PERATURAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT ROEMANI MUHAMMADIYAH

NOMOR : B-1.8/ 704A / RSR/ III/ 2019
TENTANG
PEDOMAN REKAM MEDIS

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ROEMANI MUHAMMADIYAH

Menimbang : Bahwa sebagai pelaksanaan Pasal 47 ayat (3) Undang-undang Nomor 29

tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, perlu mengatur kembali
penyelenggaraan Rekam Medis dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2012
tentang Rahasia Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/
PER/ III/ 2008 tentang Rekam Medis
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 377/ MENKES/
SK/ III/ 2007 tentang Standart Profesi Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan.
7. Surat Keputusan Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kota Semarang Nomor
16/KEP/III.0/D/2018 tentang Pengangkatan Direksi Rumah Sakit Roemani
Muhammadiyah.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ROEMANI
MUHAMMADIYAH TENTANG PEDOMAN REKAM MEDIS
 BAB I
KETENTUAN UMUM
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan:
1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telan diberikan kepada pasien.
2. Rekam medis elektronik adalah catatan elektronik tentang informasi terkait kesehatan (health-related
information) seseorang yang dibuat, dikumpulkan, dikelola, digunakan dan dirujuk oleh dokter atau
tenaga kesehatan yang berhak (authorized) di satu organisasi pelayanan kesehatan.
3. Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat
digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi.
4. Tenaga Kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara
langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi.
5. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh
pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau
dokter gigi.
6. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segalan tindakan yang
dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.
7. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil
penunjang, catatan observasi, dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi,
gambar pencitraan dan rekaman elektro diagnostic.
8. Rekam medik harus Aman, hanya bisa diakses oleh dokter pemeriksa yang memiliki login dan
password. Selain itu Revisi rekam medik hanya bisa dilakukan melalui supervisor atau dokter yang
memiliki password khusus dan sesuai dengan hak akses tertentu;
9. Rekam medik harus Informatif, data SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Planning) harus clear,
correct, dan complete (3C) sesuai dengan kebutuhan masing-masing;
10. Organisasi profesi adalah ikatan Dokter Indonesia untuk dokter dan Persatuan Dokter gigi Indonesia
untuk dokter gigi.
 BAB II
JENIS DAN ISI REKAM MEDIS

Pasal 2
1. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis , lengkap dan jelas secara elektronik.
2. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur
lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

Pasal 3
1. Isi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan Waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit; Status fisik, Psiko – Sosio – Spiritual,
Ekonomi, Riwayat kesehatan pasien, Riwayat alergi, Asesmen nyeri, Risiko jatuh, Risiko
nutrisional, Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Informasi asuhan dan edukasi pasien
i. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
j. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
Klinik;
k. Membuat profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ)
l. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
m. Penolakan tindakan bila diperlukan
n. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
2. Isi rekam medis pasien rawat inap dan perawatan satu dari memuat :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit ;
 d. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit; Status fisik, Psiko – Sosio – Spiritual,
Ekonomi, Riwayat kesehatan pasien, Riwayat alergi, Asesmen nyeri, Risiko jatuh, Asesmen
fungsional,Risiko nutrisional, Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic;
f. Diagnosis;
g. Rencana penatalaksanaan;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
j. Penolakan tindakan bila diperlukan
k. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
o. Informasi asuhan dan edukasi pasien
l. Ringkasan pulang atau resume medis (discharge summary);
m. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan;
n. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
o. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat memuat :
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit;
f. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit; Status fisik, Psiko – Sosio – Spiritual,
Ekonomi, Riwayat kesehatan pasien, Riwayat alergi, Asesmen nyeri, Risiko jatuh, Asemen
fungsional, Risiko nutrisional, Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
g. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic;
h. Diagnosis;
i. Pengobatan da/ atau tindakan;
j. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan Instalasi gawat darurat dan rencana
tindak lanjut;
k. Informasi Asuhan dan Edukasi.
l. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan;
 m. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain;
n. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan sedangkan untuk penyakit kronis asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. Kerangka waktu penyelesaian pengisian asesmen rawat jalan 1
jam. Untuk asesmen rawat inap dalam pengisian dan kelengkapan harus selesai dalam waktu 24 jam.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry di komputer.
4. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana. Selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud
isi rekam medis untuk gawat darurat, ditambah dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
c. Identitas yang menemukan pasien
5. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesilais atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan
sesuai dengan kebutuhan.
6. Yang berhak mengisi / mengentry catatan ke dalam rekam medis elektronik dan dokumen adalah
tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan langsung kepada pasien, meliputi :
a. PPA (Dokter, Perawat, Bidan, Farmasi Klinik, Ahli Gizi, Fisioterapis)
a. Radiographer/ radioterapis
b. Analis kesehatan (laboratorium)
7. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis atau
mengisi hasil pelayanan yang diberikan pada pasien di dokumen rekam medis yang sudah ditentukan,
dilengkapi tanggal, tanda tangan dan nama terang dalam waktu 1x 24 jam
8. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan massal dicatat dalam rekam medis sesuai
ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan di simpan pada sarana pelayanan kesehatan yang
merawatnya.

Pasal 4
1. Ringkasan pulang diatur dalam pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang
bertanggungjawab atas pelayanan melakukan perawatan pasien rawat inap atau jalan.
2. Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut;
 d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bertanggungjawab atas pelayanan/perawatan pasien.
3. Ringkasan pulang atau Resume Medis (dischange summary) rawat inap wajib diberikan kepada
pasien pada saat pulang.
4. Ringkasan pulang atau Resume Medis rawat jalan diberikan atas permintaan pasien ke Instalasi
Rekam Medis dalam bentuk print out selama periode tertentu.
5. Setiap dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan tentu dalam menjalankan pelayanan kepada
pasien wajib membuat rekam medis.

BAB III
TATA CARA PENYELENGGARAAN

Pasal 5
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan.
3. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
4. Instalasi rekam medis bagian rawat jalan sudah menggunakan rekam medis elektronik, dan yang
mendistribusikan adalah surat eligibitas pasien, ke poliklinik yang di tuju sekurang-kurangnnya 10
menit setelah pasien mendaftar.
5. Setiap pencatatan kedalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter
gigi atau PPA tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien. Setiap
pencatatan/ entry data kedalam rekam medis elektronik harus ada tanggal,waktu untuk user nama
setiap dokter dan petugas yang memberi pelayanan kesehatan secara langsung sudah diberikan akses
yang berbeda.
6. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan.
7. Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang bersangkutan.

8. Jika terjadi kesalahan pencatatan/ pengisian data pada rekam medis elektronik, maka terdapat revisi
yang nantinya menganti yang original atau yang salah dengan yang baru tanpa menghilangkan yang
lama;
9. Dokumen Rekam Medis di susun berdasarkan No Formulir yang telah ditetapkan dan berdasarkan
fungsi atau kegunaan bagi pengguna sehingga mudah dalam membacanya
10. Permintaan dokumen rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan
untuk kepentingan lain atau diluar layanan harus sesuai aturan dan peminjam menggunakan aplikasi
Teramedik dimenu rekam medis ( ekspedisi RM ) atau buku bon pinjam.
11. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen rekam medis in aktif, termasuk
rekam medis pasien meninggal dunia.

Pasal 6
Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen
entry data pada elektronik yang dibuat pada rekam medis.

Pasal 7
Penetapan perubahan tentang formulir rekam medis di evaluasi secara periodik dan dilakukan pembaruhan
sesuai dengan kebutuhan
Pasal 8
1. Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka
penyelenggaraan rekam medis.
2. Rekam medis dalam penyelenggaraan di rumah sakit implementasi mengunakan rekam medis
elektronik dan rekam medis tradisional atau manual (kertas)

Pasal 9
1. Pemberian identitas pasien dengan cara /meliputi:
Nama , no KTP, umur, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir, agama, pendidikan , pekerjaan,
alamat, nomor telepon, Nama keluarga Dekat, Nomor rekam medis.
2. Pasien baru rawat jalan harus mengisi general consent (Persetujuan Umum) dan pasien rawat inap wajib
mengisi formulir general consent (Persetujuan Umum) dibagian TPPRI.
3. Sistem Penomoran Rekam Medis
a. Setiap pasien hanya mendapat satu nomor rekam medis selama berobat ke RS Roemani
Muhammadiyah.

b. Metode yang digunakan adalah Unit Numbering System yaitu setiap pasien memperoleh satu
nomor pada waktu kunjungan pertama dan berlaku untuk seterusnya.
c. Metode penjajaran yang digunakan di RS Roemani Muhammadiyah adalah Terminal Digit Filling.
d. Nomor Rekam Medis diatur secara berurutan dan berkesinambungan.
 e. Nomor Rekam Medis terdiri dari 8 digit : 00.00.00.0
f. Bayi yang baru lahir di RS. ROEMANI akan memperoleh nomer Rekam Medis sendiri diluar
nomor ibunya.
g. Penamaan pasien sesuai identitas di KTP/ SIM dengan gelar, status dibelakang pasien. Pasien
yang identitasnya tidak diketahui, diidentifikasi dengan nama X, Ny dan Y serta tanggal dan jam
kedatangan bila pasien lebih dari satu

BAB IV
PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN

Pasal 10
1. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib di simpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
2. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus
disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
4. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (3),
dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
5. Penyimpanan rekam medis elektronik di SIM RS Teramedik dan bisa di simpan di CD, atau micro.
6. Penyimpanan rekam medis elektronik dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (5)
dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
7. Pemusnahan dokumen rekam medis in aktif dilakukan oleh Tim pemusnah dokumen rekam medis
yang di bentuk oleh manajemen RS Roemani Muhammadiyah.
8. Penetapan pencegahan akses penggunaan rekam medis elektronik yaitu:
a. Siapa saja yang mendapat akses ke sistem rekam medis elektronik
b. Siapa yang diijinkan untuk melakukan instalasi program
c. Siapa yang boleh memperbaiki sistem jika terjadi kerusakan

d. Ketentuan tata cara perubahan data medis jika terjadi kesalahan memasukkan data
e. Password bagi operator (password yang berbeda bagi otentifikasi yang berbeda)
f. Lakukan logout sebelum meninggalkan computer
g. Penggunaan digital signature/elektronik signature
9. Pemberian informasi data medis pasien hanya diberikan kepada pasien sendiri, orang/ badan yang
mendapat kuasa.
 Pasal 11
1. Rekam Medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib di simpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terkahir pasien tersebut
berobat.
2. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan dalam bentuk cacah kecil atau dibakar menjadi abu.

Pasal 12
1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, PPA , petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah
pengadilan
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri untuk kepentingan asuransi
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien
3. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara
tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Pasal 13
1. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat
pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau
langsung kepada pemoon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

BAB V
 KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNGJAWAB

Pasal 14
1. Berkas rekam medis milik rumah sakit
2. Isi rekam medis merupakan milik pasien
3. Isi rekam medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis
4. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan, dicatat, atau dicopy
oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atas pelepasan informasi medis tertulis pasien atau keluarga
pasien yang berhak untuk itu.
5. Penggunaaan rekam medis untuk kepentingan riset yang bukan dari staf medis Rumah Sakit Roemani
Muhammadiyah harus memperoleh persetujuan dari direktur RS Roemani Muhammadiyah.

Pasal 15
1. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
a. Pemeliharaan Kesehatan dan pengobatan pasien
b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan
penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.
c. Keperluan pendidikan dan penelitian
d. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan
e. Data Statistik kesehatan
2. Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan identitas
pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga
kerahasiannya.
3. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan
pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.

Pasal 16
1. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggungjawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau
penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis
2. Rumah sakit menyediakan tempat untuk penyimpanan data rekam medis yang memenuhi aspek
keamanan, kesehatan dan kenyamanan dan mendukung kepuasan pasien.
3. Rumah sakit menetapkan peraturan tentang :
a. Hak akses terhadap rekam medis manual dan elektronik, meliputi :
 1) PPA (Dokter, Perawat, Bidan, Farmasi Klinik, Ahli Gizi, Fisioterapis)
2) Petugas Rekam Medis
3) Mendapat hak akses seluruh pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang
4) Radiographer/ radioterapis
5) Laboratorium
6) Administrator RS (SIM RS yang sudah di sumpah menurut peraturan
7) petugas casemix rumah sakit (yang telah disumpah menurut peraturan).
8) Peneliti, mahasiswa kedokteran dan mahasiswa kesehatan lainnya
4. Dalam pelayanan rekam medis TIDAK SEMUA orang bisa mengakses dokumen rekam medis karena
bersifat RAHASIA ( CONFIDENSIAL )
5. Peminjaman dan pengambalian berkas rekam medis intern dan ekstern
6. Setiap selesai penggunaan rekam medis oleh Instalasi – instalasi pelaksana maka berkas rekam medis
segera dikembalikan ke Instalasi rekam medis secara lengkap (termasuk didalammya hasil-hasil
pemeriksaan penunjang atau hasil pemeriksaan lainnya yang kesemuanya terkait dengan hasil
pelayanan pasien) sesuai dengan ketetapan yang sudah ditentukan.

BAB VI
PELAKSANAAN, PELAYANAN DAN PENGORGANISASIAN

Pasal 17
1. Setiap pasien yang mendaftar/berobat/masuk ke rumah sakit dientri melalui admisi atau pendaftaran
dengan tatacara yang sudah ditetapkan rumah sakit.
2. Setiap pasien yang mendapatkan/dilakukan pengkajian atau assesmen wajib dibuatkan rekam medis
dengan cara manual dan atau elektronik.
3. Setiap pasien baru rawat jalan harus mengisi general consent saat pertama kali berobat di rumah
sakit.untuk pasien rawat inap setiap kali melakukan kunjungan rawat inap wajib mengisi general
consent di TPPRI
4. DRM di susun berdasarkan No Formulir yang telah ditetapkan dan berdasarkan fungsi atau kegunaan
bagi pengguna sehingga mudah dalam membacanya
5. Pemilihan berkas rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan perundang - undangan dan
peraturan yang telah ditetapkan
6. Pemusnahan rekam medis inaktif dilakukan oleh unit rumah tangga dan hukum rumah sakit( tidak
dilakukan oleh unit rekam medis sendiri)
7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan dan tahunan.
8. Instalasi rekam medis menerima kegiatan magang mahasiswa terkait, mahasiswa sebelum meneliti/
melihat isi rekam medis wajib menandatangani surat pernyataan untuk menjaga isi rekam medis.
9. Hasil penelitian mahasiswa magang atau penelitian tidak diperkenankan menyebutkan identitas
pasien yang tertera di dokumen rekam medis.

Pasal 18
1 Peralatan di Instalasi Rekam Medis harus selalu dilakukan pemeliharaan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
2 Semua petugas Rekam Medis atau Diploma III Rekam Medis wajib memiliki STR (Surat Tanda
Registrasi) dan SIK (Surat Ijin Kerja) sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3 Semua petugas atau staf instalasi rekam medis harus meningkatkan kompetensinya melalui
pelatihan yang sudah diprogramkan
4 Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang
berlaku, etika profesi, etiket, menghormati hak pasien, dan mengutamakan keselamatan pasien.
Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
5 Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kabupaten/ Kotadan organisasi profesi terkait
melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi
masing-masing.
6 Pembinaan dan Pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 diarahkan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan.

Pasal 19
1. Dokter senior sebagai ketua, Ka. Instalasi Rekam Medis sebagai sekretaris, dan anggota yang terdiri
dari petugas rekam medis, dokter umum, dokter spesialis, perawat, ahli gizi,fisioterapi, bidan, farmasi
2. Tugas tim review rekam medis adalah :
a. Melakukan pembuatan formulir baru yang telah dirapatkan sesuai dengan aturan perundang-
undangan.
b. Memberi nomor pada setiap formulir rekam medis
c. Melakukan medical record review dan melaporkan kepada manajemen
d. Telusur urutan formulir rekam medis seuai dengan regulasi RS
3. Medical record review dilakukan secara regular yaitu setiap bulan.
4. Medical record review dilakukan dengan mengambil sample dengan mengunakan metode slovin
dalam satu bulan.
5. Medical record review dilakukan untuk formulir rekam medis yaitu :
a. RINGKASAN RIWAYAT MASUK DAN KELUAR RS (RM RI 1)
b. RINGKASAN PASIEN PULANG (RM RI 2)
c. ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN (RM 3b)
 d. ASSESMEN PASIEN GIGI JALAN (RM SP 3b)
e. ASSESMEN PASIEN GAWAT DARURAT (RM RI 3a HAL 1- 3)
f. ASSESMEN PASIEN RAWAT INAP (RM RI 3c HAL 1-4)
g. ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN KELUARGNYA (RM SP 30)
h. FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL (RM RI 11)
i. PERENCANAAN PULANG PASIEN (DISCHARGE PLANNING) (RM RI 12)
j. CATATAN HARIAN PERAWAT (RM RI 16)
k. CATATAN HARIAN BIDAN (RM RI 16. 1)
l. ASESMEN EDUKASI PASIEN & KELUARGA (RM RI 17)
m. ASSESMEN ULANG NYERI (RM RI 23)
n. RENCANA ASUHAN
o. LEMBAR TRANFER PASIEN (RM F 2)
p. PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN (RM SP 1)
q. LEMBAR PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN SC (RM SP 2)
r. INFORMASI PEMBERIAN TRANSFUSI DAN PRODUK DARAH (RM SP 19)
s. SURGICAL SAFETY CHEKLIST - SIGN IN-TIME - OUT - SIGN OUT (RM SP 1.2)
t. CATATAN OPERASI (RM SP 6)
u. LEMBAR PENGKAJIAN RESIKO JATUH (DEWASA/ANAK) (RM SP 13/14)
v. RENCANA PELAYANAN PASIEN INTERDISIPLIN (RM SP 22)
w. ASESMEN NYERI (RM RI 23)
x. GENERAL CONSENT (RM F 1)

Pasal 20
Instalasi rekam medis menggunakan standar kode diagnosa (ICD-10), kode prosedur atau tindakan (ICD-
9-CM), simbol,singkatan dan definisi.
Pasal 21
Transfer pasien adalah perpindahan pasien dari unit satu ke unit lainya didalam rumah sakit atau dari
rumah sakit keluar menuju suatu unit pelayanan kesehatan lain atau ke rumah sakit lain. Tata cara transfer
pasien diatur dalam panduan transfer pasien.
Pasal 22
1. Instalasi rekam medis mengkordinasikan Instalasi-Instalasi lainnya untuk melaksanakan review rekam
medis sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan rumah sakit
2. Instalasi rekam medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indicator
rumah sakit yang telah di tetapkan
3. Instalasi rekam medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah di tetapkan, baik untuk
kepentingan internal maupun eksterna RS Roemani Muhammadiyah.

BAB VII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 23
1. Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kepala Dinas
Kabupaten / Kota, dapat mengambil tindakan administratif sesuai dengan kewenangannya masing-
masing
2. Tindakan Administratif yang dimaksud ayat 1 dapat juga berupa teguran lisan, teguran tertulis sampai
dengan pencabutan izin.

BAB VII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 24
Dokter, dokter gigi dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan dengan ketentuan sebagaimana
diatur dalam Peraturan ini paling lambat 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.

BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 25
Pada saat Peraturan Menteri Kesehatan ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/
Menkes/ Per/ XII/ 1989 tentang Rekam Medis, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

Pasal 26
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundang Peraturan Menteri ini dengan
penempatannya dalam Berita Republik Indonesia.
Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal : 8 Rajab 1440 H
15 Maret 2019 M

Direktur Utama,

dr. Sri Mulyani, SpA,M.Kes

NBM : 1286.386

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT ROEMANI MUHAMMADIYAH
NOMOR : B-1.8/ 704A / RSR/ III/ 2019
TENTANG PEDOMAN REKAM MEDIS

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
 Berdasarkan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam medis menyatakan
bahwa dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi seluruh masyarakat, perlu
adanya peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Salah satu sarana penunjang yang ikut mendukung
keberhasilan upaya tersebut adalah terlaksananya penyelenggaraan rekam medis pada setiap sarana
pelayanan kesehatan.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang di mulai pada saat
diterimanya pasien di rumah sakit, di teruskan kegiatan pencatatan data medispasien selama pasien
itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit. Kemudian dilanjutkan dengan penangan rekam
medis, yaitu meliputi penyelenggaraan penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman dari
pasien atau untuk keperluan lainya.
Setiap proses kegiatan dari penyelenggaraan rekam m0edis dapat terlaksanan dengan baik
dan dapat menghasilkan atau memberikan data/ informasi yang lengkap, akurat, relevan, dan tepat
waktu apabila didukung oleh sumber daya manusia/ tenaga kerja yang mamadai, baik dari segi
kualitas maupun kuantitasnya.
Kualitas menunjukan ketrampilan, pengetahuan, dan tingkat pendidikan yang sesuai dengan
bidangnya dan kompetensinya. Sedangkan kuantitas menunjukan jumlah tenaga kerja yang
digunakan harus sesuai dengan beban kerja dan bagian pekerjaan/ tugas yang ada. Sampai saat ini
kedua hal tersebut masih seringkali terabaikan karena masih adanya anggapan bahwa tugas-tugas di
unit rekam medis adalah tugas yang ringan, mudah dan dapat dilakukan oleh siapa saja dengan
tingkat pendidikan apa aja. Secara tidak langsung hal ini akan menurunkan produktivitas yang di
hasilkan, sehingga akhirnya dapat mempengaruhi mutu pelayanan di rumah sakit umum daerah RS
Roemani Muhammadiyah.

B. Tujuan Pedoman
a. Tercapainya tertip administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dan
menunjang tercipta rumah sakit pendidikan.
b. Mantapnya sistem administrasi, manajemen dan orgasnisasi rekam medis di rumah sakit.
c. Meningkatkan kualitas SDI rekam medis dalam memberikan pelayanan data dan informasi
kesehatan.
d. Menyedikan data secara cepat, tepat, akurat, dan up to date baik secara intern maupun ekstern.
e. Mengoptimalkan fungsi dan kegunaan rekam medis di rumah sakit.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup instalasi rekam medis RS Roemani Muhammadiyah meliputi managemen
rekam medis, admission dan registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter dan
tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu
 orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan
setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat di pertanggungjawabkan.
Proses pelayanan di awali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan
penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainya yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainya yang
diberikan kepada seorang pasien yang dating ke rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis
mencantumkan niali administrasi, legal, financial, riset, edukasi, dikumen, akurat, informative,
dan dapat di pertanggung jawabkan.
2. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan di kemukakan arti dari rekam
medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebgai keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamnesese, penentuan fisik laboratorium, daignosa segala pelayanan
dan tindakan medic yang di berikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang id rawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Kalau diartikan secara dangkal,
rekam medis seakan – akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien,
namun kalau di kaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya
sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi
menyangkut seorang pasien yang akan di jadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut
dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainya yang diberikan kepada seorang pasien
yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tdak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatan pencatatanya sendiri hanya merupakan asakah satu kegiatan daripada
pennyelengaraan rekam medis. Penyelengaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medic pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medic di rumah skit dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman oleh
pasien atau untuk keperluan lainya.
3. Tujuan Rekam Medis
1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dan
menunjang tercipta rumah sakit pendidikan,
2. Mantapnya sistem administasi, manajemen dan organisasi ekam medis di rumah sakit.
3. Meningkatkan kualitas SDI rekam medi dalam memberikan pelayanan data dan informasi
kesehatan
4. Menyediakan data secara capat, tepat, akurat dan up to date baik secara Interna maupun
ekstern
5. Mengotimalkan fungsi dan kegunaan rekam medis di rumah sakit.
4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
  Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempumyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedic
dalam mencapai tunjuan pelayanan kesehatan.
 Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medic, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus di
berikan kepada seorang pasien.
 Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hokum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hokum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
 Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan
sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pekayanan di rumah sakit, tanpa
adanya bukti catatan tindakan/ pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak
dapat dipertanggungjawabkan.

 Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medic mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
 Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai niali pendidikan, Karen aisinya menyangkut
data/ informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medic yang di
berikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/ referensi di
bidang profesi si pemakai.
 Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laopran rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat
luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan rekam
medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainya sebagi ikut ambil bagian di dalam
memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan
selama pasien berkunjung / dirawat di RS.
 d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, adan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan
lainya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medic pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung jawaban
dan laporan.
D. Batasan Operasional
1. Manajemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah yang
terdiri dari PJRM Koding, Casemix, Filling, dan Pelaporan.

2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan
fisik laboratorium, diangnosa segala pelayanan dan tindakan medic yang di berikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.
3. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap dan UGD
4. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam
5. ICD 10
Adalah kepanjangan dari international classification of disease ten revision. ICD 10 di gunakan
untuk mengkode diagnose penyakit pasien rawat jalan maupun inap.
6. ICD 9 CM
Adalah classification of procedure digunakan untk mengkode tindakan – tindakan terhadap
pasien baik rawat jalan maupun rawat inap
7. Kartu Berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam medis
dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam
medis pasien yang akan berobat.
E. Landasan Hukum
Instalasi Rekam medi di Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah adalah merupakan bagian yang
harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang- undang Tenaga Kesehatan pasal 2 ( Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78)
2. Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran
3. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1966 tentang tenaga rekam medis.
4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut
kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatanya menunjang pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentutan yang telah
ditetapkan, serta merawat statistic yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang
rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
5. Permenkes No.269/MENKES/PER/III?2008 tentang rekam medis merupakan landasan hukum
yang harus di pedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainya
yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
6. Surat keputusan Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
tentang petunjuk pelaksanaan penyelenggaraaan rekam medis di rumah sakit.
7. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX1989 tentang persetujuan tindakan medis.Instalasi Rekam
Medis Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut :
a. Setiap pasien Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah memiliki satu nomor rekam medis.
b. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan secara terpusat
atau sentralisasi
c. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan ringkasan pasien pulang
d. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian
e. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis
f. Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah melakukan
pendaftaran di bagian registrasi
g. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien,
sedangkan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman yang telah di
tetapkan di Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah
h. Penanggung jawab rawat inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis
pasien rawat inap keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2x24 jam.
i. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan
menulis seluruh pelayanan yang di berikan pada lembar rekam medis yang sudah di
tentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/ paraf dan nama terang.
j. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke instalasi rekam medis yang belum
lengkap, wajib di lengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
k. Instalasi rekam medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik
untuk kepentingan eksternal maupun internal.
l. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam
medis yang telah ditetapkan
m. Instalasi rekam medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan
dan indikat rumah sakit yang telah ditetapkan.
n. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan
o. Instalasi rekam medis Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah menerima kegiatan magang
mahasiswa terkait.
p. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan ringkasan pasien
pulang, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.
 Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES 269/2008) yaitu:
a. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
b. Tidak ada penghapusan.
c. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
d. Tulisan jelas dan terbaca.
e. Ada tanda tangan dan nama petugas.
f. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
g. Ada lembar persetujuaan tindakan.
 Dan sesuai dengan PERMENKES 269/MENKES/III/2008, tentang Rekam Medis serta
keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang
berhak mengisi rekam medis di RS Roemani Muhammadiyah adalah:
a. Dokter umum, dokter spesialis, doker gigi yang melayani pasien di RS Roemani
Muhammadiyah
b. Dokter tamu yang merawat pasien di RS Roemani Muhammadiyah
c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlihat langsung dalam
pelayanan antara lain: Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik,
Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis.
d. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/ konsultasi kepada
pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah
Sakit Roemani Muhammadiyah.
 Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit.
Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas
pasienya, sementara itu petugas rekam medis bersikeras mempertahankan berkas rekam medis di
lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/ membaca berkas
yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam
medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah
sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam
medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada
pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala
usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya
upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang
perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan
kesehatan kepada pasien :
a) Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instasi pelayanan
kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala instalasi, Rekam
Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan RS Roemani Muhammadiyah.
b) Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu – waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
c) Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan
baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atai pembocoran isi berkas rekam
medis.
d) Itulah sebabnya maka petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan
mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan
maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi
 menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah
sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam medis
adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai
penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang.
Ringkasan Pasien / Resume pasien yang di keluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan
kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi
mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk
memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang di fotocopy tersebut serta menereskan
kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa rumah sakit wajib memegang berkas asli,
kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa
rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti
bebas di baca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan
bagi berbagai maksud/ kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/ badan yang berwenang
yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada
maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunuk
adalah bersifat administratif, pihak rumah sakit akan mempertimbangkan berbagai faktor yang
terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainya untuk melihat berkas rekam
medis. Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenya
berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat
memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai
sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.
 Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya
rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian, yang
menjadi masalah disini ialah “Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan
bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena
hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari
pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori:
a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat di dalam berkas rekam medis sebagai
hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini
tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena
menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa
 pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang
rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.
Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/ keluarga menjadi tanggung jawab dokter
dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
b. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas ( nama, alamat,
dan lain-lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis
ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun
rawat inap ( Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar ).
Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnose akhir pasien mengandung nilai
medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang
tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam
medis maupun petugas rumah sakit lainya harus berhati-hati bahwa ada kalanya
identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila
pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah
seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukan demi ketenangnan
si pasien dan demi tertibnya keamanan rumah sakit dari pihak-pihak yang mungkin
bermaksud mengganggu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus
memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke
pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
sember informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada peraturan
pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteraan”.
Dengan adanya peraturan pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib
memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1:
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui
oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaanya
dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang di maksud dalam pasal 1 ialah :
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 undang-undang tenaga kesehatan ( lembaran
Negara Th. 1963 No.78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan/ atau perawatan dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
 Ketentuan mengenai keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis adalah sebagai
berikut :
1) Berkas rekam medis harus tersimpan dalam map yang tertera tulisan rahasia
2) Peminjaman berkas rekam medis harus memenuhi persyaratan seperti yang tercantum dalam
Protap Peminjaman Berkas Rekam Medis
3) Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus sesuai dengan Prosedur yang telah
ditetapkan.
4) Isi rekam medis hanya boleh dilihat dan diminta oleh pasien sendiri. Apabila pasien
mengijinkan orang lain untuk melihat isi rekam medisnya maka harus dengan Surat Kuasa
bermaterai 6000 yang ditanda tangani oleh pasien
5) Permintaan resume medis pasien harus memenuhi ketentuan / Protap Permintaan Resume
Medis
6) Perujuk tidak diperkenankan melihat berkas rekam medis pasien kecuali atas ijin dari pasien
yang disampaikan secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit.
7) Tidak semua pegawai rumah sakit dapat mengakses rekam medis baik manual maupun
elektronik (RME) yang telah diinput ke komputer, sedangkan petugas yang diberi
kewenangan mengaksesnya harus dapat menjaga kerahasiaan file rekam medis
8) Programmer harus dapat memfasilitasi prosedur point ke – 7
Selain ketentuan keamanan dan kerahasiaan diatas juga terdapat ketentuan dasar
pemeliharaan berkas rekam medis yang dapat membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis yaitu:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, harus disortir menurut
nomor, sebelum disimpan.
b. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis. Dokter, staf
rumah sakit, pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis
dari tempat penyimpanan.
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki
untuk mencegah makin rusak/ hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik untuk
menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman (tracer) yang rekam
medisnya masih belum dikembalikan.
e. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan keteraturan rak penyimpanan
yang menjadi tanggung jawabnya.
 f. Berkas rekam medis yang sedang diproses/dipakai untuk keperluan lain harus
diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa Berkas tersebut setiap saat
dapat dipergunakan.
g. Rekam Medis sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau
mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan kepentingan
lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang – undang.
Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :
a. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses
terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga .
b. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang
membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau
untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka
pembayaran klaim).
c. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak
berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan asuransi
meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi).
d. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan
konsisten untuk semua orang.
e. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:
1) untuk kepentingan kesehatan pasien
2) untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
3) permintaan pasien sendiri
4) berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi rekam medis
pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan
oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah sakit mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara
yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang akan
menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan bagian rekam
medis sehubungan dengan pencatatan berkas rekam medis pasien yang dirawat.
 4. Dokter tidak diperkenankan memberikan resume medis pasien yang dirawat secara langsung
kepada perusahaan asuransi atau badan lain. Permintaan resume dan surat keterangan medis
diatur dalam prosedur permintaan resume medis di bagian rekam medis.
5. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa bermaterai yang ditanda
tangani oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten
6. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien melalui data rekam
medis pasien yang dirawat di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.
7. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua
orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
8. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan
pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
9. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari
rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu.
10. Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan
riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan
riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
11. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto copy rekam medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder jangan
sampai rekam medis yang asli tersebut tidak kembali.
12. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos
rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk
memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan
tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
13. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode
perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis
termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya.
Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis, memiliki
Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam medis, yaitu :
Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik maupun
nonmedik secara baik.
Pasal 09 : Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien
Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan tindakan
apa yang hendak dilakukan
Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent ) sebelum
melakukan tindakan medik
 Persetujuan Tindakan Medis ( Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES NO:290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.Persetujuan Tindakan Medik/ Informed Consent adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan
terhadap pasien berupa diagnostic atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun
lisan.Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk memperoleh
atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan
keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RS Roemani Muhammadiyah hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat di
kemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
a. Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung, tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat
atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana
pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib
mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah di jelaskan suatu informasi terhadap apa yang
akan di lakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan
diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana
pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan
atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi
rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan – kemungkinan yang akan timbul maka pihak rumah
sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan ( apabila ternyata kemudian ada tindakan
khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : pendatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan
dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini
adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostic, pelayanan rutin
rumah sakit dan pengobatan medis umum
b. Persetujuan khusus ( Informed Consent) : sebelum dilakukanya suatu tindakan medis di luar
prosedur a. di atas misalnya pembedahan
Ini sesuai PERMENKES NO:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa setiap
tindakan medic yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang di
tandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medic harus dierikan kepada
pasien, baik diminta maupun tindak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukanya secara
jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan kepada pasien, tetapi
didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan
 menetapkan keputusanya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/ istri pasien, apabila
pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat
mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan
kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti
untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti
untuk operasi/ pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya
melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.
 Pemberian Informasi Kepada Orang/ Badan Yang Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang
petugas rekam medis. Karena harus mempertim bangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu
informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga
yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan
perawatan di rumah sakit, dan lain-lain.Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf
medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan
dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi
factor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut
bukanlah factor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal
yang sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga/ memlihara hubungan baik dengan
masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dansenantiasa dijaga
bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih
jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya
dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukan
tanda pengenal yang sah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi
rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia
seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah
untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas
persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta.
Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “surat
persetujuan untuk memberikan informasi yang di tandatangani oleh seorang pasien atau pihak
yang bertanggung jawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis,
terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.”
Pada saat ini masih banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada
asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuranis tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat
membayar klaim asuransi dari pemegang polisinya perusahaan asuransi terlebih dahulu
memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama
mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada
surat kuasa/ persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan
meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak
jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standar yang
memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisianya oleh
petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/ persetujuan harus
ditandatangani oleh yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan
demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan instalasi rekam medis dan komite rekam medis,
menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis
itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun
perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan instalasi rekam medis
untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-
ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
a. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan ruah sakit mengijinkan.
b. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan
cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri
akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
c. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi
dengan instalasi rekam medis dengan catatan yang ada hubunganya dengan
pekerjaanya. Andaikata ada keragu-raguan di pihak staf rekam medis, maka
persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh di tolak dan persoalanya
hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun
salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala instalasi
rekam medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada
keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari
pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan
dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan sah).
d. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan
lain untuk memperoleh rekam medis
e. Badan-badan social boleh mengetahui isi data social dari rekam medis apabila
mempunyai alas an-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan
f. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
g. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara
permintaan harus tertulis.
h. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani
dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersenut secara mental tidak
kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan.
Surat kuasa hendaklah juga di tandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
i. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit
yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan
dengan pertanggung jawaban.
j. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani
oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si
pasien sekarang dalam perawatan mereka.
k. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di
rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak
untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam
hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar,
tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
l. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi instalasi rekam medis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam medis di bagain perawatan, bangsal-bangsal dan
lain-lain.
m. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
n. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa ke bagian
lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah
sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu
dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
o. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan
riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin
melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit,
p. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang
dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di
folder dampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
q. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alas an bagi
 rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi
tanpa surat kuasa/ persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/ persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/ tanggal yang di tulis di
dalamnya.
 Rekam Medis Di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang
pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainya, senantiasa merupakan proses yang wajar.
Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk
keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan
organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan
kronologis yang tidak disangsikan kebenaranya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan
merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis
dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah
sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal
kebenaranya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat di
jadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu
acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam siding, ia meminta
perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah
Sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakanya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi
untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan
sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat forocopy dari
rekam medis yang diminta dan mengirimka kepada bagian tata usaha pengadilan. Dalam suatu
kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis
dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggung jawab untuk mengatasi setiap perbedaan
ketentuan perundagan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah
berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan
diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita di anggap dapat sewaktu-
waktu dilihat/ di perlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Kosekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus
dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/ tulisan di dalam rekam medis yang di
hapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan
 ketentuan rumah sakit harus di tolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk
diperbaiki/ dilengkapi. Kedudukan kepala instalasi rekam medis memberikan tanggung jawab /
kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam
medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila
rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan
kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. Atas dasar
tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyipan perputaran orang
ke dalam, di dalam dan keluar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber
tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang
sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan organisasi
dalam mencapai sasaranya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di instalasi rekam medis RS Roemani
Muhammadiyah adalah sebagai berikut :
Nama Jabatan Kualifikasi Pendidikan Sertifikat/ Pelatihan Jumlah
Ka Instalasi Rekam S1 Kedokteran/ S1 MIK - Pelatihan Perekam Medis 1
Medis - BHD
- Kebakaran
- Sertifikat / Pelatihan Kedokteran
Ka. Unit Rekam S1 MIK/ DIII Rekam - Pelatihan Perekam Medis 1
Medis Medis - BHD
- Kebakaran
- Sertifikat RM
Koordinator DIII Rekam Medis - Pelatihan Perekam Medis 1
Penerimaan Pasien - BHD
TPPRJ - Kebakaran
- Sertifikat RM
Petugas Penerimaan DIII Rekam Medis /SMA - Pelatihan Perekam Medis 13
Pasien TPPRJ - BHD
-Kebakaran
 PJRM ( Penanggung DIII Rekam Medis - Pelatihan ICD 4
Jawab Rekam Medis - Pelatihan Perekam Medis
di Bangsal) - BHD
- Kebakaran
- Sertifikat RM
Petugas RM ( DIII Rekam Medis/SMA - Pelatihan ICD 2
Pengolahan Data, - Pelatihan Perekam Medis
Pelaporan) - BHD
- Kebakaran
- 7 Kompentensi RM
Koordinator Filling SMA - Pelatihan Perekam Medis 2
( Rawat Jalan + - BHD
Inap ) - Kebakaran
Koordinator DIII Rekam Medis - Pelatihan Perekam Medis 1
Pelaporan - BHD
- Kebakaran
Total SDM di bagian RM 25

