 2019, pada jam 9:50 WITA

6. Diagnosa medis : DM tipe II

B. Pengkajian

1. Keluhan utama : klien mengatakan merasa nyut-nyutan dan keram pada kaki sampai paha

2. Riwayat keluhan utama : klien mengatakan awalnya terkena balok pada kaki nya dan hanya
terkelupas setelah 2 hari setelah terkena mulai merasakan nyut-nyutan dan keram pada kaki sampai
paha dan lama kelamaan luka nya semakin parah

3. Riwayat luka sebelumnya : klien mengatakan pernah luka tapi tidak terlalu lama sembuhnya

Pemeriksaan fisik : TTV : 140/80 mmhg

4. Pengkajian luka

a. Stadium luka : Stadium II ( Rusak sampai dermis )

b. Dimensi : luka pada Achilles tendon 0,5 x 1,4 cm

c. Warna kulit dan sekitarnya : warna kulit maserasi

d. Warna dasar luka : slough

e. Tepi luka : merah

f. Jenis eksudat : low

g. Jumlah eksudat : low

h. Jaringan epitelisasi : < 10 %

C. Diagnosa keperawatan

Klasifikasi data

Data subjektif Data obektif

- Klien mengatakan sulit beraktivitas karena - klien Nampak sulit berjalan
rasa keram yang dirasakan - klien nampak mengikat kain pada betis
- Klien mengatakan jika ingin bepergian klien
hanya bias diantar oleh anaknya
- Klien mengatakan kadang-kadang bisa
melakukan pekerjan rumah jika rasa keram
tidak muncul
- Klien mengatakan jika rasa keram muncul
dia sering mengikat betisnya pada kain
untuk mengurangi rasa keramnya
- Klien mengatakan luka di tumit kaki kanannya - Terdapat ulkus pada bagian Achilles tendon
dan Pengkajian luka :
mengalami kerusakan Kedalaman : subkutan
dan klien merasa nyut-nyutan dan keram di bagian Ukuran P x L: 1,4 x 0,5 cm
kaki sampai paha sebelah kanan. Penampilan klinis : slough : 100 %, maserasi
disekitar kulit luka
- tidak nampak terdapatnya edema di kulit sekitar
luka, adanya epitelisasi
atau granulasi pada
luka.
 Analisa data

No Data etiologi problem

1 Data subektif : Tekanan/ kekerasan langsung
- Klien
mengatakan sulit
melakukan
beraktivitas Gangguan muskuloskletal
sehari-hari karena
rasa keram yang
dirasakan
Penurunan kekuatan otot
- Klien
mengatakan jika
ingin bepergian Hambatan mobilitas fisik
hanya bias Ekstremitas tidak dapat berfungsi
diantar oleh dengan baik
anaknya
- Klien
mengatakan
kadang-kadang Keterbatasan mobilitas
bisa melakukan
pekerjan rumah
jika rasa keram
tidak muncul
- Klien
mengatakan jika
rasa keram
muncul dia sering
mengikat
betisnya pada
kain untuk
mengurangi rasa
keramnya
Data objektif :
- klien Nampak
sulit berjalan
- klien nampak
mengikat kain
pada betis klien
2 Data subjektif : Factor tekanan, toleransi, jaringan,
- Klien mengatakan luka ( elastisitas kulit akibat usia) durasi dan
di tumit kaki kanannya besar tekanan
dan
mengalami kerusakan
dan klien merasa nyut-
nyutan dan keram di Tekanan eksterna > tekanan
bagian kaki sampai paha
sebelah kanan.

DO :
- Terdapat ulkus pada aliran darah ke jaringan sekitar
bagian Achilles tendon Integritas kulit
Pengkajian luka :
Kedalaman : subkutan
jaringan hipoksia
Ukuran P x L: 1,4 x 0,5
cm
Penampilan klinis :
slough 100 %, maserasi cedera iskemia
disekitar kulit luka
- tidak nampak
terdapatnya edema di pembuluh darah kolaps
kulit sekitar luka, adanya
epitelisasi
atau granulasi pada
luka. iskemia otot

pembuluh temperature kulit

dekubitus

hilang sebagian lapisan kulit dan terjadi

luka

kerusakan integritas kulit

D. Intervensi keperawatan

Intervensi keperawatan ( metode perawatan luka modern) pada mobilitas fisik : berdasarkan proses
penyembuhanlukanya, dibedakan menjadi : 

1. primer yaitu, penyembuhan luka dengan alat

bantu seperti jahitan, klip atau tape
2. Penyembuhan sekunder yaitu,penyembuhan luka pada tepi
kulit yang tidak dapat menyatu dengan cara pengisian jaringan
3. Penyembuhan tersier yaitu, ketika luka terinfeksi atau terdapat benda asing dan memerlukan
perawatan luka/pembersihan luka secara intensif maka luka tersebut termasuk penyembuhan
primer yang terlambat. Penyembuhan luka ini diprioritaskan menutup dalam 3-5 hari berikutnya.

Intervensi keperawatan ( metode perawatan luka modern) pada integritas kulit :

a) menjaga privacy klien menutup sampiran
b) memakai sarung tangan bersih
c) mengatur posisi klien sehingga luka dapat diperlihat dan terjangkau oleh perawat
d) bila luka pada area tangan dan kaki, tempatkan pengalas
e) buka set dressing
f) siapkan bengkok
g) buka balutan dan sarung tangan atau pingset ( pastikan tidak terkontaminasi)
h) kaji balutan luka
i) ganti sarung tangan steril
j) lakukan irigasi dengan larutan naCl 0,9%
k) keringkan luka dengan kasa lembut
l) pasang dressing modern steril sesuai kondisi luka dan sesuai tindakan yang di lakukan untuk
luka
m) plester balutan
n) buka sarung tangan
o) mengatur posisi pasien
p) mencuci tangan
q) tempatkan kembali alat dan bahan pada tempatnya semula
 Daftar Pustaka

Wilkinson, Judith M, dan Ahern, Nancy R, (2015). Buku saku diagnosis keperawatan; dengan diagnosis
NANDA, intervensi NIC, dan Kriteria hasil NOC. Edisi 9. Jakarta : EGC

Paridah, Tahir, T. & Yusuf., S. 2019. Evaluation of using Wound Cleanser To The Wound Healing :
Literatur Review, Jurnal Keperawatan Muhammadiyah 4 (1)

Kartika, W Ronald. 2015 perawatan luka dengan Modern Dressing. Jurnal CDK-230 vol.42 no 7

Maryunani, Yogyakarta 2013. Perawatan luka, INMEDIA.NANDA, edisi 2015-2017,, EGC.NIC.NOC

2016, edisi ke enam EGC.