FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No RM : 101868
Ruang : Cempaka Barat
Tanggal/Jam MRS : 29 November 2019/ 09.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 5 Desember 2019
Diagnosa Medis : Abses Genu

1. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama : Ny. V
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Mampang Prapatan Rt 03/27
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. N
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan px : Suami
Alamat : Mampang Prapatan Rt 03/27

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri dibagian dengkul dan mual

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan bahwa nyeri dibagian lutut, dan bengkak, mengeluarkan nanah. Rasa
nyerinya itu seperti diremas-remas serta terasa panas. Rasa nyerinya berada di skala
5, Pasien mengatakan keluhan ini terjadi hampir seminggu sampai akhirnya dia dibawa ke
RSUD Budi Asih pada tanggal 29 November 2019 pukul 09.00 WIB.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa pernah jatuh dari motor dengkulnya lalu luka, akhirnya dibalut
dengan kain terus diberikan cream nyeri otot, lama kelamaan dengkulnya membengkak dan
bernanah.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang mempunya i penyakit keturunan seperti Diabetes
Mellitus dan Hipertensi serta penyakit menular seperti Hepatitis dan TBC.
 3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
a. Nutrisi
h Dirumah : makan teratur ±1-2x sehari. Makan selalu habis dalam 1 porsi. Pasien mengatakan
tidak mempunyai pantangan terhadap makanan, pasien minum 6-7 gelas ( ±1500-1700cc)
setiap hari.
Di Rumah Saki : pasien mengatakan pagi hanya makan bubur habis 1/4 porsi karena pasien
merasa mual setiap kali mau makan dan sehabis makan pasien sering muntah. Pasien minum
air putih habis 4-5 gelas (1000-1200cc) setiap hari.

b. Istirahat dan Tidur

Dirumah:pasien mengatakan tidur selama 7jam mulai tidur pukul 22.00 WIB dan bangun
pukul 05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang.
Di Rumah Sakit :pasien mengatakan tidur selama 9jam mulai pukul 21.00 WIB, kalau
malam sering terbangun karena suasana yang panas, pasien bangun pukul 06.00 WIB.

c. Aktifitas Fisik
h Dirumah :pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain maupun alat
bantu.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
kemampuan, pasien ke kamar mandi dibantu oleh keluarga, pasien tidak mengalami kesulitan
dalam melakukan personal hygiene, pasien mengatakan lebih banyak berbaring di tempat
tidur karena perut terasa sakit saat bergerak.

d. Personal Hygiene
Dirumah :pasien mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore, keramas 2 kali dalam seminggu,
ganti baju 1 kali sehari, dan tidak ada gangguan apapun.
Di Rumah Saki :pasien diseka oleh keluarga 2 kali sehari yaitu pagi dan sore dengan tidak
memakai sabun.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Keadaan umum cukup baik

b. Kesadaran
CM (Composmentis) 4-5-6

c. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg S : 37°C
N : 80 x/menit RR : 20 x/menit

h. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri, tidak
terdapat oedem.
Ekstremitas bawah : terdapat luka post op

i. Genetalia
Tidak terpasang kateter.
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
WBC (SEL DARAH PUTIH) : 9,51 . 103m/l (4,00 – 10,00)
RBC (eritrosit) : 5,39 . 106m/l (3,50 – 5,50)
HGB (hemoglobin) : 14,3 g/dl (11,0 – 16,0)
HCT (hemotokrit) : 42,8% (37,0 – 50,0)

7. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
Injeksi :
Cefotaxime (1gr)
Oral :
Asmet (500 mg/6j)

ANALISA DATA

Nama : Ny. V No.Reg : 101868

Umur : 55 tahun Ruang : Cempaka Barat

NO. PENGKAJIAN ETIOLOGI MASALAH

29 DS: Agen pencedera Gangguan rasa
September1 Pasien mengatakan: fisik insisi luka post nyaman (Nyeri)
2012 -kalau daerah ulu hatinya terasa op
panas dan terbakar
2. -kalau nyerinya hilang timbul jika
lutut di tekan
3. -sering merasa mual dan muntah
DO:
1. -Skala nyeri klien 5 dari skala
(010)
3. -Nyeri tekan pada bagian lutut

DS : Pemenuhan nutrisi Gangguan pola

1. pasien mengatakan: tidak adekuat makan: kurang dari
-sering merasa mual kebutuhan tubuh
2. -kalau dia hilang selera makan
3. -sering merasa kenyang

DO :
2. -pasien tampak lemah
3. -Kesadaran Composmentis

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Nama : Ny.V No.Reg : 101868
Umur : 55 tahun Ruang : Cempaka Barat

NO. TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. 29 Gangguan rasa nyaman (Nyeri dengan skala 5 dari rentang skala (0-10))
September berhubungan agen pencedera fisik luka insisi post operasi
2012 DS:
2 Pasien mengatakan:
-kalau daerah ulu hatinya terasa
panas dan terbakar
2. -kalau nyerinya hilang timbul jika
lutut di tekan
3. -sering merasa mual dan muntah
DO:
-.Skala nyeri klien 5 dari skala (0-10)
-Nyeri tekan pada daerah patela(lutut)

2. Gangguan pola makan (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan

pemenuhan nutrisi tidak adekuat
DS :
1. pasien mengatakan:
-sering merasa mual
2. -kalau dia hilang selera makan
3. -sering merasa kenyang

DO :
2. -pasien tampak lemah
3. -Kesadaran Composmentis
.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. V No.Reg : 101868