B. Pengaturan Ketenagaan
1. Pengaturan Dinas
Untuk bagian rekam medis 2 shift jaga yaitu, jaga pagi, dan jaga siang. Jam dinas dapat
disesuaikan bila ada keadaan khusus seperti lembur dinas dikarenakan beban pekerjaan yang
meningkat. Pengaturan jadwal dinas disusun setiap bulan oleh kepala instalasi rekam medis sesuai
dengan ketentuan pengaturan petugas jaga dan dengan mempertimbangkan beban kerja.
2. Distribusi Tenaga
SDM Instalasi rekam medis Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah berjumlah 28 orang dan
sesuai dengan struktur organisasi instalasi rekam medis terbagi menjadi 4 bagian yaitu penerimaan
pasien (admission), RM (Pengolahan Data), Penyimpanan (filing).
Instalasi rekam medis Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah dikepalai oleh seorang S1 dokter
umum yang sudah berpengalaman di bagian RM minimal 2 tahun.
Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Bagian Pendaftaran
Pendaftaran Terbagi menjadi beberapa Kegiatan yaitu :
Jabatan Spesifikasi Pendidikan Waktu Kerja Jumlah
Koordinator DIII Rekam Medis Shift pagi 1
07.00 – 14.00
TPPRJ
Petugas TPPRJ DIII Rekam Medis / Piket pagi 13
Shift Pagi
06.00 – 13.00
07.00 – 14.00
14.00 – 21.00
 Jumlah 14

2. Bagian Pelayanan Rekam Medis

Bagian Pelayanan Rekam Medis terbagi menjadi bebarapa bagian yaitu :
Jabatan Spesifikasi Waktu Kerja Jumlah
Pendidikan
Kepala Instalasi S1 Kedokteran / S1 Shift Pagi 1
07.00 – 14.00
MIK
Ka.Unit Rekam DIII Rekam Medis Shift Pagi 1
07.00 – 14.00
Medis
Petugas RM ( DIII Rekam Medis Shift Pagi 4
07.00 – 14.00
Pengolahan Data, /SMA
Pelaporan)
PJRM DIII Rekam Medis Shift Pagi 4
07.00 – 14.00
( Penanggung
Jawab Rekam
Medis di Bangsal)
Petugas Filling SMA Shift Pagi 2
07.00 – 14.00
Shif Siang
14.00 – 21.00
Jumlah 8

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

1. Instalasi Rekam Medis Gedung Ibrahim Lt 2

A
M1
L
M
A
R
I
 M2 M3

M7

M4
A
L
M M6 M5
A
R EXCEL
I ALMARI

KETERANGAN :
M1 : Meja Asuransi M6 : Asuransi dan RT
M2 : Meja Komputer (AKLPCM RJ) M7 : Pengolahan Data (Pelaporan)
M3 : Meja Komputer (AKLPCM RI)
M4 : Ka. Instalasi Rekam Medis
M5 : Ka.Unit Instalasi Rekam Medis

1. Denah Ruang Filing

ROOL PACK I
ROOL PACK II
ROOL PACK III
ROOL PACK IV

ROOL PACK V

ROOL PACK VI

ROOL PACK VII

 MEJA I

MEJA II

RAK MANUAL II

RAK MANUAL II

RAK MANUAL II

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

Selain fasilitas yang nyaman, aman dan memadai, untuk menunjang kelancaran pelayanan
baik diseksi rekam medis maupun di pendaftaran maka diperlukan peralatan yang cukup dan dapat
mendukung kelancaran pelayanan. Peralalatan yang ada di seksi rekam medis dan pendaftaran
antara lain :
1. Inventaris Daftar Inventaris Peralatan dan Management di Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Lemari Kayu Kecil 1 Pintu 3 buah
2 Lemari Kayu 2 Pintu 1buah
3 Lemari Stainless 1 buah
4 Filling cabinet (Excel ) 2 set 1 set 4 laci

4 untuk computer, 1
5 Meja Kerja 7buah
untuk Asuransi

6 Kursi putar beroda 1 buah

7 Kursi 12 buah Brother
8 Komputer 4 set Acer
9 Printer L210 1 buah EPSON
11 Printer HP M125a 1 buah HP
12 Scan 1 buah Canon
13 Buku ICD 10 2 set WHO
14 Buku ICD 9 CM 2 buku WHO
15 AC 1 buah Thosiba
 16 Telepon wireles 1 buah Panasonic
15 Jam dinding 1 buah Quartz
16 Whiteboard 1 buah
18 Exel kecil 4 buah
19 Kursi plastik 2 buah
20 File box 20 buah
21 Kipas Angin 1 buah Panasonic

No Nama Alat Jumlah Keterangan

Rumah Tangga dan ATK
1 Dispenser 1 buah Cleo
2 Tempat Isolasi 1 buah
3 Perfurator Besar 1 (Rusak) 1 buah
4 Kalkulator 2 buah
1 besar, 5 sedang, 3
5 Steples 9 buah
kecil
6 Rautan 2 buah

7 Stempel 2 buah 1 RS, 1 Legalisir

8 Gunting 1 buah
9 Penggaris 2 buah
10 Tempat tisue 2 buah

2. Daftar Inventaris Peralatan dan Management di Penyimpanan Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 Roll Opack 7 set
2 Rak Kayu 2 set
3 Computer 1 set
4 Laptop 1 set
5 Telepon 1 set
1 untuk computer
6 Meja Kerja 2 buah 1 laptop
7 Kursi 2 buah
8 Staples 2 buah
 9 AC 1 buah
10 Jam dinding 1 buah
11 Hygrometer 1 buah
12 Apar 1 buah
13 dispenser 1 buah
14 Almari 2 2 buah

3. Daftar Inventaris Peralatan dan Management di Pendaftaran RJ Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1. komputer 6 buah Acer
2. Meja 6 buah 5 untuk computer
3 kursi putar beroda, 2 kursi
3. Kursi 9 buah
plastik
4. printer 3 buah EPSON
5. Mesin embossing (pencetak KIB) 2 buah
6. AC 3 buah Thosiba
7. Kipas Angin 3 buah
8. Jam dinding 1 buah
9. Dispenser 1 buah Miyako
10. Filing Cabinet 4 buah
11. Excel
12. Rak sepatu 1 buah
13. Karpet 2 buah
14. Rak kayu 1 buah
15. Bell 1 buah
16. Staples
17. Gunting
18. Penggaris
19. Telepon 2 buah
20. Cutter 1 buah
21. Tempat isolasi 2 buah
22. Stempel
23. Kursi tamu 5 buah
24. Display 1 buah
25. Tombol pemanggil antrian 5 buah

BAB IV
PELAYANAN REKAM MEDIS

Kemampuan pelayanan instalasi rekam medis Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah meliputi :
a. Pendaftaran pasien rawat jalan
b. Penanggung jawab rekam medis (PJRM)
 c. Filling
d. Pelaporan
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan di rawat adalah
sebagian dari system prosedur pelayanan Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah dapat dikatakan bahwa
disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka
tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien
mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tatacara melayani pasien dapat
dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh
tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi:
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat)
3. Sedang menurut jenis kedatanganya pasien dapat dibedakan menjadi :
a. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan
berobat.
b. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke rumah sakit untuk
keperluan berobat.
4. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.
b. Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainya.
c. Datang atas kemauan sendiri

A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

1. Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas atau
menunjukan E-KTP/SIM/PASPOR guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas
rekam medis dan di entry pada komputer dan juga akan dicetak pada kartu pasien atau kartu
Emboser sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di
Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai
pasien rawat inap.
Pasien baru rawat jalan harus mengisi general consent (Persetujuan Umum) dan berkas
rekam medis akan disimpan sesuai dengan no RM pasien. Setelah mendapat pelayanan yang
cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
c. Pasien harus dirawat.
2. Pasien Lama yang tidak bawa KIP
a. Petugas menanyakan alamat dan nama lengkap pasien.
b. Petugas mencarikan data nomor rekam medis rawat jalan pada komputer untuk mendapatkan
nomor rekam medis pasien dengan mengisi dua dari item menu pendftaran lama.
c. Petugas mempersilahkan pasien menunggu di poliklinik yang di tuju

3. Pasien Gawat Darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini
pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran baik
pasien baru maupun pasien lama seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di Rumah
Sakit Roemani Muhammadiyah pendaftaran pasien gawat darurat dilakukan di registrasi
untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien:
 a. Pasien bisa langsung pulang.
b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
c. Pasien harus dirawat.
a. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk
dirawat dapat langsung daftar rawat inap ke petugas pendaftaran dengan memilih ruang
rawat dahulu sesuai yang diinginkan. jika pasien mempunyai jaminan pembiayaan sendiri,
pasien mendapatkan jatah kamar sesuai tarif yang diberikan oleh pihak asuransi tersebut.
b. Jika pasien tidak sadar atau lupa alamat atau identitasnya, dapat
didata sesuai nama dan tempat dimana dia ditemukan jika nama pasin tidak teridentifikasi,
dapat menggunakan nama dengan sebutan MR atau MRS “X”.
c. Petugas rekam mendaftarkan sesuai nomor rekam medis pasien.
Jika pasien lupa membawa kartu berobat, petugas rekam medis dapat mencarinya melalui
computer dan jika sudah ditemukan, dicocokan dengan alamat pasien atau kelahiran
pasien.
d. Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya
segera dikirim ke instalasi gawat darurat yang bersangkutan dan tetap memakai nomor
yang telah dimilikinya.
e. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Rumah
Sakit Roemani Muhammadiyah maka diberikan nomor rekam medis baru.

B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di pendaftaran. Tata cara penerimaan pasien rawat
inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi
menjadi 3 kelompok yaitu :
a. Pasien yang tidak urgen
b. Pasien yang urgen
c. Pasien gawat darurat
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan
pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya
mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien
di Rumah Sakit. Roemani Muhammadiyah.
b. Setiap pasien rawat inap wajib mengisi formulir general consent
(Persetujuan Umum) dibagian TPPRI.
c. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang
bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap:
a. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang
memadai tersedia dapat diterima di Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah. Sedapat mungkin
pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat
dapat diterima setiap saat.
b. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.
c. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
d. Pasien dapat diterima, apabila :
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien
di rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
- Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien masuk untuk dirawat
a. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat
menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
b. Apabila ruangan sudah tersedia :
- Pasien segera mendaftar di Admission.
- Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka
petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta nomor
berkas rekam medis.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain :
a. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda
 pengenal.
b. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri
c. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien
tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

C. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

1. SISTEM PENAMAAN
Merupakan untuk memudahkan identifikasi pasien dengan nama sama, untuk itu
diberlakukan ketentuan penamaan pasien di Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah sebagai
berikut :
1. Nama pasien dengan ejaan berdasarkan nama sendiri secara lengkap/penulisan nama secara
langsung
2. Nama ditulis sesuai dengan identitas nama yang dibuat walaupun menggunakan ejaan lama,
dengan huruf besar/balok
3. Sebutan untuk Tn/ Ny/ Nn/ An diletakkan dibelakang nama pasien.
a. Sebutan nona Nn diberikan untuk pasien perempuan usia >13 tahun dan belum menikah.
b. Sebutan Ny diberikan untuk pasien perempuan sudah menikah
4. Gelar yang ditulis adalah gelar pasien sendiri bukan gelar nama keluarga, apabila pasien
mempunyai lebih dari satu gelar (kesarjanaan), maka disusun berdasarkan abjad dengan
dipisahkan tanda koma (,) untuk setiap gelar.
5. Gelar kebangsawanan dan keagamaan ditulis didepan nama sendiri karena sudah dianggap
bagian dari nama.
6. Gelar kesarjanaan harus ditulis dibelakang penulisan nama keluarga dan diletakkan didalam
kurung sesuai dengan ketentuan no. 4
7. Bayi baru lahir hingga saat pulang belum punya nama, maka penulisannya menggunakan
sebutan bayi/ by pada depan nama ibu ditambah tulisan bin jika laki-laki dan binti jika
perempuan :
 Contoh :
Nama bayi : Ny. Kartini
Nama bayi indeks : By Ny Kartini
8. Pemberian nama dengan menggunakan Muhammad atau Muchammad dilakukan dengan
penyingkatan yaitu Muh. baru nama selanjutnya atau Much. baru nama selanjutnya dengan
tujuan penyingkatan bisa seragam dan karakter nama yang tersedia di komputer terbatas
sehingga nama yang ditulis bisa masuk semua.
9. System pemberian nama dalam rekam medis adalah sesuai dengan pedoman pengelolaan
rekam medis rumah sakit di Indonesia revisi I Depkes RI tahun 1997.
10. Penulisan nama sebagaimana tercantum diatas harus ditulis pada seluruh lembar berkas rekam
medis pasien.
4. SISTEM PENOMORAN
Rekam medis pada rumah sakit disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “
Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien
berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung
pertama kali ke Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah sebagai penderita berobat jalan ataupun
untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tempan di dalam satu
berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah
seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah.
Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah
sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan
diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-
kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia
telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan
tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.

D. PENYELESAIAN DAN PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS

1. Penyelesaian Berkas Rekam Medis Diruangan
a. Berkas rekam medis pasien keluar dianggap lengkap pengelolaannya, apabila telah
dilengkapi tanda tangan dokter yang merawat baik diagnose, operasi, dan resume.
b. Berkas rekam medis harus selesai dalam waktu 24 jam dan dalam waktu 2x24 jam
harus diambil oleh petugas rekam medis.
 c. Berkas rekam medis yang tidak lengkap dikembalikan kepada pihak pencatat dan
dikembalikan ke unit terkait untuk dilengkapi, berkas dilampiri dengan slip
ketidaklengkapan, dan dalam waktu 1x7 hari harus sudah kembali kebagian rekam
medis.
d. Rekam medis akan memberitahukan dokter yang bersangkutan, agar rekam medis yang
tidak lengkap harus diselesaikan dikantor rekam medis ataupun di meja kerja dokter
yang bersangkutan dengan ketentuan berkas rekam medis harus kembali sebelum
kantor rekam medis tutup jam kerja.
e. Dalam pencatatan rekam medis di formulir CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) harus sesuai dengan kolom S.O.A.P sesuai dengan format CPPT dan
tulisan harus dapat dibaca oleh semua orang yang mampu baca tulis.

2. Penyimpanan Rekam Medis

a. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RS Roemani Muhammadiyah adalah system
sentralisasi. Dengan cara sentralisasi maka berkas rekam medis rawat jalan dan rawat
inap di simpan menjadi satu.
b. Sistem Penjajaran Berkas Rekam Medis.
Sistem penjajaran berkas rekam medis menggunakan system angka akhir yang lebih
dikenal dengan sebutan “Terminal Digit Filling”. Sistem ini terdapat 7 angka, yang
dikelompokkan menjadi 4 kelompok, tiap kelompok masing-masing terdiri dari 2
angka. Angka pertama/primery digit adalah kelompok 2 angka yang terletak paling
kanan, angka kedua/ secondary digit adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah
dan angka ketiga/tertiary digit adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri dan
angka keempat/jutaan adalah kelompok 1 angka yang terletak paling belakang.
0 50 67 34
Angka keempat Angka ketiga Angka kedua Angka pertama

(Jutaan) (TertierDigit) (Secondary Digit) (Primery Digit)

Dala penjajaran dengan system angka akhir ada 100 kelompok angka pertama yaitu 00
sampai dengan 99.
 Pada waktu menjajarkan, petugas harus melihat angka-angka pertama yang
bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis harus disimpan didalam
urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok
penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan.
Lihatlah contoh berikut ini :
0-43-53-02 0-98-07-45 0-98-99-40
0-44-53-02 0-99-07-45 0-99-99-40
0-45-53-02 0-00-08-45 0-00-00-41
0-46-53-02 0-01-08-45 0-01-00-41

c. Tata cara penyimpanan Rekam Medis

1. Dilaksanakan hanya oleh petugas yang ditugaskan sebagai
petugas penyimpanan.
2. Petugas harus mengerti dan mampu melaksanakan system
penyimpanan yang berlaku yaitu terminal digit filling system (sistem angka terakhir)
3. Berkas yang kembali keruangan rekam medis dipisahkan atau
disortir sesuai kelompok 2 (dua) angka akhir.
4. Penyimpanan berkas pada rak penjajaran bagian atas,
dilakukan dengan menggunakan tangga, tidak diperkenankan menginjak ambalan
rak.
d. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap factor keselamatan, bagi suatu kamar
penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja
dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di dalamnya. Alat penyimpan rekam medis
yang dipakai adalah Roll O’Pack.
e. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
a. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis.
b. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-baliknya
lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RS Roemani Muhammadiyah adalah dalam bentuk
map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk
mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi
lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang
 disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman
nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada
setiap map.

E. PENGHAPUSAN BERKAS REKAM MEDIS AKTIF DAN INAKTIF

a. Berkas rekam medis aktif
Berkas rekam medis dikatakan aktif apabila hingga sekarang pasien masih
melakukan kunjunggan/berobat dirumah sakit Roemani Muhammadiyah Semarang dan
berkas rekam medis yang bersangkutan masih digunakan untuk keperluaan review
keadaan pasien pada masa pengobatan sekarang. Oleh karena itu berkas rekam medis
tersebut disimpan dalam rak penyimpanan aktif.
b. Berkas rekam medis inaktif
Berkas rekam medis dikatakan inaktif apabila berkas rekam medis sudah tidak
digunakan sampai batas waktu penyimpanan (5 tahun) oleh karena pasien sudah tidak
pernah lagi berkunjung/berobat atau karena meninggal dunia. Oleh karena itu berkas
rekam medis dipisahkan dari hasil penyimpanan aktif dan dipindahkan ke penyimpanan
inaktif. selanjutnya dapat dilakukan retensi atau penyusutan.
Penyusutan berkas rekam medis inaktif
1. Puyusutan/retensi rekam medis in aktif adalah suatu proses kegiatan pengurangan
berkas dari rak penyimpanan aktif, dimana sebelumnya perlu dilakukan penelitian.
2. Tata cara penyusutan adalah dengan melihat tahun kunjungan terakhir, dinyatakan
inaktif apabila telah 5 tahun sejak tahun kunjungan terakhir pasien tidak pernah
kembali lagi.
3. Berkas rekam medis setelah batas waktu 5 (lima) tahun telah dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
4. Sebelum dimusnahkan, berkas inaktif dinilai oleh panitia/tim penyusutan rekam medis
apakah kemungkinan masih digunakan atau tidak, dengan indikator :
- Seringnya berkas digunakan untuk riset dan pengembangan pendidikan.
- Nilai guna primer berkas rekam medis (administrasi, hukum, keuangan dan iptek)
dan sekunder (pembuktian dan sejarah)
- Formulir yang tidak ikut dimusnahkan meliputi :
1. Lembar masuk dan keluar (RM.1)
2. Lembar Ringkasan Pasien (RM RI.2)
 3. Informed Consent
4. Lembar laporan tindakan bedah (RM SP 9)
5. Lembar identitas bayi lahir/ Cap kaki bayi
6. Lembar kematian
Berkas tersebut disimpan dalam waktu 10 tahun sesuai permenkes no.
269/MENKES/PER/III/2008
- Hasil penilaian dilaporkan kepada pimpinan RS dan Dir Jen Yan. Med Dep
Kes.RI
Meliputi : nomor urut, nama pasien, nomor rekam medis, diagnosa akhir,
tahun akhir kunjungan dan keterangan.
- Berkas yang disimpan 10 tahun dari tanggal dibuat tersebut disimpan dalam
map atau folder khusus dijajarkan urut dalam ruang penyimpanan inaktif.
5. Berkas inaktif yang tidak ada nilai guna dan tidak terbaca/ rusak dapat dimusnahkan.
6. Pemusnahan berkas rekam medis
Peraturan MenKes RI. No.269/MENKES/PER/III/2008 telah mengatur dan
menetapkan ketentuan mengenai penyelenggaraan rekam medis, diantaranya adalah
mengenai pemusnahan berkas rekam medis setelah batas masa penyimpanan terlewati.
Setelah berkas inaktif dinilai, dipilah secara hasil penilaian, maka isi berkas yang
tidak memiliki nilai guna dapat dimusnakan.
Pemusnahanan harus dilakukan oleh tim pemusnahan yang ditetapkan dengan
surat keputusan pimpinan rumah sakit. Tim pemusnahan membuat berita acara
pemusnahan berkas rekam medis, disampaikan kepada pimpinan rumah sakit dan
Dir.Jen.Yan.Med Dep.Kes.RI
Khusus untuk ap yang rusak dan tidak terbaca maka berkas dapat langsung
dimusnahkan, dengan terlebih dahulu dibuatkan surat pernyataan rusak disegel oleh
pimpinan rumah sakit.
Biaya untuk penyusutan dan pemusnahan berkas rekam medis adalah tanggung jawab
rumah sakit.Pemusnahan dokumen rekam medis in aktif dilakukan oleh Tim
pemusnah dokumen rekam medis yang di bentuk oleh manajemen RS Roemani
Muhammadiyah.
7. Singkatan, tanda dan simbol
Singkatan, tanda dan symbol yang dipergunakan adalah yang telah diusulkan oleh sub
komite rekam medis. Tanda-tanda khusus dan peringatan harus ditulis pada sampul
 depan map/ folder, lembar RM 1 serta sampul depan map atau folder sesuai ketentuan
yang ditetapkan.
8. Penyimpanan kartu indeks utama pasien ( KIUP) dengan back up di SIM dan
dilakukan print out oleh petugas rekam medis berdasarkan kunjungan rawat jalan dan
rawat inap dan dilakukan print out setiap bulan. Penjilidan dilakukan setiap 3 bulan
sekali untuk rawat jalan spesialis, 6 bulan sekali untuk kunjungan gawat darurat dan 1
tahun sekali untuk kunjungan rawat inap.
F. PENGOLAHAN BERKAS REKAM MEDIS
Pengelolaan Rekam Medis adalah pengelolaan record yang dihasilkan rumah sakit,
merupakan bagian dari manajemen record. Susan Z Diamond (1995) dalam bukunya Record
Management menyebutkan manajemen record adalah berkenaan dengan control record itu sendiri
mulai dari penciptaan, yang diteruskan pada masa aktif dan inaktif, sampai kepada masa
pemusnahannya. Menurunya record mempunyai empat tahapan dalam sikulusnya, yaitu:
 Tahap penciptaan record.
 Tahap record aktif, pada tahap ini frekuensi penggunaan record masih
tinggi. Dibutuhkan lebih cepat dalam mengakses.
 Tahap record Inaktif, pada tahap ini tetap disimpan karena alasan aspek
hukum dan digunakan untuk referensi.
 Tahap pemusnahan, terjadi karena organisasi tidak lagi membutuhkan dan
tidak digunakan untuk masalah legalitas.
1. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan
salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis
adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumah
Sakit Roemani Muhammadiyah, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya. Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang
pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang
akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2
kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien
 mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien,
apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah
dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti
radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan. Untuk mendapatkan pencatatan
data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di
bidang kesehatan lainnya, yaitu:

