RM :11.2/ RI /REV.

1
U
KIT M
A
RSU AULIA BLITAR : ……………………………....….. L/P
UM

Nama
S
RUMAH

AULIA

Jl Raya Utara No. 03 Sutojayan – Blitar

TglLahir/Umur : …………………………………..
Telp. (0342) 444168, Fax. (0342) 444289
* *
e-mail : rsuaulia@yahoo.com No. RM : …………………………………..
Alamat : ………………………………......

ASSESMEN ULANG RESIKO JATUH (MORSE FULL SCALE)

TANGGAL
PARAMETER STATUS / KEADAAN NO

Ya 25
RiwayatJatuh
Tidak 0
Diagnosis Ya 15
Sekunder (≥ 2
diagnosis medis) Tidak 0
Berpeganganpadaperabot 30
Tongkat / alatpenolong 15
Alat Bantu
Tidakada / kursiroda / perawat / tirah baring 0

Ya 20
TerpasangInfus
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya Berjalan Lemah 10
Normal / tirah baring / imobilisasi 0
Seringlupaakanketerbatasan yang
15
Status metal dimiliki
Sadarakankemampuansendiri 0
TOTAL SKOR
PARAF

SKOR : 0 – 24 : Resiko Rendah 25 – 44 : Resiko sedang ≥ 45 : ResikoTinggi

 TANGGAL
Intervensi pencegahan resiko jatuh (Beri tanda  )
1 Orientasi Lingkungan
2 Pastikan BEL mudah dijangkau
3 Roda tempat tidur berada dalam posisi terkunci
Resiko 4 Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
Rendah 5 Naikan pagar tempat tidur
6 Pastikan lampu tidur saat malam hari
7 Berikan edukasi pasien
8 Pastikan kebutuhan pribadi pasien dalam jangkauan
1 Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh resiko
rendah
Resiko 2 Beri tanda segitiga warna kuning pada Bed pasien
Sedang dan RM pasien
3 Beri tanda resiko jatuh pada gelang identitas yang
menempel pada pasien
1 Lakukan semua penvcegahan jatuh resiko rendah
dan sedang
2 Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam
Resiko
3 Tempatkan pasien di kamr yang paling dekat dengan
Tinggi
Ners Station (bila mungkin)
4 Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan
5 Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien
PARAF

Blitar,...............................................

(......................................................) (..........................................................)
Tanda tangan dan nama jelas dokter DPJP Tanda tangan dan nama jelas perawat/bidan primer