Umur : 55 tahun Ruang : Cempaka Barat

NO. TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN/ INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. 29 Gangguan rasa Rasa Nyeri klien 1.Catat keluhan nyeri,
September nyaman (Nyeri berkurang dengan tidak termasuk lokasi, lamanya,
2012 dengan skala 5 dari ada nyeri pada luka intensitas (skala 0-10)
rentang skala (0-10)) bekas insisi pasien dalam 2.Kaji ulang faktor yang
berhubungan agen waktu 2 x 24 jam dengan meningkatkan atau
pencedera fisik luka kriteria: menurunkan nyeri
insisi post operasi 1.Skala Nyeri berkurang 3.Berikan makanan sedikit
2. Tidak merasa tapi sering sesuai indikasi
nyeri pada genu(lutut) untuk pasien
3. Tidak meringis (tidak 4.Bantu latihan rentang
nyeri tekan lutut) gerak aktif /pasif
5.Berikan perawatan oral
sering dan tindakan
kenyamanan
Kolaborasi :
Injeksi:
Cefo (1gr)
Oral :
Asmet (500mg/6j)

2. Gangguan pola Pola Makan dari pasien 1.Timbang berat badan

makan: kurang dari teratur dengan cukup
kebutuhan tubuh memenuhi kebutuhan
berhubungan dengan nutrisi dalam waktu 2 x
pemenuhan nutrisi 24 jam dengan kriteria:
tidak adekuat 1.Klien tidak mual
2.Klien tidak merasa
nyeri akibat gastritis atau
iritasi dari mukosa
lambung
sesuai indikasi
2.Aukultasi bising usus
3.Berikan makanan
dalam jumlah kecil dan
dalam waktu yang sering
dan teratur
4.Tentukan makanan yang
Tidak membentuk gas.
5.Berikan perawatan oral
teratur, sering dan teratur
termasuk minyak untuk
bibir
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.V No.Reg : 101868
Umur : 55 tahun Ruang : Cempaka Barat

Tanggal/jam Dx Implementasi Respon TTD

29 I 1. Menjelaskan pendekatan pada px dan Px kooperatif
September keluarga dengan BHSP
2012 / 10.00 2. Menjelaskan pada px dan keluarga Px kooperatif
WIB tentang penyebab nyeri px dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan
3. Melibatkan keluarga px dalam Px dan keluarga
pelaksanaaan asuhan keperawatan kooperatif dan bersedia
4. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Px kooperatif
5. Memberikan makanan sedikit tapi Px merasa diperhatikan
sering sesuai indikasi untuk pasien
6. Menganjurkan pasien untuk mengubah Px bersedia dan
posisi melaksanakannya
7. Memberikan perawatan oral Px merasa senang
8. Melakukan kolaborasi dengan tim Px kooperatif
dokter dalam pemberian obat
9. Melakukan pemeriksaan TTV Px merasa diperhatikan
T : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
S : 37 C

29 1. Memberikan makan sedikit tapi sering Px kooperatif

September 2. Memberikan lingkungan yang tenang
2012/ 19.00 dan nyaman Px merasa senang
WIB 3. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri
4. Memberikan perawatan oral Px kooperatif
5. menganjurkan tekhnik relaksasi dengan Px merasa diperhatikan
nafas dalam Px kooperatif
6. menganjurkan px untuk mengubah
posisi Px kooperatif
7. melakukan observasi TTV
T : 110/70 mmHg Px merasa diperhatikan
RR : 20x/menit
N : 84x/menit
S : 37,5 C

1. Memberikan makan sedikit tapi sering

30 2. Memberikan lingkungan yang tenang Px kooperatif
September dan nyaman
2012/ 10.00 3. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Px merasa senang
WIB 4. Memberikan perawatan oral
5. menganjurkan tekhnik relaksasi dengan Px kooperatif
nafas dalam Px merasa diperhatikan
6. menganjurkan px untuk mengubah Px kooperatif
posisi
7. melakukan observasi TTV Px kooperatif
T : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit Px merasa diperhatikan
N : 80x/menit
S : 37,3 C

EVALUASI
Nama : Ny. V No.Reg : 101868
Umur : 55 tahun Ruang : Cempaka Barat

No. Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi

1 29 Dx I S:
September Pasien mengatakan:
2012/10.00 -kalau daerah lututnya terasa nyeri
-nafsu makannya berkurang
-mengeluh sering mual dan muntah
O : keadaan lemah
Makan / minum : 1/4 porsi/4-5 gelas
T : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR: 20x/menit
S : 37 C
A : nyeri , masalah belum teratasi
P : R dilanjutkan
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi :
Cefo (1gr)
 Oral :
Asmet (500mg/6j)

2 29 S:
September Pasien mengatakan:
2012/19.00 -kalau daerah ulu hatinya masih terasa nyeri.
-masih belum nafsu makan
-mengeluh sering merasa mual dan muntah
O : keadaan cukup
Makan / minum : 1/4 porsi /5-6 gelas
T : 110/70 mmHg
N : 84x/menit
RR: 20x/menit
S : 37,5 C
A : masalah teratasi sebagian
 P : R dilanjutkan
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi :
Cefo (1gr)
 Oral :
Antasida (3x500 mg)

3. 30 S:
September Pasien mengatakan
2012/10.00 -kalau nyerinya masih terasa di daerah lutut
-nafsu makannya sudah bertambah
-sudah tidak merasa mual dan muntah
O : keadaan cukup
Makan / minum : ½ porsi/6-7 gelas
T : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR: 20x/menit
S : 37,3 C
A : masalah teratasi sebagian
P : R dilanjutkan
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi :
Cefo (1gr)
 Oral :
Asmet (500mg/6j)