a. Mencatat secara tepat waktu;

b. Up to date;
c. Cermat, lengkap dan jelas
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
2. Assembling (perakitan)
a. Bedah dan Anak
- Lembar Ringkasan Riwayat Masuk Dan Keluar RS. (RM RI 1)
- Lembar Ringkasan pasien pulang (RM RI 2)
- Lembar Triage Gawat Darurat (RM 3)
- Assesmen Awal Pasien Gawat Darurat (RM RI 3a Hal 1-3)
- Assesmen Awal Pasien Rawat Inap (RM RI 3c Hal 1-4)
- Assesmen Awal Pasien Rawat Jalan (RM 3b)
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (RM RI 7)
- Grafik Harian Terpadu (RM RI 8)
- Penempelan Hasil Lab X-Ray foto (RM RI 9)
Jika pasien dilakukan operasi, lembar yang harus ada:
 Persetujuan Tindakan Kedokteran (RM F 3), Penolakan Tindakan Kedokteran (RM
F 3.1)
 Informasi Tindakan Kedokteran (RM SP 1)
 Lembar Assesmen Pra Sedasi (RM SP 4)
 Catatan Sedasi/ Anestesi (RM SP 5.1)
 Kriteria Pasien Keluar Ruang Pemulihan (RM SP 5.2)
 Catatan Operasi (RM SP 6)
 Catatan Operasi Dengan Lokal Anestesi (RM SP 7)
 Catatan Status Fisiologis Dengan Lokal Anestesi (RM SP 8)
 Asuhan Keperawatan Perioperatif (RM SP 9)
 Timbang Terima Pasien Post Operasi (RM SP 11)
- Surat Pernyataan & Persetujuan Dirawat (RM F 1.2)
 - Penempelan Salinan Resep (RM RI10)
- Lembar Surveilans Infeksi Nosokomial (RM RI 11)
- Lembar Penempelan surat-surat Korespondensi (RM F 21). Jika ada surat rujukan atau
lembaran koresponden
- Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi (RM RI 17)
- Formulir Hidangan Sehari (RM RI 20)
- Lembar Asuhan Gizi (RM RI 22)
b. Kebidanan
- Ringkasan Riwayat Masuk Dan Keluar RS. (RM RI 1)
- Resume Pasien Pulang (RM RI 2)
- Laporan Persalinan 1 Ibu (RM RI 4)
- Lembar Laporan Persalinan 2 Bayi (RM RI 5)
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (RM RI 7)
- Grafik Harian Terpadu (RM RI 8)
- Penempelan Hasil Lab X-Ray/foto (RM RI 9)
(tempelkan semua penunjang di lembar ini).
- Jika pasien dilakukan operasi, lembar yang harus ada:
 Persetujuan Tindakan Kedokteran (RM F 3), Penolakan Tindakan Kedokteran (RM
F 3.1)
 Informasi Tindakan Bedah Caesar (RM SP 2)
 Informasi Tindakan Kedokteran (RM SP 1)
 Lembar Assesmen Pra Sedasi (RM SP 4)
 Catatan Sedasi/ Anestesi (RM SP 5.1)
 Kriteria Pasien Keluar Ruang Pemulihan (RM SP 5.2)
 Catatan Operasi (RM SP 6)
 Catatan Operasi Dengan Lokal Anestesi (RM SP 7)
 Catatan Status Fisiologis Dengan Lokal Anestesi (RM SP 8)
 Asuhan Keperawatan Perioperatif (RM SP 9)
 Timbang Terima Pasien Post Operasi (RM SP 11)
- Surat Pernyataan & Persetujuan Dirawat (RM F1.2)
- Penempelan Salinan Resep (RM RI10)
- Lembar Surveilans Infeksi Nosokomial (RM RI 11)
- Korespondensi (RM F 21). Jika ada surat rujukan atau lembaran koresponden
- Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi (RM RI 17)
- Formulir Hidangan Sehari (RM RI 20)
 - Lembar Asuhan Gizi (RM RI 22)
c. Bayi
- Ringkasan Riwayat Masuk Dan Keluar RS. (RM RI 1)
- Resume Pasien Pulang (RM RI2)
- Laporan Persalinan 2 Bayi (RM RI 5)
- Pemeriksaan bayi baru Lahir (RM RI 6)
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (RM RI 7)
- Grafik Harian Terpadu (RM RI 8)
- Penempelan Salinan Resep (RM RI 10)
- Diagnosa medis bayi baru lahir
- Lembar Pengkajian keperawatan bayi baru lahir (RM 14 B 16)
- Lembar Serah Terima bayi
Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis tertata dengan rapi
sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam medis dapat berguna lebih optimal.
Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi mengenai kelengkapan
berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara lain ;
1. Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis
2. Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang ;
a. Indentitas pasien
b. Keterisian setiap lembaran rekam medis
c. Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tanda tangan)
Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya melihat terisi atau tidak
tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut. Evaluasi sampai dengan kebenaran isian
rekam medis adalah kewenangan Panitia Rekam Medis, evaluasi tersebut bersifat kualitatif
yang memuat kriteria 4 C yaitu ;
1. Clear / Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah jelas
dan mudah dibaca
2. Clean / Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak pada
tempatnya
3. Complite / Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan lengkap
4. Correct / Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis adalah benar
dan sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku (Juknis dan SOP).
Petunjuk teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan pembahasan serta petunjuk
teknis dalam proses penyelenggaraan pengembalian berkas rekam medis.
3. EVALUASI DAN PEMBAHARUAN REKAM MEDIS
Formulir rekam medis secara periodik dilakukan evaluasi dan diperbaharui terkini sesuai
dengan kebutuhan, Formulir-formulir rekam medis rumah sakit Roemani Muhammadiyah
meliputi:

NO
NO FORMULIR BASIC
FORMULIR
1 RINGKASAN RIWAYAT MASUK DAN KELUAR RS RM RI 1
2 RESUME PASIEN PULANG RM RI 2
3 TRIAGE GAWAT DARURAT RM 3
NO FORMULIR SPESIAL NO
4 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN RM 3b
FORMULIR
RM RI 3a Hal
1 INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN RM SP 1
5 ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT 1- 3
2 LEMBAR VERIFIKASI DAN PENANDAAN LOKASI PASIEN RM
RM RISP 3c
1.1Hal
6 ASSESMEN PASIEN RAWAT INAP
PRE OPERASI 1-4
37 LAPORAN
SURGICALPERSALIAN 1 IBU – SIGN IN – TIME OUT – SIGN
SAFETY CHEKLIST RM RI
SP 41.2
8 LAPORAN
OUT PERSALINAN 2 BAYI RM RI 5
49 CATATAN PERKEMBANGAN
INFORMASI TINDAKAN BEDAH PASIEN TERINTEGRASI
CAESAR RM RI
SP 72
10 GRAFIK HARIAN TERPADU RM RI 8
5 INFORMASI PEMBERIAN SEDASI/ ANESTESI RM SP 3
11 PELAKSANAAN PEMBERIAN OBAT RM RI 8.1
612 PENEMPELAN HASIL
ASESMEN PASIEN LAB X-RAY/FOTO
GIGI RM RI
SP 93b
13 PENEMPELAN SALINAN RESEP RM RI 10
7 ASESMEN PRA SEDASI/ ANESTESI RM SP 4
14 FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL RM RI 11
815 PERENCANAAN PULANG
CATATAN SEDASI/ ( DISCHARGE PLANNING )
ANESTESI RM RI
SP 12
5.1
16 CATATAN TINDAKAN HARIAN PERAWAT RM RI 16
9 KRITERIA PASIEN KELUAR RUANG PEMULIHAN RM SP 5.2
17 CATATAN TINDAKAN HARIAN BIDAN RM RI 16.1
10
18 CATATAN PASIEN
EDUKASI OPERASIDAN KELUARGA TERINTEGRASI SP 17
RM RI 6
19 FORMULIR HIDANGAN SEHARI RM RI 20
11 CATATAN OPERASI DENGAN LOKAL ANESTESI RM SP 7
20 LEMBAR SKRINNING LANJUT RM RI 21
12
21 CATATANASUHAN
LEMBAR STATUS FISIOLOGIS
GIZI DENGAN LOKAL ANESTESI RM RI
SP 22
8
22 ASSESMEN ULANG NYERI RM RI 23
13 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF RM SP 9
23 KARTU PEMBERIAN OBAT RM RI 24
14 TIMBANG TERIMA PASIEN POST OPERASI RM SP 11

LEMBAR PENGKAJIAN ULANG RESIKO JATUH PASIEN

15 RM SP 14
RAWAT INAP ANAK ( MORSE FALL )
16 INFORMASI PEMBERIAN PRODUK DARAH RM SP 19

17 PEMANTAUAN IMD ( INISIASI MENYUSUI DINI ) RM SP 20

18 PEMANTAUAN PERAWATAN METODE KANGURU RM SP 20.1

19 RENCANA PELAYANAN PASIEN INTERDISIPLIN RM SP 22

20 PENGAWASAN 10 RM SP 25

21 PENGAWASAN MASA NIFAS RM SP 26

NO
NO FORMULIR FORMULIR
FORMULIR PERSETUJUAN UMUM RAWAT INAP (GENERAL
1 CONSENT ) RM F 1
2 SURAT PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN DIRAWAT RM F 1.2
3 LEMBAR TRANSFER PASIEN INTERNAL RM F 2
4 LEMBAR TRANSFER PASIEN EXTERNAL RM F 2.1
5 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN RM F 3
6 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN RM F 3.1
7 PERNYATAAN PERMINTAAN KELAS RM F 4
8 PERNYATAAN PERSETUJUAN RM F 5
9 PERNYATAAN PENOLAKAN RM F 5.1
10 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN RM F 6
11 FORM SURAT KET PERAWATAN RM F 7
12 REKAM MEDIS HD ( KONSELING GIZI ) RM F 8

13 FORMULIR ORIENTASI PASIEN BARU RM F 9

14 INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN RM F 9.1

15 FORMULIR PERSETUJUAN ADMINISTRASI RM F 10

16 FORMULIR PENOLAKAN ADMINISTRASI RM F 11
17 LAPORAN REKAMAN E.K.G RM F 12
18 FORMULIR PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS RM F 13
19 HAK – HAK PASIEN RM F 15
20 FORMULIR Do – Not – Resuscitate (DNR ) RM F 16
FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK
21 PASIEN RM F 17
22 FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI RM F 18
23 SURAT PERMINTAAN PENDAPAT LAIN ( SECOND OPINION ) RM F 19
24 MONITORING PASIEN TRANSFUSI DARAH RM F 20
25 KORESPONDENSI RM F 21
26 LEMBAR PERMINTAAN KONSELING GIZI RM 10 a
4. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode
dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi
penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan
golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun
1993 WHO mengharuskan Negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses and Health
Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan
angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
- Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
- Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
- Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang
ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada
pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan
kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk
hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan,
komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam
medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit,
berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.

- Koding Penyakit (ICD-10)

- Pembedahan/Tindakan (ICD-9 CM)
- Laboratorium
- Radiologi
CARA PENGGUNAAN ICD - 10
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
 d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
5. Indexing
a. Indeks pasien
Pengertian Indeks Utama Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien
yang pernah berobat di Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah. Informasi yang ada dalam
kartu indeks ini adalah :
1) Isi Indeks Pasien : Nama lengkap, Nomor Rekam medis, jenis kelamin, umur atau
tanggal lahir, nama ayah/Ibu, Pekerjaan Tanggal masuk, hasil, dokter
2) Kegunaanindeks pasien adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang
pasien.
3) Indeks pasien elektronik tersimpan dalam server SIM RS
4) Lama Penyimpanan : disimpan selamanya

b. Indeks Penyakit
Pengertian Indeks penyakit dan index operasi adalah satu kartu katalog yang berisi kode
penyakit dan kode tindakan operasi yang ada di rumah sakit.
Informasi yang ada di dalam kartu adalah : Kode ICD; Judul; Bulan; Tahun; No. RM
pasien; Jenis Kelamin; Umur.
Untuk Index Operasi ditambah : dokter bedah, dokter anesthesia, hari pre OP, Post OP,
cara pasien keluar (sembuh, cacat, meninggal)
Untuk Index penyakit ditambah : diagnose lain, dokter, hari perawatan, cara keluar
(sembuh, cacat, meninggal)
 Kegunaan
Untuk mengambil berkas RM tertentu, guna keperluan-keperluan sebagai berikut :
1) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit atau
masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
2) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit / pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
3) Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk
menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
4) Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.
5) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan rumah sakit.
6) Menemukan RM dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
7) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
perawat dll.
Cara Penyimpanan:
Indeks penyakit elektronik tersimpan dalam server SIM RS
c. Indeks Dokter
Pengertian Index Dokter adalah daftar/tabulasi yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik pada pasien.
Kegunaan adalah untuk menilai pekerjaan dokter dan bisa sebagai bukti pengadilan
d. Indeks Kematian
Informasi yang ada dalam index kematian adalah : Nama pasien, No. RM, Jenis Kelamin,
Umur, dokter yang merawat, hari perawatan, wilayah, Kematian kurang dari sejam post
OP.
Kegunaan index kematian adalah untuk statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah
dan meningkatkan peralatan / tenaga.
Penyimpanan Indeks kematian elektronik tersimpan dalam server SIM RS
Yang dimaksud dalam kegiatan indeksing di Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah
adalah pengindekan semua jenis pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. Indeks
tersebut terintegrasi dengan SIM Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah yang dapat diakses
dengan jaringan LAN dengan menggunakan user name pegawai rumah sakit. Indeksing ini
muncul dalam bentuk laporan yang dapat diambil melalui menu pada SIM RS, namun
demikian untuk menghindari penyalahgunaan data dan laporan, SIM RS Rumah Sakit
 Roemani Muhammadiyah dilengkapi dengan password dan hak akses yang berbeda pada
setiap pegawai sesuai dengan tugas dan jabatannya.
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Di Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah
indexing dilakukan dengan cara mengentri data pasien di komputer yang meliputi:
a. Kode Diagnosa penyakit
b. Data tabulasi dasar (DTD)
c. Kode Tindakan
d. Data kematian
e. Referral (kode daerah)
f. Laporan operasi
g. Indeks dokter
6. Simbol, Tanda Khusus Dan Singkatan
Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
a. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh
petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca,
dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol, pulpen jangan menggunakan
pensil.
b. Label Warna
Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk
memudahkan dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan
warna sebagai berikut:
0 Ungu
1 Orange
2 Hijau Muda
3 Abu-abu
4 Biru Muda
5 Coklat
6 Hijau Tua
7 Kuning
8 Biru Tua
9 Merah
c. Tulisan Alergi
Jenis alergi yang diderita oleh pasien ditulis pada rekam medis pasien
d. Tulisan Rahasia pada map rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap.
e. Tulisan Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret
tahun kunjungan terakhir pasien berobat
f. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.
g. Simbol

No SIMBOL MAKNA
1 ♂ Jenis kelamin laki-laki
2 ♀ Jenis kelamin perempuan
3 M Meninggal Dunia
4 ↑ Naik
5 ↓ Turun
6 + Ada
7 - Tidak ada
8 B Alergi obat
9 Penyakit menular berat dan Penyakit
K
menular lainnya
Hepatitis, Hepatoma, Melena, Cirhosis
Hepatis, TB Paru

