Anda di halaman 1dari 1

RM : 02.3/ RI /REV.

U
KIT M Nama : L/P
A
RSU AULIA BLITAR
UM
S
RUMAH

AULIA
Tgl. Lahir/Umur :
Jl. Raya Utara No. 3 Sutojayan-Blitar
No. RM :
Telp. (0342) 444168, Fax. (0342) 444289
* * Alamat :
E-mail: rsaulia@yahoo.com

PENGKAJIAN RESIKO JATUH NEONATUS

Semua Neonatus dikategorikan beresiko tinggi jatuh


DILAKUKAN
TINDAKAN
Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl.....
PENCEGAHAN
Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam.....
1. Terpasang tanda resiko Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
jatuh pada box/ incubator Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2. Dekatkan box bayi dengan Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
ibu Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3. Pastikan lantai dan alas kaki Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
tidak licin Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4. Orientasi ruangan pada Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
orangtua/ keluarga Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5. Pastikan selalu ada Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
pendamping Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6. Kontrol rutin oleh perawat/ Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
bidan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7. Bila dirawat dalam Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
incubator, pastikan semua Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
jendela terkunci
8. Edukasi orang tua/ keluarga Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
CATATAN : Berikan tanda ( ) pada salh satu tulisan Ya atau Tidak sesuai tindakan yang dilakuakan
EVALUASI Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Apakah terjadi insiden jatuh ? Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
TTD PETUGAS

Anda mungkin juga menyukai