10 H HIV / AIDs
11 Kekerasan dalam rumah
KDRT
tangga

Penggunaan simbol diatas, khusus yang pasien meninggal, alergi obat, penyakit menular,
dan KDRT dicentang pada map berkas rekam medis rawat inap oleh petugas keperawatan
setelah pasien pulang pada kolom bawah kanan pada (catatan khusus) dengan bolpoin
warna hitam. Sedangkan untuk berkas rawat jalan pada pojok kanan atas, ditulis oleh
petugas klinik / IGD. Jenis obat alergi bisa ditulis pada sampul rawat jalan / IGD pada
bagian dalam atas kiri walaupun pada berkas rekam medis sudah ditulis, untuk
memudahkan mengetahui jenis alerginya.
h. Singkatan yang digunakan di Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah antara lain :
 A : Airway (jalan Napas)
 Ab : Abortus
 abd : Abdomen (perut)
 a.c : Sebelum Makan
 ATS : Anti Tetanus Serum
 AF : Atrial Fibrilasi
 AFP : Acute Flaccid Paralysis
 AHD : Anemia Heart Dissease
 AMI : Acute Myocard Infarct
 App : Appendicitis
 APS : Atas Permintaan Sendiri
 ASD : Atrial Septal Deffect
 ASI : Air Susu Ibu
 BAB : Buang Air Besar
 BAK : Buang Air Kecil
 BB : Berat Badan
 BBL : Bayi Baru Lahir
 BBLR : Berat Badan Lahir Rendah
 BBLSR : Berat Badan Lahir Sangat Rendah
 BPH : Benign Prostatic Hypertrophy
 bpx : bawah processus xyphoideus
 Ca. : Cancer
 CKB : Cidera Kepala Berat
 CKR : Cidera Kepala Ringan
 CO2 : Carbon dioxida
 CC : comotio cerebri
 CHF : Congestive Heart Failure
 CM : Compos Mentis
 COPD : Cronic Obstructive Pulmonary Disease
 Cran : Cranium
 CT Scan : Computerized Tomography Scanning
 Dbn : Dalam Batas Normal
 DC : Dower Chateter
 DF : Dengue Fever
 DHF :Dengue Haemorrhagic Fever (demam berdarah Dengue)
 DKA : Dermatitis Kontak Alergi
 DOA : Death on Arrifed
 DJJ : Denyut Jantung Janin
 DM : Diabetes Mellitus
 DSS : Dengue Syok Syndrome
 DVT : Deep Vein Thrombosis
 Dx : Diagnosa
 EKG : Elektrokardiografi
 EEG : Elektroencephalogram
 EDH : Epidural Haemorrhage
 EMAS : Expanding Maternal and Neonatal Survival
 ET : Endotracheal Tube
 Extr : Extremitas
 FAM : Fibroadenoma Mammae
 Fis : Fisiotherapi
 Fr, # : Fraktur
 H2O : Water
 garg : gargarismus
 GBS : Guillain Barre Syndroma
 GE : Gastro Enteritis
 GEA : Gastro Enteritis Akut
 GERD : Gastro Esophageal Reflux Disorder
 GNA : Glomerulo Nephritic Akut
 GO : Gonorhoe
 G.P.A : Gravid, Partus, Abortus
 H af : Hachting af (angkat jahit)
 Hb : Haemoglobin
 HD : Hachting Dalam
 HHD : Hypertention Heart Dissease
 HIL : Hernia Inguinalis Lateralis
 HL : Hachting Luar
 H : Hotge
 HI : Hodge I
 H II : Hodge II
 H III : Hodge III
 HPL : Hari Perkiraan Lahir
 HPM : Hari Pertama Menstruasi
 HT : Hypertensi
 ICU : Intensive Care Unit
 IDDM : Insulin Dependen Diabetes Millitus
 IGD : Instalasi Gawat Darurat
 IHD : Ischaemic Heart Dissease
 IM : Intra Muscular
 Inj : Injeksi
 ISK : Infeksi Saluran Kencing
 ISPA : Infeksi Saluran Pernafasan Atas
 ITP : Idiopatic Thrombocytopenia
 IUD : Intra Uterine Device
 IUFD : Intra Uterine Fetal Death (Bayi Mati Dalam Kandungan)
 IV : Intra Vena
 IVP : Intra Vena Pielografi
 IWR : Innalillahi Wainnailayhi Rooji’un (meninggal)
 KB : Keluarga Berencana
 KET : Kehamilan Ektopik Terganggu
 KLL : Kecelakaan Lalu Lintas
 Kontap : Kontrasepsi Mantap
 KP : Koch Pulmonum
 K/p : Kalau perlu
 KPD : Ketuban Pecah Dini
 KTD : Kejadian Tidak Diharapkan
 L1. L2. L3.L5 : Tulang Bagian Lumbal
 Lab : Laborat
 LBP : Low Back Pain
 LL : Letak Lintang
 Max : Maksimal
 Med : Medikasi
 Min : Minimal
 MRI : Magnetic Resonance Imaging
 N : Nadi
 NE : Nail Extracti
 NGT : Naso Gastric Tube (sonde lambung)
 NIDDM : Non Insulin Dependen Diabetes Militus
 NT : Nyeri Tekan
 O2 : Oksigen
 OA : Osteo Arthritis
 OK : Operating Kamar (Kamar Operasi)
 OMA : Otitis Media Akut
 OMC : Otitis Media Chronic
 OMI : Old Myocard Infark
 OMP : Otitis Media Perforata
 OP : Operasi
 Optk : Ophtalmus
 ORIF : Open Reduction Intra Fixation
 Os : Bone, Mouth
 OUE : Ostium Uteri Externum
 PA : Patologi Anatomi
 PID : Pelvic Inflamatory Dissease
 PJK : Penyakit Jantung Koroner
 PMS : Penyakit Menular Seksual
 PN : Partus Normal
 PP : Post Partum
 Presbo : Presentasi bokong
 Preskep : Presentasi kepala
 Pst : Pusat
 R : Respirasi
 RA : Rheumatoid Arthritis
 Rep : Reponibel / Reposisi
 Ret : Retencio
 Retplas : Retencio placenta
 RHD : Rheumatik Heart Dissease
 RKP : Resusitasi Kardio Pulmoner
 RM : Rekam Medis
 Ro : Rongten/Radiologi
 RR : Recovery Room
 RT : Rectal Toucher
 sc : sub cutan
 Susp : Suspect
 SAH : Sub Arachnoid Hemorrhage
 SCH : Supra Condiler Humerus
 Sdr : saudara
 SC : Sectio Caesaria
 SDH : Subdural Hemorrhage
 SMF : Staf Medis Fungsional
 SN : Syndroma Nephrotik
 Solplas : Solutio placenta
 STEMI : ST Elevasi Myocard Infark
 Supp : Suppositoria
 t : temperatur
 T : Tensi
 tab : tablet
 TB : Tuberculosis
 TAK : Tak Ada Kelainan
 TFU : Tinggi Fundus Uteri
 Th : Thorax
 TTH : Tension Type of Headache
 TIA : Transient Ischemic Attack
 TUR : Trans Urethra Resectie
 TVP : Trans Vesica Prostatectomi
 Tx : Terapi
 USG : Ultra Sonografi
 UT : Urin Tampung
 UTI : Urinary Tract Infection
 vag : vagina
  VE : Vacum Ekstraksi
 VIP : Very Important Person
 Vl : Vulnus
 VK : Verlos Kamer
 VL : Vertebra Lumbal
 VS : Veni Secti
 VSD : Ventricular septal Deffect
 WSD : Water Sealed Drainage
Daftar Istilah yang tidak boleh disingkat
Singkatan Maksud/makna Potensi Kesalahan Penulisan yang benar
µg Microgram Mg Mcg
AD, AS, AU Right ear, Left ear, each OD, OS, OU () Right ear, left ear or
ear each ear
OD, OS, OU right eye, left eye, each AD, AS, AU right eye, left eye, each
eye eye
BT Bedtime BID (twice daily) Bedtime
Cc Cubic centimeters “u” ml
D/C Discharge or Premature “discharge” dan
Discontinue discontinuation of “discontinue
medications if D/C
(intended to mean
“discharge”) has been
misinterpreted as
“discontinued” when
followed by a list of
discharge medications
IJ Injection “IV” or “intrajugular” Inj
IN Intranasal IM or IV NAS atau intranasal
HS Half-strength Bedtime Haft-strength atau
bedtime
hs At bedtime, hours of Half-strength
sleep
IU** International unit IV atau 10 (ten) Units
o.d or OD Once daily Right eye (OD-oculus Daily
dexter)
OJ Orange Juice OD atau OS Orange Juice
Per os By mouth, orally OS (oculus sinister) PO, by mouth atau
orally
q.d or QD** Every day q.i.d Daily
qhs Nightly at bedtime qhr atau every hour Nightlly
 qn Nightly or at bedtime qh (every hour) Nightly or at bedtime
q.o.d or QOD** Every other day q.d (daily) atau q.i.d Every other day
(four times daily) jika
huruf “O” tidak tampak
jelas
q1d Daily q.i.d Daily
q6PM, etc Every evening at 6 PM Every 6 hours Daily at 6 PM atau 6 PM
daily
SC, SQ, sub q Subcutaneous SL atau SQ Subcut /Subcutaneous
U or u** Unit 0 atau 4 unit
UD As directed (“ut IV Directed
dictum”)
Penulisan Dosis, 1 mg 10 mg (titiknya tidak Tidak menggunakan
angka nol pada terliat jelas) angka nol “0” desimal
point desimal untuk dosis
Contoh : 1.0 mg
Tanpa tanda nol 0.5 mg 5 mg (titiknya tidak Gunakan angka nol
untuk pecahan terliat jelas) sebelum desimal
desimal dibawah dibawah angka 1
1
Contoh : .5mg
Nama obat dan Inderal 40 mg Inderal 140 mg Gunakan spasi pada
dosis ditulis tanpa setiap penulisan nama
spasi Tegretol 300mg Tegretol 1300 mg obat dan dosis serta
Contoh : satuan ukuran
inderal40 mg
Tegretol300 mg
Penulisan angka 10 mg Huruf m menyerupai Gunakan spasi antara
pada dosis dan angka nol atau double penulisan angka dosis
satuan ukurannya 100 ml nol 10 to 100 bahaya dengan satuan
gabung tanpa overdosis ukurannya
spasi
Contoh : 10mg,
100ml
Penulisan dosis 100,000 units Bisa kurang nol atau Gunakan tanda koma
tinggi tanpa tanda kelebihan nol pada penulisan dosis
koma 1,000,000 units 10,000 atau 1,000,000 tinggi atau gunakan
Contoh : 100000 nama bilangannya
units Contoh : 1,000 = seribu
 1000000 units
Singkatan pada tuliskan nama obat
nama obat dengan lengkap
1. APAP acetaminophen Tidak diakui sebagai
acetaminophen
2. ARA A vidarabine cytarabine (ARAC)
3. AZT zidovudine (Retrovir) azathioprine or
aztreonam
4. CPZ Compazine chlorpromazine
(prochlorperazine)
5. DPT Demerol-Phenergan- diphtheria-pertussis-
Thorazin tetanus (vaccine)
6. DTO Diluted tincture of tincture of opium
opium, or deodorized
tincture of opium
(Paregoric)
7. HCL hydrochloric acid or potassium chloride (H
hydrochloride menjadi K)
8. HCT hydrocortisone hydrochlorothiazide
9. HCTZ hydrochlorothiazide hydrocortisone (seen as
HCT250 mg)
10. MgSO4** magnesium sulfate morphine sulfate
11. MS, MSO4** morphine sulfate magnesium sulfate
12. MTX methotrexate mitoxantrone
13. PCA procainamide patient controlled
analgesia
14. PTU propylthiouracil mercaptopurine
15. T3 Tylenol with codeine No. liothyronine
3
16. TAC Triamcinolone tetracaine, Adrenalin,
cocaine
17. TNK TNKase TPA
18. ZnSO4 zinc sulfate morphine sulfate
Stemmed Drug tuliskan nama obat
Names dengan lengkap
 1. “Nitro” drip nitroglycerin infusion sodium nitroprusside
infusion
2. “Norflox” norfloxacin Norflex
3. “IV Vanc” intravenous vancomycin Invanz

G. Pencatatan Dan Pengisian Rekam Medis

1. Pencatatan Rekam Medis
Pencatatan dan pengisian rekam medis adalah suatu prosedur yang wajib dilaksanakan
karena tanpa ada isi dari setiap lembaran-lembaran rekam medis, maka lembaran tersebut
tidak memiliki nilai guna sama sekali. Oleh karena itu perlu adanya prosedur yang mengatur
secara jelas dan spesifik mengenai pencatatan dan pengisian berkas rekam medis.
Dalam pembuatan prosedur, terlebih dahulu ditetapkan kebijakan terkait dengan
pencatatan berkas rekam medis, yaitu:
a. Setiap pasien harus mempunyai Rekam Medis yang lengkap dan akurat.
b. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat dalam lembaran rekam
medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.
c. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetujuan pasien, baik lisan
maupun tertulis. Tindakan yang berisiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis
yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
d. Rekam Medis yang disimpan harus mudah di cari dan dijaga kerahasiaannya.

Prosedur pencatatan dan pengisian berkas rekam medis harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut :
a. Prosedur Umum
1) Pencatatan berkas dilakukan segera setelah pemberian pelayanan kepada pasien
(mutakhir).
2) Pecatatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan prosedur pengisian berkas
rekam medis yang telah ditetapkan.
3) Penulisan dalam pencatatan berkas rekam medis menggunakan tinta hitam tahan air
serta penulisannya harus jelas, terbaca, tidak senjang dan tidak mengandung sindiran.
4) Penulisan simbol dan singkatan dalam pencatatan berkas rekam medis harus
mengacu pada prosedur simbol dan singkatan yang telah ditetapkan.
5) Penghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan cara apapun. Kesalahan tulisan cukup
dicoret dan dibetulkan kemudian diparaf.
 6) Yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis adalah dokter, perawat, dan
tenaga kesehatan non medis yang berhubungan langsung dengan pasien, antara lain ;
a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit.
b) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
c) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
d) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang
langsung terlibat di dalam pelayanan kepada pasien, antara lain : Perawat, Perawat
Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium (analis medis), Gizi, Farmasi Klinis, Anestesi,
Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik dan lain sebagainya (Depkes RI, Pedoman
penyelenggaraan Rekam Medis Revisi-II, 2006). Di Rumah Sakit Roemani
Muhammadiyah, kewenangan pengisian berkas rekam medis juga diberikan
kepada petugas fisiotherapy, Petugas Bimbingan Rohani, dan Petugas rekam
medis.
e) Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang
berupa tindakan / konsultasi kepada pasien, maka yang mebuat rekam medis
pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.
b. Prosedur Pencatatan
1) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Rawat
Jalan (IRJ)
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan
- Untuk pasien baru, petugas menjelaskan dan meminta pasien mengisi
formgeneral consent
- Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien sesuai
dengan pengisian formulir pengisian identitas pasien
- Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam SIM RS
b) Petugas juga melakukam pencetakan kartu Berobat dan menyerahkannya kepada
pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit Roemani
Muhammadiyah
c) Pencatatan di Poliklinik yang dituju
1) Dokter :
- Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang
dilakukan pada berkas rekam medis rawat jalan
- Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
2) Perawat :
- Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan sesuai
dengan pedoman yang telah ditentukan
- Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan kepada
pasien serta pencatatan lainnya
3) Pencatatan di Rekam Medis
- Mencatat berkas keluar untuk kepentingan Poliklinik bila dibutuhkan pada
program Tracer. Riwayat pasien dapat dimunculkan setiap kali pasien
berobat. Tetapi adakalanya dibutuhkan status rekam medis rawat inap yang
lama untuk kepentingan pemeriksaan rawat jalan maupun rawat inap.
- Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas tidak ketemu
- Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas
pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan pasien rawat jalan
dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan sedangkan untuk penyakit kronis asesmen awal diperbaharui setelah 3
(tiga) bulan. Kerangka waktu penyelesaian pengisian asesmen rawat jalan 1
jam. Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di komputer. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah
salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien,
karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka
dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data
pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini
merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus
dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat
secara terperinci dan lengkap, yaitu:
 Nama lengkap pasien
 Nomor rekam medis
 Alamat
 Suku
 Agama
 Kepercayaan
 Jenis Kelamin
 Umur
 Status Perkawinan
  Pendidikan
 Tempat/tanggal lahir
 Pekerjaan
 Nama orang tua pasien
 Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret
dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal
perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian
alamat terakhir.
2) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Gawat
Darurat (IGD)
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Gawat Darurat
- Petugas memberikan penjelasan dan melakukan pengisian form general consent
- Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien
- Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam SIM RS
- Petugas mencetak kartu Berobat dan menyerahkannya kepada pasien untuk
dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah
- Petugas menyiapkan gelang identifikasi pasien
b) Pencatatan Rekam Medis di Instalasi Gawat Darurat
i. Dokter :
- Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan
yang dilakukan pada berkas rekam medis IGD elektronik
- Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang diagnostik/
dirujuk ke rumah sakit lain/dikonsulkan ke dokter spesialis

ii. Perawat :
- Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan
sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan
- Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan kepada
pasien serta pencatatan lainnya
iii. Pencatatan di Rekam Medis :
- Mencatat berkas keluar untuk kepentingan IGD pada program Tracer
- Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas tidak
ketemu
 - Menerima berkas rawat jalan poliklinikmencatatnya pada buku catatan
berkas masuk
- Berkas Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Kerangka waktu penyelesaian pengisian asesmen gawat darurat 2 jam. Data-
data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry di
komputer.
3) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap
a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran
i. Petugas melengkapi identitas pasien pada kolom identitas
ii. Memeriksa kelengkapan form general consent.
iii. Menyiapkan pengisian form-form terkait penerimaan pasien rawat inap yaitu
Form peraturan rumah sakit, form orientasi farmasi dan form edukasi
terintegrasi.
iv. Berdasarkan Surat Persetujuan Rawat Inap, mencatat ruang dan klas perawatan
yang diinginkan pasien/keluarga.
v. Mencatat tanggal dan jam MRS.
vi. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat,
catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi
pengobatan Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-
lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi. Untuk asesmen rawat inap dalam pengisian dan kelengkapan
harus selesai dalam waktu 24 jam.

b) Pencatatan di IRJ/IGD
i. Dokter :
- Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang
dilakukan pada berkas rekam medis IGD sebagaimana prosedur
kewenangan pengisian berkas rekam medis
- Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis.
ii. Perawat :
 - Mencatat asuhan keperawatan yang telah dilakukan untuk pasien
- Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan sesuai
dengan pedoman yang telah ditentukan
- Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya
- Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan lengkap mulai dari
identitas pasien, implementasi instruksi dokter sampai dengan tindakan /
asuhan keperawatan mandiri perawat kemudian melakukan pencetakan form
tersebut untuk disatukan dalam berkas rekam medis pasien
c) Pencatatan di Rawat Inap
i. Perawat :
1. Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan lengkap
2. Mengusulkan perawatan pasien kepada dokter dan mencatat pengamatan
mereka kedalam lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada form tersebut
3. Mengisi lembar eduksi terintegrasi serta menandatangani berbagai
persetujuan maupun penolakan tindakan medis yang telah dilakukan.
4. Membuat Sensus Harian
5. Membuat Surat keterangan, antara lain :
a. Surat Keterangan Sakit
b. Surat Keterangan Kelahiran
c. Surat Keterangan Kematian
d. Surat Keterangan Keluar dari ruang
perawatan
e. Surat Pengobatan Lanjutan
ii. Dokter (di Ruang Perawatan):
1. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik,
terapi, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada
pasien dalam assessment medis awal serta membubuhkan tanda tangan dan
nama terang pada berkas rekam medis
2. Merencanakan pelayanan medis dan menjalin komunikasi secara tertulis
antar Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP) dan tenaga kesehatan lain
yang turut memberikan pelayanna terhadap pasien tentang proses pelayanan
pasien yang dilakukan dalam lembar CPPT
3. Membuat persetujuan tindakan medis dengan pasien/keluarga untuk
mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang beresiko tinggi sesuai
protap yang berlaku
 4. Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang, serta melengkapi
ringkasan masuk dan keluar
4) Pencatatan Rekam Medis Pasien Bencana
a) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien
sesuai formulir pengisian identitas pasien
b) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam SIM RS atau dalam buku
register bencana apabila terjadi kerusakan pada sistem informasi rumah sakit
c) Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat medis bencana,
meliputi:
- Nomor Registrasi Bencana
- Nama
- Alamat
- Umur
- Jenis dan kode bencana
- Waktu kejadian bencana
- Lokasi/ wilayah terjadinya bencana
- Sarana transportasi ke rumah sakit
5) Pencatatan bagi :
a) Dokter :
i. Mencatat triage, anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang
dilakukan pada berkas rekam medis bencana disertai tanda tangan dan code/nama
dokter
ii. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang diagnostik/ dirujuk ke RS
lain/dikonsulkan ke dokter spesialis
b) Perawat :
i. Mencatat tekanan darah, nadi, suhu, dan identifikasi pasien (warna rambut,
bentuk rambut, ukuran rambut, bentuk tubuh, ukuran tubuh, warna kulit,)pada
berkas rekam medis bencana
ii. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien
serta pencatatan rekam medis lainnya
d) Pencatatan di Rekam Medis
i. Merekap data korban/pasien yang ditangani Rumah Sakit Roemani
Muhammadiyah berdasarkan :
- Jumlah korban
- Jenis kelamin korban bencana
- Pengelompokan usia korban bencana
- Klasifikasi luka korban bencana
 - Jumlah pasien rawat jalan, rawat inap dan dirujuk
- Jumlah dan nama korban yang meninggal
ii. Melengkapi data registrasi pasien yang masih kosong
iii. Mengklasifikasikan pasien lama/baru
iv. Mengganti nomor registrasi bencana menjadi nomor rekam medis pasien
6) Pencatatan Identifikasi Bayi Baru Lahir
a) Perawat
i. Mengisi Identitas bayi baru lahir pada berkas rekam medis meliputi : identitas
pribadi dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan ruang tempat pasien
dirawat.
ii. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau keluarganya
iii. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan ibu yang
baru melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak
sadar
2. Gelang Tangan Bayi
- Warna biru untuk bayi laki – laki
- Warna merah muda untuk bayi perempuan
3. Gelang tangan bayi ditulis : Nomor RM dan nama ibu yang melahirkannya
disertai ”By Ny” serta tanggal dan jam lahir bayi dengan menggunakan
bolpoint tinta hitam tahan air
4. Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai bayi
dipulangkan dari rumah sakit
iv. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan :
1. Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang menolong /
perawat pelaksana
2. Mencantumkan cap ibu jari tangan, dari ibunya bayi
3. Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan
v. Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi ditunjukkan
ke orang tuanya
vi. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan yang
tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat / bidan.
b) Dokter
i. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi,
hasil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada pasien serta
membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas rekam medis.
 ii. Membuat persetujuan tindakan medis dengan keluarga pasien untuk
mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang berisiko tinggi sesuai protap
yang berlaku jika dibutuhkan.
iii. Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang, serta melengkapi
ringkasan masuk dan keluar pasien jika pasien pulang.
2. Pengisian Rekam medis
Selain prosedur pencatatan juga harus ada penanggung jawab terhadap pengisian rekam
medis, ketentuan umum mengenai penanggungjawab pengisian rekam medis adalah sebagai
berikut :
a. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara umum
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan
rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat/ mengisi rekam
medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya :
1) Pengisi rekam medis
a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani
pasien dirumah sakit.
b) Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.
c) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
d) Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga para medis non keperawatan yang
langsung terlibat didalamnya antara lain : Perawat, perawat gigi, Bidan, tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi medis, rekam
medis, dan lain sebagainya.
e) Dokter luar yang melakukan alih teknologi kedokteran berupa tindakan/ konsultasi
kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
direktur rumah sakit.
2) Ketentuan pengisian rekam medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sbb :
a) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
b) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya,
sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terang serta diberi tanggal.
c) Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya yang turut dalam pelayanan pasien
hanya memiliki wewenang untuk mengakses informasi rekam medis dan tidak
memiliki wewenang untuk melakukan pengisian berkas rekam medis.
 d) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya
pada saat itu juga serta dibubuhi tanda tangan.
e) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Pembetulan rekam
medis dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang bersangkutan.
b. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara khusus
1) Dokter
a) Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di dalam dokumen
rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau selambat-lambatnya dalam
waktu 1 x 24 jam.
b) Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari yang sama pada
berkas rekam medis
c) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap dokumen yang
menjadi tugas dan kewenangannya.
d) Mengoreksi kembali data medis, jika ditemukan kekeliruan maka harus segera
diperbaiki dengan cara mencoret data yang salah (lurus horisontal) kemudian
mencantumkan tanda tangan dan nama terang serta tanggal waktu dilakukannya
perbaikan.
e) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal 2 x 24 jam harus
segera mencatat dan mengisi dengan lengkap :
- Ringkasan Pasien
- Ringkasan Penyakit
f) Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik pada formulir
kematian maupun pada berkas rekam medis pasien
g) Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan lengkap, benar, akurat dan
tulisan yang jelas dan mudah dibaca serta tanpa coretan.
h) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data medis pada:
i. RM 7 (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi), Ringkasan Penyakit
- Diisi oleh dokter yang merawat
- Apabila pasien meninggal duniatanpa sepengetahuan dokter yang
merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter yang sedang jaga
- Apabila pasien meninggal dunia tetapi belum sempat divisite oleh dokter
yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter jaga ruangan yang
bertugas saat itu
 - Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka pengisian lembar ini oleh
dokter yang visite paling terakhir.
ii. Lembar Konsultasi
Sekurang – kurangnya memuat :
- Permohonan Konsultasi
- Jawaban Konsultasi
iii. Surat Kematian
- Diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut saat meninggal dunia
2) Perawat
a) Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien pada lembar yang menjadi
tanggung jawabnya
b) Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas, benar dan
mudah dibaca
c) Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang perawat yang
memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien dalam lembar CPPT
d) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap dokumen yang
menjadi tugas dan kewenangannya
e) Melihat apakah Ringkasan Pasien Pasien sudah terisi atau belum, apabila belum
segera memintakan ke dokter yang bersangkutan / yang merawat pasien
f) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan dokumen rekam medis
pada :
i. Lembar asuhan keperawatan dan observasi perawat UGD/Poliklinik
diisi oleh Perawat Poliklinik atau IGD (yang menerima pasien).
ii. RM 7 (CPPT), RM 8, RM 8.1, RM F 12, RM RI 9, RM RI 10, RM RI 11, RM
RI 12
diisi oleh Perawat Ruang rawat Inap (yang merawat pasien).
iii. Pesanan Pulang
Diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap dimana pasien dirawat atau Perawat
Penanggung Jawab Shift).
g) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2 x 24 jam harus segera
mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian Rekam Medis dalam kondisi telah
terisi dengan lengkap dan benar.
3) Petugas Penunjang Pelayanan Medis
a) Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis
b) Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar dan mudah dibaca
 c) Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas yang memberi
pelayanan atau tindakan
d) Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang
4) Petugas Pelayanan kesehatan lain
a) Mengisi lembar CPPT pada setiap observasi tang telah dilakukan
b) Petugas Fisioterapy mengisi lembar konsultasi fisioterapy pada pasien dengan
tindakan fisioterapy
c) Petugas Binroh (Bimbingan Rohani) melakukan pencetakan status binroh untuk
pasien rawat inap yang mendapatkan layanan binroh
5) Petugas Rekam Medis
a) Melengkapi identitas pasien baik data pribadi, nama ibu kandung serta data sosial
pada dokumen yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya (RM 1)
b) Mencantumkan nomor rekam medis pada folder / map rekam medis dan dokumen
yang menjadi tanggung jawabnya
c) Melakukan kelengkapan data sosial pasien rawat inap dan map untuk berkas rekam
medis pasien rawat inap
d) Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada dokumen rekam medis harus
menggunakan tinta hitam tahan air, huruf cetak serta dengan penulisan yang jelas
dan mudah dibaca.
e) Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis guna menjamin
kelengkapan isinya.
f) Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan menjaga kerahasiaannya
H. Ketentuan dan Prosedur Pelayanan Asuransi dan Korespondensi
Permintaan resume medis selama dirawat di Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah oleh
pasien atau orang yang mendapat kuasa dari pasien untuk kepentingan klaim asuransi atau
perusahaan ataupun untuk kepentingan lain adalah pengertian dari permintaan resume medis.
Resume medis ini disesuaikan dengan permohonan dari pihak pasien dan asuransinya. Resume
medis dapat berupa formulir klaim dari perusahaan atau provider asuransi atau dapat juga resume
medis milik rumah sakit yang ada di berkas rekam medis.
Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan medis adalah :
- Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah sakit,
- Permintaan Ringkasan Pasien Pulang/ Resume Medis harus oleh pasien sendiri. Apabila
diwakilkan harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000,
- Untuk pasien anak (usia ≤ 17 tahun), permintaan Resume Medis bisa oleh orang tua atau
walinya tanpa Surat Kuasa,
- Pelayanan permintaan Ringkasan Pasien Pulang/ Resume Medis selesai maksimal dalam
waktu 3 hari.
Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi menjadi dua yaitu ;
a. Permintaan informasi medis pasien :
1) Permohonan diajukan secara tertulis baik oleh perorangan atau instansi dengan
disertai tanggal permintaan, nama terang, pangkat Nip untuk instansi dibubuhi
stempel.
2) Permohonan ditujukan ke pimpinan rumah sakit melalui Bagian kesekretariatan.
3) Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Direktur rumah sakit, melalui jawaban
tertulis yang ditujukan kepada instansi yang bersangkutan.
4) Data / informasi kesehatan dapat diminta di bagian rekam medis berdasarkan
kesepakatan dan persetujuan pimpinan rumah sakit.
5) Pemohon diharap menandatangani buku ekspedisi, sebagai bukti bahwa bagian
rekam medis telah memberikan data/informasi kesehatanyang sesuai dengan
permintaan dan persetujuan pimpinan
b. Permintaan resume medis untuk klaim Asuransi
Prosedur :
1) Pasien
a) Menerima bukti/form Permintaan Ringkasan Pasien Pulang/ Resume Medis/
blangko Pelepasan Informasi Medis dari Petugas Rekam Medis, kemudian
mengisinya dengan lengkap serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang.
b) Jika permintaan Surat Keterangan Medis bukan oleh pasien sendiri, menerima
format Surat Kuasa dari Petugas Rekam Medis.
c) Mengisi Surat Kuasa dengan lengkap dan akurat dan membubuhinya dengan
materai 6000.
d) Mengambil Ringkasan Pasien Pulang/ Resume Medis sesuai dengan waktu yang
telah ditentukan dengan membawa tanda bukti permintaan dan Surat Kuasa
bermaterai yang telah diisi dengan lengkap.
e) Menerima resume medis pasien.

2) Petugas Rekam Medis

a) Menjelaskan prosedur Permintaan Ringkasan Pasien Pulang/ Resume Medis
b) Menyerahkan bukti / form Permintaan Ringkasan Pasien Pulang/ Resume Medis
 c) Jika permintaan Resume Medis bukan oleh pasien sendiri, menyerahkan format
Surat Kuasa kepada penerima kuasa dan menjelaskan cara pengisiannya
d) Menginformasikan cara pengambilan Ringkasan Pasien Pulang/ Resume Medis dan
waktu pengambilannya
e) Mencarikan berkas rekam medis pasien
f) Menyiapkan Ringkasan Pasien Pulang/ Resume Medis
g) Menyerahkan Ringkasan Pasien Pulang/ Resume Medis atau blangko Asuransi
beserta berkas rekam medis pasien kepada dokter yang berwenang
h) Jika tidak bertemu langsung dengan dokter yang berwenang mengisi Asuransi/
Ringkasan pasien Pulang.Resume Medis, petugas rekam medis menitipkannya
kepada unit pelayanan dimana dokter tersebut biasa standby atau dokter jaga yang
diberi wewenang oleh rumah sakit untu mengisi Asuransi/ Ringkasan pasien
Pulang..
i) Menerima blangko Asuransi/ Ringkasan pasien Pulang /Resume Medis yang sudah
terisi lengkap dari dokter yang merawat atau petugas unit pelayanan
j) Melakukan check kelengkapan blangko. Jika terdapat kekurangan, segera
menyampaikannya kembali kepada dokter yang berwenang
k) Menyerahkan Resume Medis kepada pasien atau penerima kuasa pada waktu yang
telah ditentukan setelah pasien / penerima kuasa menyerahkan bukti Permintaan
Resume Medis dan menyerahkan Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan
lengkap
l) Meminta tanda tangan dan nama terang pasien/penerima kuasa yang mengambil
Resume Medis di Buku Permintaan Asuransi/ Ringkasan pasien Pulang Resume
Medis
m) Menyimpan copy Resume Medis, bukti permintaan Resume Medis dan Surat Kuasa
bermaterai dalam ordner
3) Dokter yang berwenang
a) Menerima blangko Resume Medis dari petugas Rekam Medis atau dari petugas unit
pelayanan
b) Mengisi Resume Medis pasien dengan lengkap sebagaimana kondisi pasien yang
sebenarnya berdasarkan berkas rekam medis
c) Membubuhkan tanda tangan dan nama terang sebagai bukti autentikasinya
d) Menyerahkan blangko Resume Medis yang telah diisi dengan lengkap kepada
petugas Rekam Medis atau kepada petugas unit pelayanan
4) Petugas Unit Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap)
 a) Menerima titipan blangko Resume Medis jika Petugas Rekam Medis tidak bertemu
langsung dengan dokter yang berwenang
b) Menyampaikan blangko Resume Medis kepada dokter yang berwenang
c) Menerima blangko Resume Medis dari dokter yang mengisi, kemudian mengecheck
kelengkapannya. Jika ada yang belum lengkap, segera menyampaikannya kepada
dokter yang berwenang
I. Pembuatan Visum Et Repertum
Visum Et Repertum (VER) adalah keterangan tertulis yang dibuat dokter atas permintaan
penyidik dari kepolisian yang berwenang, mengenai hasil pemeriksaan medis terhadap manusia,
baik hidup atau mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia, berdasarkan
keilmuannya dan dibawah sumpah, untuk kepentingan peradilan
Kebijakan yang terkait dengan pembuatan Visum et Repertum adalah :
a. Visum Et Repertum hanya bisa diminta oleh pihak Kepolisian
b. Setiap permintaan Visum harus disertai dengan Surat Permintaan Visum et Repertum (SPVR)
dari Kepolisiaan
c. Setiap permintaan Visum Et Repertum harus dicatat dalam buku Register Visum di tempat
penerimaan pasien
d. Permintaan dan pengambilan Visum Et Repertum harus melalui Bagian Rekam Medis
Prosedur yang terkait dengan pembuatan Visum Et Repertum adalah sebagai berikut :
1) Pihak Kepolisian
- Mengajukan
permintaan VER secara tertulis (SPVR)
- Mencatat
permintaan Visum pada buku register VER
- Mengambil hasil
VER untuk proses persidangan
2) Dokter
- Memeriksa
kondisi pasien
- Membuat Visum
sesuai dengan SPVR yang diajukan oleh pihak kepolisian pada program Visum
- Menandatangani
visum yang telah di print oleh petugas rekam medis.
3) Petugas Rekam Medis
- Mencetak hasil
visum rangkap 2
 - Memintakan tanda
tangan dari hasil visum yang telah di print
- Membubuhkan
stempel pada hasil Visum yaitu pada tanda tangan dokter
- Merekam
permintaan visum dan mengevaluasi persentase pengisian visum oleh dokter.

J. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM

a. Peminjaman Berkas Rekam medis
Proses Penyelenggaraan rekam medis yang erat kaitannya dengan sistem
penyimpanan adalah peminjaman berkas rekam medis. Pengertian dari peminjaman
berkas rekam medis adalah berkas rekam medis keluar dari ruang penyimpanan
berkas rekam medis untuk keperluan pelayanan baik untuk kebutuhan permintaan
data medis oleh bagian poliklinik, bagian rawat inap atau dokter/petugas kesehatan
lainnya baik untuk keperluan intern (pelayanan kepada pasien) maupun keperluan
ekstern (penelitian, peradilan, resume medis, dll).
Dengan adanya kegiatan peminjaman rekam medis dibuat kebijakan sebagai
berikut :
a. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah sakit
b. Pasien boleh mengetahui / melihat isi rekam medis miliknya
c. Apabila pasien bermaksud meminjam berkas rekam medisnya, cukup diserahkan
Copy Resume Medis atau dibuatkan Ringkasan Penyakit sesuai dengan permintaan
informasi yang dibutuhkan
d. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian internal (dari dan oleh
pegawai rumah sakit) dapat dilayani apabila telah mendapatkan persetujuan dari
direktur
e. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit harus
memenuhi ketentuan sebagai berikut :
1) Harus dengan surat permohonan resmi yang ditujukan kepada direktur
2) Harus oleh pasien sendiri atau telah mendapatkan persetujuan dari pasien secara
tertulis dengan bukti adanya Surat Kuasa bermaterai yang ditanda – tangani oleh
Pasien, Penerima Kuasa dan mengetahui Orang tua/Suami/Istri/Ahli Waris
3) Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan
penelitian dari instansi yang bersangkutan dan surat permohonan untuk
melakukan penelitian yang ditujukan kepada direktur.
 4) Apabila untuk kepentingan penyidikan, harus disertai dengan Surat Perintah
Permintaan alat bukti resmi dari Kepolisian
f. Apabila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan maka dilayani
dengan memberikan copy berkas rekam medis.
g. Apabila pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta berkas
rekam medis asli untuk pembuktian maka dibuatkan Berita Acara Penyerahan dan
tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan jangan
sampai berkas rekam medis yang asli tersebut tidak kembali. Selain itu, pihak rumah
sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut.
Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas rekam medis
pasien. Hal ini juga termasuk dari pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis.
Prosedur dan petunjuk teknis peminjaman berkas rekam medis adalah sebagai berikut:
a. Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit :
1) Petugas rekam medis menanyakan keperluan peminjaman berkas rekam medis
2) Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan internal maka petugas rekam
medis menolak permintaan peminjaman berkas tersebut dan mengarahkan untuk
peminjaman berkas sesuai dengan prosedur peminjaman berkas rekam medis
untuk kepentingan pihak luar
3) Peminjam mengisi buku Peminjaman Berkas Rekam Medis dengan
mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman
Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam.
4) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer yang
berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan
tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam
medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dari rak penyimpanan)
pada buku peminjaman berkas rekam medis.
5) Petugas mengentry data pada program peminjaman berkas rekam medis
6) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi Rekam
Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan
peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis
7) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah
berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku
peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam
medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan
mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan
 berkas. Petugas rekam medis kemudian mengentry kembali tanggal pengembalian
berkas pada program peminjaman berkas rekam medis.
b. Peminjaman Untuk Kepentingan Pihak Luar Rumah Sakit
Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus lebih
hati-hati dan teliti karena terdapat 3 masalah etik terkait dengan pengungkapan
informasi yaitu ;
1) Pelanggaran prinsip kebutuhan untuk mengetahui (need to know principle)
2) Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang tidak tertentu (blanket
authorization).
3) Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat dari prosedur pengungkapan
sekunder (secondary release)
Oleh karena itu, harus terdapat ketentuan yang berbeda antara peminjaman
berkas rekam medis untuk kepentingan dari dalam dengan peminjaman rekam medis
untuk kepentingan pihak luar rumah sakit.
Ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus
mengikuti persyaratan sebagai berikut :
1) Peminjam mengajukan surat permohonan untuk peminjaman berkas rekam medis
yang ditujukan kepada direktur
2) Surat permohonan untuk peminjaman harus dari pasien sendiri atau telah
diketahui oleh pasien dengan bukti surat kuasa bermaterai yang berisi :
- Keterangan telah memberikan kuasa
- Keterangan telah mengetahui maksud dan tujuan dari meminjaman berkas
rekam medis miliknya kepada penerima kuasa
- Tanggal pemberian kuasa.
3) Jika pasien dibawah umur < 14 tahun, pasien meninggal atau secara mental tidak
berkompeten maka surat kuasa dimintakan dari orangtua/suami/istri/ahli warisnya
4) Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan dari
instansi yang bersangkutan dan surat permohonan untuk melakukan penelitian
yang ditujukan kepada direktur.
5) Petugas rekam medis menanyakan surat jawaban dari direktur/disposisi direktur
atau instruksi lisan dari atasan (dengan ketentuan diatas telah terpenuhi terlebih
dahulu, hal ini hanya untuk mempersingkat dan sebagai pengganti jawaban resmi
sementara).
6) Petugas rekam medis melayani permintaan peminjaman berkas rekam medis
dengan syarat hanya informasi yang dibutuhkan yang akan diberikan, tidak
memberikan berkas rekam medis secara langsung dan secara keseluruhan berkas
 kepada peminjam. Atau jika butuh informasi yang mendetail maka petugas rekam
medis menghubungi dokter yang merawat atau yang mewakili untuk bertemu
langsung dengan peminjam dan memberikan informasi sesuai dengan kebutuhan
peminjam.
7) Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian harus dilakukan di
ruang yang telah disediakan oleh Bagian Rekam Medis.
8) Apabila peminjam (peneliti) menginginkan berkas dibawa keluar dari Bagian
Rekam Medis maka permintaan peminjaman tersebut harus melalui supervisor
internal yang bertanggungjawab terhadap penelitian tersebut (contoh : jika ada
perawat praktek yang hendak membuat laporan atau penelitian maka permintaan
peminjaman berkas harus diajukan oleh Ka.Keperawatan, tanggungjawab
terhadap berkas rekam medis sepenuhnya ditanggung oleh Ka. Keperawatan
setelah berkas rekam medis keluar dari rak penyimpanan)
9) Setelah syarat dan ketentuan terpenuhi maka peminjam atau supervisor mengisi
buku peminjaman berkas dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama
Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda
Tangan Peminjam.
10) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer yang
berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan
tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam
medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dari rak penyimpanan)
pada buku peminjaman berkas rekam medis.
11) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi Rekam
Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan
peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis
12) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah
berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku
peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam
medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan
mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan
berkas
c. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan :
Undang-Undang Praktik Kedokteran memberikan peluang untuk
mengungkapkan informasi kesehatan untuk memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum dalam rangka penegakan hukum. Dalam hal ini perlu digarisbawahi kata-kata
“dalam rangka penegakan hukum”, yang berarti bahwa permintaan akan informasi
kesehatan tersebut haruslah diajukan dengan mengikuti aturan yuridis formal
Pasal 43 Undang-Undang No.8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana
mengisyaratkan bahwa rekam medis tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana
kesehatan atau orang yang bertanggungjawab atas rekam medis tersebut.
“Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang berkewajiban menurut
undang-undang untuk merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasia Negara.
Hanya dapat dilakukan atas persetujuan mereka atau atas izin khusus Ketua
Pengadilan Negeri setempat kecuali undang-undang menentukan lain.”
Pada umumnya dapat dikatakan bahwa penggunaan informasi kesehatan untuk
kepentingkan peradilan dapat dilakukan, baik pada saat pemeriksaan oleh penyidik,
penuntut umum maupun di depan sidang pengadilan. Namun demikian untuk
menjaga agar dokumen rekam medis tidak hilang maka sebaiknya rekam medis
hanya dikeluarkan dari sarana pelayanan kesehatan pada saat pemeriksaan di sidang
pengadilan. Sebuah fotokopi rekam medis yang disahkan pimpinan sarana kesehatan
dapat diserahkan atas permintaan resmi penyidik atau penuntut umum. Rekam medis
asli dapat ditunjukan untuk membuktikan orisinalitas rekam medis tersebut.
Selain itu, pemberi layanan kesehatan dapat saja menetapkan sebagian
informasi kesehatan sebagai rahasia dan tidak menyampaikanya ke petugas penuntut
umum, sepanjang informasi tersebut tidak relevan dengan perkaranya. Hak menjaga
kerahasiaan informasi tertentu tersebut dilindungi oleh Pasal 43, 120, dan 170
KUHAP.
Berdasarkan peraturan dan kaidah diatas maka syarat dan ketentuan peminjaman
rekam medis untuk kepentingan peradilan adalah sebagai berikut :
1) Peminjaman untuk kepentingan pengadilan harus diajukan oleh penyidik dari
kepolisian yang disertai dengan Surat Perintah Permintaan alat bukti resmi dari
Kepolisian atau atas permintaan Hakim.
2) Permintaan berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan dilayani dengan
memberikan copy seluruh berkas rekam medis asli dengan membawa berkas
rekam medis asli sebagai bukti ke keaslian dari copy berkas rekam medis tersebut.
3) Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta berkas
rekam medis asli untuk pembuktian maka dibuatkan Berita Acara Penyerahan dan
tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan jangan
sampai berkas rekam medis yang asli tersebut tidak kembali. Selain itu, pihak
rumah sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut
 4) Peminjaman untuk kepentingan pengadilan dilakukan oleh Bagian Legal Rumah
Sakit dengan mengisi buku peminjaman dengan mencantumkan : Tanggal
Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu
peminjaman, Tanda Tangan Peminjam dan dengan dilampirkan surat kuasa khusus
tertulis dari direktur
5) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer yang
berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan
tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam
medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dari rak penyimpanan)
pada buku peminjaman berkas rekam medis.
6) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi Rekam
Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan
peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis
7) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah
berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku
peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam
medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan
mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan
berkas.
Pada ketentuan peminjaman diatas disebutkan bahwa peminjam diharuskan
mengisi identitas diri, keperluan dan tanggal peminjaman dalam buku
peminjaman. Buku peminjaman yang diselenggarakan di Bagian Rekam Medis
Rumah sakit Roemani Muhammadiyah adalah sebagai pengendali rekam medis
(retrieval).
Untuk peminjaman yang bersifat rutin yaitu untuk pelayanan pasien
Poliklinik dan Rawat Inap, tidak menggunakan buku peminjaman sebagaimana
ketentuan diatas. Pengendaliannya cukup dengan menggunakan Tracer/Out
Guide/Lembar perunut. Pengendaliannya tidak hanya menggunakan manual
(lembar perunut) saja namun juga menggunakan Tracer Elektronik yaitu program
yang berguna sebagai lembar perunut.
Program tracer selain digunakan sebagai retrieval juga berfungsi sebagai
pengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis khususnya berkas rekam medis rawat inap.
K. Pemasangan lembar Perunut Tracer/ Out Guide dan Pengambilan Berkas Rekam medis
 Pengertian dari tracer/lembar perunut adalah suatu metode yang digunakan sebagai
pengendali berkas rekam medis, pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya
tracer maka dapat diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dari
ruang penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum diartikan sebagai lembar perunut
yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah sobek yang
didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas rekam medis,
tempat/peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam medis dan tanggal kembali
berkas rekam medis.
Tracer digunakan sebagai pengganti berkas rekam medis yang keluar dari rak
filling. Setiap berkas rekam medis yang diambil dari rak atau odner harus diganti
dengan tracer, sehingga pada saat terdapat permintaan yang sama berkas rekam medis
dapat diketahui keberadaanya atau ketika berkas rekam medis tidak terdapat ditempat
pada saat diminta, dapat diketahui tanggal terakhir berkas keluar dan tempat berkas
rekam medis berada.
Petunjuk penggunaan tracer manual adalah sebagai berikut :
a. Pada saat terdapat permintaan berkas rekam medis baik permintaan rutin maupun
tidak rutin, petugas mengisi pada lembaran perunut (tracer), tanggal
permintaan/tanggal keluar berkas rekam medis dan keperluannya. Untuk pengisian
pada item keperluan dapat diisi dengan nama peminjam/nama ruang
poliklinik/tempat berkas rekam medis yang dipinjam.
b. Petugas mengambil berkas rekam medis sesuai dengan permintaan dan
menggantinya dengan tracer ditempat yang sama dengan berkas tersebut diambil.
c. Pada saat pengembalian berkas, petugas menempatkan kembali berkas rekam medis
ditempat semula dan mengambil tracer sebagai pengganti berkas tersebut kemudian
menuliskan tanggal kembali dalam lembaran perunut (tracer).
Kinerja program tracer adalah menampilkan daftar pasien poliklinik (yang
membutuhkan berkas rekam medis) pada saat yang sama (sesuai dengan waktu
pendaftaran). Tampilannya berupa data sheet atau tabel yang berisi No, Check keluar,
No Pasien, No Registrasi, Nama, Nama PT, Bagian, Status.
L. Pendistribusian Berkas Rekam Medis
Setelah melawati proses pengambilan sebagaimana ketentuan diatas, berkas rekam
medis akan didistribusikan oleh petugas rekam medis, ketentuan mengenai
pendistribusian adalah sebagai berikut ;
 a. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari rumah sakit
dan pendistribusian berkas rekam medis hanya boleh didistribusikan oleh petugas
rekam medis dan tidak dibenarkan untuk dibawa pasien/keluarga pasien.
b. Setiap berkas rekam medis yang telah terambil dari rak
penyimpanan harus tergantikan oleh tracer dan segera didistribusikan.
c. Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-persatu
Rekam Medis secara rutin pada saat permintaan mendadak. Untuk ini bagian lain
yang memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil
sendiri kebagian Rekam Medis.
d. Penanggungjawab atas kebersihan, keamanan dan
kerahasian berkas rekam medis ketika proses pendistribusian sampai dengan tempat
tujuan adalah petugas rekam medis. Setelah berkas sampai ditempat tujuan maka
kebersihan, keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis menjadi tanggungjawab
peminta (petugas pelayanan kesehatan di tempat tujuan tersebut).
Petunjuk teknis pendistribusian berkas rekam medis :
a. Tulis permintaan di tracer dan mengambil berkas yang pada saat yang sama
mengganti keberadaan berkas tersebut dengan tracer, berkas siap didistribusikan.
b. Pendistribusian berkas sesuai dengan informasi yang ditampilkan Tracking buku
status poliklinik. Sebelum pendistribusian petugas memberikan stampel poliklinik
yang dituju dan tanggal kunjungan pada berkas rekam medis rawat jalan.
M. Pengembalian Berkas Rekam medis
Berkas yang telah keluar dari rak penyimpanan harus segera dikembalikan
ketempat semula setelah urusan/kegiatan pelayanan atau penelitian selesai. Ketentuan
mengenai pengembalian dan penyimpanan berkas adalah sebagai berikut:
a. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus oleh petugas rekam medis
b. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan berkas rekam medis,
kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari Direksi Rumah Sakit dan didampingi oleh salah
satu petugas rekam medis
c. Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan disimpan di rak penyimpanan
berkas.
1) Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak / di Filling dengan menggunakan
Sistem penjajaran Terminal Digit (angka akhir).
2) Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan sementara di rak penyimpanan berkas
tidak lengkap berdasarkan dokter/unit yang berkewajiban mengisi
d. Berkas yang keluar dari rak Filling harus diganti dengan tracer.
e. Berkas yang telah kembali, disimpan kembali ke tempatnya setelah tracer diambil
f. Lama penyimpanan berkas 5 tahun aktif dan 5 tahun in aktif
Pengembalian berkas rekam medis terbagi menjadi 3 yaitu berkas kembali
dari poliklinik, berkas kembali dari ruang perawatan dan bekas kembali dari distribusi
peminjaman/tidak lengkap. Terdapat ketentuan umum tentang pengembalian berkas
rekam medis yaitu seorang yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya (Depkes RI, 1997).
a. Berkas kembali dari poliklinik/rawatjalan.
Dalam hal ini terdapat ketentuan bahwa setelah kegiatan pelayanan poliklinik
telah selesai maka petugas poliklinik tersebut mengembalikan berkas rekam medis ke
bagian rekam medis dalam keadaan telah terisi dengan lengkap.
Petugas rekam medis menerima berkas dari poliklinik dan mengecek jumlah
berkas yang di kembalikan dengan melihat tabel tracking buku status poliklinik di
SIM RS Rumah Sakit.
Kemudian menyimpannya kembali ke dalam rak atau odner dengan ketentuan ;
1) Simpan kembali bekas rekam
medis dengan sistem terminal digit filling system
2) Pastikan terdapat tracer sebelum
peletakan atau pengembalian berkas ketempat semula.
3) Masukan berkas rekam medis
didepan tracer kemudian tracer baru diambil.
b. Berkas kembali dari ruang perawatan.
Ketentuan dalam pengembalian berkas rekam medis dari ruang perawatan adalah
sebagai berikut ;
1) 2 x 24 jam terhitung
dari tanggal pasien pulang berkas rekam medis harus kembali ke bagian rekam
medis dalam keadaan lengkap.
2) Waktu penyerahan berkas maksimal jam 09.00 pagi. Jika berkas belum kembali
maka petugas rekam medis (assembling) konfirmasi ke unit terkait tersebut.
3) Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian assembling. Tugas bagian
assembling menata ulang urutan berkas rekam medis rawat inap sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan mengevaluasi kelengkapan berkas tersebut.
 4) Berkas yang sudah di assembling dan dievaluasi akan diserahkan ke bagian koding
untuk pengkodean penyakit.
5) Jika berkas siap koding telah selesai dari proses pengkodean maka berkas
ditempatkan tempat pengolahan data untuk di analisis kelengkapan dan pembuatan
laporan.
6) Proses penyimpanan menggunakan sistem terminal digit filling dan jika berkas
rekam medis termasuk berkas pasien lama maka pastikan terdapat tracer sebelum
berkas dikembalikan ke tempat semula.
2.
c. Berkas kembali dari distribusi tidak lengkap atau peminjaman.
1) Berkas yang telah didistribusikan harus kembali ke bagian rekam medis dan
dimasukkan ke dalam rak maksimal 2 x 24 jam terhitung tanggal pendistribusian.
2) Berkas yang telah disetorkan ke bagian Assembling akan dievaluasi kembali
mengenai kelengkapannya.
3) Berkas yang sudah lengkap akan diserahkan ke bagian Koding, jika RM 1 dalam
bekas tersebut belum terkoding. Jika berkas telah terkoding dan lengkap maka
berkas tersebut dimasukkan ke dalam rak filing.
4) Proses penyimpanan menggunakan sistem terminal digit filling dan jika berkas
rekam medis termasuk berkas pasien lama maka pastikan terdapat tracer sebelum
berkas dikembalikan ke tempat semula.
5) Proses peminjaman secara elektronik dengan menu rekam medis kemudian
memilih ekspesidi keluar terus pilih yang peminjaman.
N.Pengamanan Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis
Definisi dan ruang lingkup keamanan adalah perlindungan fisik dan elektronik untuk
informasi berbasis computer secara utuh, sehingga menjamin ketersediaan dan kerahasiaan.
Termasuk kedalamnya adalah sumber-sumber yang digunakan untuk memasukkan, menyimpan,
mengolah dan menyampaikan, alat-alat untuk mengatur akses dan melindungi informasi dari
pengungkapan yang tidak disengaja maupun yang disengaja (Harman, 2001a, hlm. 372).
Sedangkan kerahasiaan merupakan “ pembatasan pengungkapan informasi pribadi tertentu.
Dalam hal ini mencakup tanggung jawab untuk menggunakan, mengungkapkan, atau
mengeluarkan informasi hanya dengan sepengetahuan dan izin individu.”(Harman, 2001a, hlm.
370). Informasi yang bersifat rahasia dapat berupa tulisan ataupun verbal.
Pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis adalah suatu hal yang sangat penting
dalam proses penyelenggaraan rekam medis. Oleh karena itu terdapat kebijakan yang telah
ditetapkan oleh Direktur yaitu Berkas rekam medis bersifat rahasia dan tidak diperkenankan
membawa berkas rekam medis keluar dari Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah , kecuali
salinan fotocopy berkas, untuk kebutuhan dan kepentingan yang diperbolehkan oleh peraturan
hukum sesuai dengan prosedur yang berlaku. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas
rekam medis tersimpan dan tertata dengan baik serta terlindung dari kemungkinan pencurian
berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis
Ketentuan mengenai keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis adalah sebagai
berikut :
1) Berkas rekam medis harus tersimpan dalam map yang tertera tulisan rahasia
2) Peminjaman berkas rekam medis harus memenuhi persyaratan seperti yang tercantum
dalam Protap Peminjaman Berkas Rekam Medis
3) Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus sesuai dengan Prosedur yang
telah ditetapkan.
4) Isi rekam medis hanya boleh dilihat dan diminta oleh pasien sendiri. Apabila pasien
mengijinkan orang lain untuk melihat isi rekam medisnya maka harus dengan Surat Kuasa
bermaterai 6000 yang ditanda tangani oleh pasien
5) Permintaan resume medis pasien harus memenuhi ketentuan / Protap Permintaan Resume
Medis
6) Perujuk tidak diperkenankan melihat berkas rekam medis pasien kecuali atas ijin dari pasien
yang disampaikan secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit.
7) Tidak semua pegawai rumah sakit dapat mengakses rekam medis baik manual maupun
elektronik (RME) yang telah diinput ke komputer, sedangkan petugas yang diberi
kewenangan mengaksesnya harus dapat menjaga kerahasiaan file rekam medis
Hak akses terhadap rekam medis manual dan elektronik, meliputi :
a) PPA (Dokter, Perawat, Bidan, Farmasi Klinik, Ahli Gizi, Fisioterapis)
- Dokter Jaga : mendapat hak akses seluruh pasien yang masih dirawat dirumah
sakit
- DPJP dan Dokter Konsulan : mendapat hak akses atas pasiennya yang masih
dirawat.
- Dokter yang bertugas di Instalasi Rekam Medis : mendapat hak akses seluruh
pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang
- Perawat : mendapat hak akses sesuai dengan ruangan dimana pasien tersebut
dirawat
- Farmasi klinik, Bidan, ahli gizi dan fisioterapi : mendapat hak akses seluruh
pasien yang masih dirawat dirumah sakit
b) Petugas Rekam Medis (DIII RM dan SMA yang sudah di sumpah menurut Undang-
 undang) : Mendapat hak akses seluruh pasien yang masih dirawat dan pasien yang
sudah pulang
c) Radiographer/ radioterapis
d) Laboratorium
e) Administrator RS (SIM RS yang sudah di sumpah menurut peraturan )
- hak akses seluruh pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang
f) yang telah disumpah menurut peraturan.
g) Peneliti, mahasiswa kedokteran dan mahasiswa kesehatan lainnya : mengakses
berkas rekam medis setelah disumpah menurut peraturan dan mendapat surat ijin
penelitian dari direktur rumah sakit
8) Programmer harus dapat memfasilitasi prosedur point ke – 7
Selain ketentuan keamanan dan kerahasiaan diatas juga terdapat ketentuan dasar
pemeliharaan berkas rekam medis yang dapat membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis yaitu:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, harus disortir menurut
nomor, sebelum disimpan.
b. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis. Dokter, staf
rumah sakit, pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis
dari tempat penyimpanan.
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki untuk mencegah makin rusak/ hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik untuk
menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman (tracer) yang rekam
medisnya masih belum dikembalikan.
e. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan keteraturan rak penyimpanan
yang menjadi tanggung jawabnya.
f. Berkas rekam medis yang sedang diproses/dipakai untuk keperluan lain harus
diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa Berkas tersebut setiap
saat dapat dipergunakan.
g. Rekam Medis sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.

O.Pelepasan Informasi
 Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau
mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan
kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang – undang.
Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah :
1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses
terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga .
2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang
membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau
untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka
pembayaran klaim).
3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak
berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan asuransi
meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi).
4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan
konsisten untuk semua orang.
5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
c. permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang
Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi
rekam medis pasien yaitu :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan
oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah sakit mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara
yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang akan
menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan bagian rekam
medis sehubungan dengan pencatatan berkas rekam medis pasien yang dirawat.
4. Dokter tidak diperkenankan memberikan resume medis pasien yang dirawat secara langsung
kepada perusahaan asuransi atau badan lain. Permintaan resume dan surat keterangan medis
diatur dalam prosedur permintaan resume medis di bagian rekam medis.
5. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa bermaterai yang ditanda
tangani oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten
6. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien melalui data rekam
medis pasien yang dirawat di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.
 7. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua
orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
8. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan
pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
9. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari
rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu.
10. Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan
riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan
riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
11. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto copy rekam medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder jangan
sampai rekam medis yang asli tersebut tidak kembali.
12. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos
rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk
memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan
tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
13. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode
perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis
termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya.
Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis,
memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam
medis, yaitu :
Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik maupun
nonmedik secara baik.
Pasal 09 : Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien
Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan tindakan
apa yang hendak dilakukan
Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent sebelum
melakukan tindakan medik)
P. Penyimpanan Rekam Medis
1. Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Roemani
Muhammadiyah menggunakan sistem sentralisasi. Sistem sentralisasi adalah
tempat penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien baik catatan kunjungan
Poliklinik maupun catatan kunjungan Rawat Inap tersimpan dalam satu ruang yang
sama (tersentral).
Kelebihan dari sistem penyimpanan sentralisasi ini adalah:
 a. Mengurangi jumlah muatan dalam rak penyimpanan mengingat
pasien rawat jalan cenderung lebih banyak daripada pasien rawat inap.
b. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan
ruangan.
c. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis.
d. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah distandarisasikan.
e. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
f. Mudah menerapkan system nomor unit (Unit Numbering System)
dan Terminal Digit Filling system.
Untuk dapat mengelola berkas rekam medis dengan baik pada sistem
penyimpanan harus ada suatu sistem yang mempermudah dalam pencarian atau
pengambilan berkas, yaitu Sistem Penjajaran. Selain sistem yang mempermudah
pencarian atau penyimpanan diperlukan juga suatu sistem pengendali dalam proses
penyimpanan yaitu Kode Warna dan Penomoran.
2. Sistem Penjajaran
Sistem Penjajaran adalah sistem yang mengatur tatacara penyusunan berkas
rekam medis didalam rak penyimpanan dengan tujuan agar berkas rekam medis
mudah dicari dan diambil kembali. Sistem Penjajaran yang digunakan oleh Bagian
Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombongadalah Terminal Digit
Filling System yaitu Sistem Angka Akhir yang telah dimodifikasi, sehingga berbeda
dengan standar yang digunakan.
Cara penggunaan sistem ini adalah menggunakan 6 digit angka
(sebagaimana dalam pembuatan nomor rekam medis), yaitu dikelompokkan menjadi
3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2
angka yang terletak paling kanan atau paling bawah (jika susunan angka vertikal),
angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri atau paling atas dan
angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah. Perbedaan dengan
standar yang digunakan adalah kebalikan pada 2 angka tengah dan 2 angka paling
kiri atau paling atas. Susunan tersebut dapat dicontohkan sebagai berikut ;
00 01 00
angka kedua angka ketiga angka pertama
 (secondary digits) (tertiary digits) (primary digits)
Dalam penjajaran dengan sistem angka akhir (terminal digit filling sistem)
ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99.
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan
membawa rekam medis ke dalam rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama.
Pada kelompok angka pertama, berkas rekam medis disesuaikan urutan
letaknya menurut angka kedua, kemudian berkas rekam medis disimpan dan
dijajarkan ke dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga sehingga dalam
setiap kelompok penyimpanan nomor pada kelompok angka ketiga (tertiary
digits), yang selalu berlainan.
Contoh :
00-00-00 01-01-00 02-02-00
00-01-00 01-02-00 99-99-00
00-02-00 01-99-00 00-00-01
00-99-00 02-00-00 00-01-01
01-00-00 02-01-00 02-00-01
Keuntungan dari sistem penjajaran Angka Akhir atau Terminal Digit Filling
Sistem adalah :
a. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100
kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas penyimpanan tidak
akan berdesak-desakkan di satu tempat (atau section), dimana rekam medis
harus di simpan di dalam rak.
b. Petugas diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada
4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 50-70,
section 75-99
c. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan
jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section.
d. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap
section, pada saat ditambahnya rekam medis baru disection tersebut.
e. Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan terhindar dari
timbulnya rak kosong.
f. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
 g. Kekeliruan penyimpanan (missfile) dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan rekam
medis kedalam rak, sehingga resiko untuk terjadi kekeliruan dalam membaca
angka sangat kecil.
3. Kode Warna
Kode warna dalam sistem penyimpanan di Bagian Rumah Sakit Roemani
Muhammadiyah hanya pada Perwarnaan sistem penjajaran pada primary digits saja.
Pewarnaan pada primary digits (angka pertama) dalam sistem penjajaran dan tahun
terakhir kunjungan.
Kode warna dalam sistem penjajaran adalah pemberian warna pada primary digits (angka
pertama). Tujuan dari perwarnaan pada angka pertama sebagai angka yang menunjukkan letak
rak. Hal ini dilakukan untuk meminimalisir kesalahan dalam penyimpanan, karena dengan kode
warna akan terlihat jelas jika salah dalam penyimpanan atau pengelompokan berkas rekam
medis rawat inap. Dan pewarnaan juga diberikan untuk tahun kunjungan terakhir pasien yaitu
pemberian warna pada pojok kanan atas pada sampul/map berkas rekam medis rawat inap.
4. Penomoran
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan baik di dalam rak filling
maupun di dalam Odner diperlukan suatu cara/metode agar berkas rekam medis mudah
diketahui tempat/kelompok penyimpanannya yaitu dengan metode Penomoran, dalam
arti memberikan tanda penunjuk yang berupa angka/nomor pada rak-rak atau odner
penyimpanan. Dengan sistem penjajaran terminal digit memberikan kemudahan dalam
memberikan penunjuk rak yaitu dengan menggunakan 2 digit terakhir atau primary digit
pada rak atau odner karena primary digit adalah acuan pengelompokan file, sehingga
dengan memberikan kode angka primary digit pada setiap rak dan odner akan
mempermudah dan mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Contoh penunjuk :
Memberikan kode 2 angka primary digit pada rak dan odner
00 01 02 03 04 05
Yang diletakan pada petunjuk 00 adalah berkas rekam medis dengan nomor
sebagai berikut :
00-01-00, diikuti 00-02-00, 00-03-00, 00-04-00, 00-05-00 dan seterusnya.
5. Ketentuan dalam Penyimpanan Berkas Rekam medis
Berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Permenkes
269/MENKES/PER/III/2008 Bab IV tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan pada
 pasal 8 (ayat 1) yang berbunyi : Rekam Medis pasien rawat inap di Rumah Sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat atau dipulangkan. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat
1 (satu) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan
tindakan medik. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada
ayat 2 (dua) harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
ringkasan tersebut.
Berkas rekam medis di Rumah Sakit Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah dikatakan
In-Aktif apabila tidak ada kunjungan dalam jangka waktu 5 tahun terakhir setelah pasien
berobat atau dipulangkan. Berkas rekam medis In-Aktif disimpan selama 5tahun di ruang
penyimpanan inaktif untuk kemudian dimusnahkan.
Q.Pemisahan Dan Pemusnahan Rekam Medis In-Aktif
1. Pemisahan Berkas Rekam Medis In-Aktif
Pemisahan berkas sebagaimana ketentuan di atas, berkas rekam medis yang
statusnya In-Aktif memiliki perlakuan tersendiri yaitu dengan adanya kebijakan yang
berbunyi ”Lama penyimpanan berkas rekam medis adalah 5 tahun aktif dan 5 tahun inaktif
atau terhitung 5 tahun dari tanggal terakhir kunjungan pasien”. Kegiatan pemisahan berkas
Aktif menjadi In-Aktif disebut dengan Pemisahan atau penyusutan berkas rekam medis
(retensi) baik untuk berkas rekam medis rawat jalan maupun berkas rekam medis rawat
inap.
Penyusutan rekam medis berdasarkan buku Pedoman Penyelenggaraan dan
Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II 2006 Depkes RI adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara:
a. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif dengan cara
memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan
b. Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuaiketentuan yang berlaku
c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di mikrofilm dengan cara tertentu
sesuai ketentuan yang berlaku
d. Dengan melakukan scaner pada berkas rekam medis.
Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan berkas adalah Jadwal
Retensi Arsip (JRA). JRA yang digunakan di Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah
semuanya memiliki ketentuan yang sama yaitu dalam kurun waktu 5 tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan kemudian berkas rekam medis statusnya
menjadi berkas rekam medis In-Aktif. Kemudian setelah 5 tahun in-aktif maka berkas
rekam medis dapat dimusnahkan.
Tujuan dari pemisahan dan penyusutan tersebut adalah :
 a. Untuk mengurangi kapasitas berkas dari rak penyimpanan berkas rekam medis aktif
b. Untuk mengakomodir keterbatasan kapasitas rak penyimpanan berkas rekam medis
aktif.
c. Untuk memudahkan pencarian berkas rekam medis yang akan dimusnahkan
nantinya.
d. Untuk terciptanya sistem penyimpanan arsip yang efektif dan efisien
e. Menyelamatkan berkas yang bernilai guna tinggi serta mengurangi berkas rekam
medis yang nilai gunanya telah menurun.
Dalam penyelenggaran rekam medis khususnya pada proses penyusutan dan
penyimpanan berkas In-Aktif, memiliki ketentuan sebagai berikut ;
a. Berkas in aktif adalah berkas yang telah disimpan selama 5 tahun di tempat
penyimpanan berkas, terhitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut berobat atau
dipulangkan.
b. Setelah diketahui berkas In-Aktif, Petugas meretensi berkas yang telah 5 tahun
tersimpan dalam file aktif dengan melihat tahun terakhir kunjungan.
c. Berkas yang sudah diretensi disimpan kedalam file inaktif
d. Berkas yang harus di pisahkan, minimalnya adalah :
1) Ringkasan Masuk dan Keluar
2) Lembar Kematian
3) Identifikasi bayi
4) Ringkasan Pasien Pulang / ResumeMedis Pasien
5) Informed Consent
6) Khusus untuk kasus – kasus operasi, ditambah dengan :
- Laporan Operasi
- Laporan Anestesi
e. Lama penyimpanan berkas di ruang In-Aktif adalah 5 tahun terhitung sejak berkas
masuk dalam ruang filling In-Aktif, dengan catatan tidak terdapat
transaksi/kunjungan selama berkas diruangan In-Aktif.
Sebagaimana Keputusan Dirjen Pelayanan Medik Nomor : YM.00.03.2.2.1996 pada
Tanggal : 27 November 1996 tentang Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah
Sakit, dalam buku revisi II trahun 2006 pada Proses Pengolahan Rekam Medis dalam
pembahasan mengenai Perencanaan terhadap rekam medis yang tidak aktif (hal.97)
menyebutkan ”Apabila sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis harus
dilaksanakan kegiatan pemilahan berkas rekam medis aktif dan inaktif. Berkas rekam medis
yang tidak aktif dapat disimpan di ruangan lain.
2. Pemusnahan berkas rekam Medis Inaktif
 Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran
secara fisik berkas Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya
(setelah melewati masa In-Aktif). Penghancuran harus dilakukan secara total
dengan cara membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat
dikenali lagi baik isi maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan Rekam Medis adalah sebagai berikut ;
a. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang
beranggotakan sekurang-kurangnya dari : Sekretariatan, Bagian Rekam
Medis, Bagian Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap) dan Komite Medis
(termasuk Panitia Rekam Medis).
b. Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkah tetapi
disimpan dalam jangka waktu tertentu.
c. Membuat pertelaan arsip bagi Rekam Medis aktif yang telah dinilai.
d. Daftar pertelaan arsip Rekam Medis yang akan dimusnahkan oleh tim
pemusnah dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit.
e. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirimkan kepada Pemilik Rumah
Sakit.
Tata cara penilaian berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya adalah berkas yang telah 5 tahun in aktif. Indikator yang digunakan untuk
menilai berkas rekam medis in aktif adalah frekuensi rekam medis digunakan untuk
pendidikan dan penelitian, bernilai guna primer administrasi, hukum, keuangan dan
IPTEK, serta bernilai guna sekunder untuk pembuktian dan sejarah.

BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah setiap bulan mempunyai
permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga).
ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Selasa dan Jum’at. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi
Rekam Medis Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah :

NO JENIS BARANG
I. MANAGEMEN REKAM MEDIS
 1. Form. Pelepasan Diagnosa 11. Kertas F4 polos
2. Form. Surat Kuasa 12. Kertas berlogo
3. Form. Visum 13. Kertas F4 berwarna
4. Form. Sensus Harian 14. Kertas buffalo
5. Form. Korespondensi 15. Buku tulis
6. Form. Surat Ket. Sehat atau Sakit 16. Amplop kecil berlogo
7. Form. Surat Kematian 17. Amplop besar berlogo
8. Form. Pengajuan Diagnosa 18. Tinta Printer
19. Pensil, Pulpen, Penghapus, Penggaris,
9. Surat Keterangan Lahir
Spidol
10. Kertas A4 polos 20. Isi Staples Besar dan Kecil
II . PENDAFTARAN
1. Form. Ringkasan Masuk dan Keluar 11. Gelang Pasien
2. Form. Resume Medis 12. Etiket Penyakit
3. Status Poliklinik 13. Karcis Dokter
4. Kartu Tunggu Pasien 14. Kartu Embosing (KIB)
5. Blangko Asuransi 15. Buku Tulis
16. Stabilo, Tipe-X, Pensil, Pulpen,
6. Form Permintaan Kelas yang lebih tinggi
Penghapus, Pengaris

7. Form. Pernyataan dan Persetujuan dirawat 17. Isi Staples

8. Blangko Diagnosa Pasien BPJS 18. Klip Besar

9. Blangko SEP 19. Binder klip
20. Spidol Gelang Pasien, Spidol Marker
10. Blangko Penyerahan Kartu Tunggu Pasien
besar, Spidol Kecil

III. FILING
1. Map Rawat Inap
2. Stiker Berwarna
3. Buku Tulis
4. Pulpen, Spidol, pensil, penghapus
5. Isi Staples
*Formulir Terlampir

BAB VI
 KESELAMATAN PASIEN

Upaya keselamatan pasien melalui kegiatan rekam medis adalah dengan melakukan review berkas
rekam medis yang telah ditetapkan yaitu :
a. Penulisan Diagnosa pada lembar resume medis oleh dokter DPJP
b. Tanda tangan pada lembar resume medis dokter DPJP
c. Penulisan sebab kematian pasien bilamana pasien meninggal.
d. Penulisan Informed Consent pada lembar Informed Consent bilamana ada tindakan yang
memerlukan Informed consent
e. Penulisan Laporan Operasi pada pasien yang dilakukan operasi.
f. Kelengkapan dokumentasi lembar pengkajian awal medis pasien dalam waktu 24 jam saat pasien
masuk rawat inap
g. Kelengkapan dokumentasi lembar pengkajian awal keperawatan pasien dalam waktu 24 jam saat
pasien masuk rawat inap

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan
kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau
mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori
seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan
pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan
dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap
pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit.
Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan
meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-
usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para
pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan
sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga
kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu
dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan
bahaya kebakaran

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Definisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan
suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi
juga spesifik.
Kriteria : Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
a. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
tingkat performance atau kondisi tersebut.
b. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
c. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan
prinsip dasar sebagai berikut :
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu
tidak baik.
4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
- Acuan dari berbagai sumber
- Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
- Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Berikut mutu yang diukur di Rekam Medis :
1. Angka Ketidaklengkapan Informed Consent Produk Darah
2. Angka Kelengkapan Pengisian Laporan Operasi
3. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Ringkasan Keluar (Resume Medis)
4. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Surgical Checklist
 5. Angka Ketidaklengkapan Resiko jatuh
6. 10 Besar penyakit rawat jalan dan Inap
7. Angka Keterlambatan pengiriman Laporan RL 5

Judul Indikator Angka Ketidaklengkapan Informed Consent

Definisi Operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga
pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada
pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik
yang dilakukan.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran/ Alasan Masih terdapat ketidaklengkapan dokter dpjp dalam memberikan
Pemiliha Indikator informasi tindakan kedokteran terhadap pasien atau keluarga pasien.
Numerator (A) Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan
tindakan medik dalam 1 bulan
Denumerator (B) Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1
bulan
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Formula Pengukuran ( A/B ) x 100%
Populasi Jumlah seluruh pasien yang melakukan tindakan kedokteran dalam 1
bulan
Besaran Sample Jumlah seluruh pasien yang melakukan tindakan kedokteran
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Standar (Nilai Ambang) 100%
Metode Analisa -
Sumber Data Total jumlah pasien dalam 1 bulan yang melakukan tindakan
kedokteran
PJ Pengumpul Data Staf pengolahan data pasien rawat inap
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Judul Indikator Angka Kelengkapan Pengisian Laporan Operasi
Judul Indikator
Definisi Operasional Angka Ketidaklengkapan
Laporan operasi merupakan Pengisian Ringkasan
prosedur Keluar
pembedahan (Resume
terhadap Medis)
pasien,
Definisi Operasional Ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga penyedia layanan
isinya merupakan informasi mengenai diagnose pre dan pasca operasi,
kesehatan atau dokter, selama masa perawatan hingga pasien keluar dari
deskripsi tentang prosedur pembedahan, Diagnosa pre-operasi harus
rumah sakit baik baik dalam keadaan hidup maupun meninggal tiap bulan.
Tujuan tercatat di catatan
Tergambarnya medis sebelumdokter
tanggungjawab pembedahan
dalam kelengkapan informasi medik.
Tujuan
Dimensi Mutu Tergambarnya
Kesinambuangan ketidaklengkapan laporan operasi dalam proses
dalam pelayanan
Dasar Pemikiran/ Alasan asih terdapat
perawatan ketidaklengkapan
sehingga dokter klaim
mempercepat proses dpjp dalam
dalambpjs
pengisian Ringkasan
Dimensi
Pemiliha Mutu
Indikator Keselamatan dan Efektivitas
Keluar (Resume Medis) dan menghambat proses klaim untuk pasien BPJS
Dasar Pemikiran/
Numerator (A) Alasan Masih terdapat ketidaklengkapan
Jumlah ketidaklengkapan dokter
Ringkasan dpjp pasien
Keluar dalam dalam
pengisian laporan
1 bulan
Denumerator (B)
Pemiliha Indikator Jumlahdan
operasi pasien yang disurvey
menghambat prosesdalam
klaim1 untuk
bulan pasien BPJS
Kriteria Inklusi
Numerator (A) -
Pengisian kelengkapan laporan operasi pasien yang melakukan operasi
Kriteria Eksklusi -
dalam 1 bulan
Formula Pengukuran ( A/B ) x 100%
Denumerator (B) Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Kriteria Inklusi -
PopulasiEksklusi
Kriteria - Jumlah seluruh pasien keluar rawat inap
Besaran Sample
Formula Pengukuran ( Jumlah
A/B ) x seluruh
100% pasien keluar rawat inap
Frekuensi Pengumpulan
Populasi Satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang melakukan operasi / pembedahan
Besaran
Data Sample Jumlah seluruh pasien yang melakukan operasi / pembedahan
Frekuensi Pengumpulan
Frekuensi Analisa Data Satu bulan
3 bulan
Standar (Nilai Ambang)
Data < 20%
Metode Analisa
Frekuensi Analisa Data 3-bulan
Sumber (Nilai
Standar Data Ambang) Laporan
80 % pengisian resume medis elektronik (Teramedik)
PJ Pengumpul
Metode AnalisaData Kepala ruang rekam medis
Penanggungjawab
Sumber Data Kepala Instalasi
Laporan Rekam
Operasi dari tiapMedik
bangsal yang direkap
PJ Pengumpul Data Staf dalam pengkodingan di bangsal
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medik

Judul Indikator Angka Ketidaklengkapan Pengisian Surgical Checklist

Definisi Operasional sebuah daftar periksa untuk memberikan pembedahan yang aman dan
berkualitas pada pasien
Tujuan memanfaatkan komitmen dan kemauan klinis untuk mengatasi isu-isu
keselamatan yang penting, termasuk praktek-praktek keselamatan anestesi
yang tidak memadai, mencegah infeksi bedah dan komunikasi yang buruk
di antara anggota tim.
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran/ Alasan alat komunikasi untuk keselamatan pasien yang digunakan oleh tim
Pemiliha Indikator profesional di ruang operasi. Tim profesional terdiri dari perawat, dokter
bedah, anestesi dan lainnya.
Numerator (A) Jumlah ketidaklengkapan pengisian surgical checklist seluruh pasien
melakukan pembedahan pada satu bulan
Denumerator (B) Jumlah seluruh pasien melakukan pembedahan pada satu bulan
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Formula Pengukuran ( A/B) x 100%
Populasi Jumlah pasien yang melakukan pembedahan dalam 1 bulan
Besaran Sample Jumlah pasien yang melakukan pembedahan dalam 1 bulan
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Standar (Nilai Ambang) 80%
Metode Analisa
Sumber Data Laporan Pengisian Surgical checklist dari tiap bangsal yang direkap
PJ Pengumpul Data Staf dalam pengkodingan di bangsal
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medik

PENUTUP
Demikian Pedoman Rekam Medis di Rumah Sakit Roemani Muhammdiyah ini kami susun untuk
memberikan pelayanan baik secara internal maupun Eksternal dengan sebaik-baiknya sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Roemani Muhammdiyah secara keseluruhan
Referensi yang memuat informasi terkini sangat dibutuhkan dan bermanfaat baik praktisi
pelayanan kesehatan, peneliti, pendidik dan manajer untuk pelaksanaan tanggung jawab.Informasi dapat
dipinjam baik dari dalam maupun luar rumah sakit dengan syarat mengikuti ketentuan yang ada.

Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal : 8 Rajab 1440 H
15 Maret 2019 M
Direktur Utama,

dr. Sri Mulyani, SpA,M.Kes

NBM : 1286.386