FORMAT PENGKAJIAN DATA IBU HAMIL

I. Pengkajian
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny N Nama : Tn. M
Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun
Alamat : Pemepek Alamat : Pemepek
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Telp :- Telp : -

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan kunjungan hari ini : ingin memeriksakan keadaan kehamilan saat ini
2. Keluhan utama : ibu mengeluh pusing, sakit pinggang
3. Riwayat menstruasi :
- Menarche : umur 13 tahun
- Siklus : 27 hari
- Banyaknya : ± 3 kali ganti pembalut
- Disminore :tidak ada
- Teratur/ tidak teratur :teratur
- Lamanya : 7 hari
- Konsistensi darah :merah kental
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu G1P0A0
- Pernah keguguran : klien mengatakan tidak pernah keguguran
- Komplikasi pada waktu hamil : klien mengatakan ini adalah hamil anak pertama
- Persalinan yang lalu dibantu oleh: klien mengatakan belum pernah melahirkan
- Tempat persalinan : tidak ada
- Jenis persalinan : tidak ada
- Komplikasipersalinanpadawaktu yang lalu : tidak ada
5. Riwayat kehamilan saat ini
- HPHT : 11-07-2018
- TTP : 18-04-2019
- Keluhan-keluhan pada trimester I :Mual muntah di pagi hari

Trimester II :Mual muntah

Trimester III : Nyeri pinggang belakang

- Pergerakan anak pertama kali : 4 bulan lebih

- Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir : kali 10x – 20x
- keluhan yang dirasakan ( jelaskan bila ada)
□ rasa Lelah : ada, saat beraktifitas terlalu banyak
□ mual dan muntah yang lama : ada, sampai trimester 2
□ nyeri perut : tidak ada
□ panas,menggigil : tidak ada
□ penglihatan kabur : tidak ada
□ rasa nyeri/panas waktu BAK : tidak ada
□ rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : tidak ada
□ pengeluaran cairan pervaginam : ada, darah merah segar
□ nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : tidak ada
□ oedema : tidak ada

6. Pola nutrisi
Sebelum hamil : klien mengatakan makan 3 kali sehari dan minum 4 – 5 gelas perhari
Saat hamil : klien mengatakan minum 4-5 gelas perhari. Nafsu makan klien
berkurang. Klien makan 2x sehari dengan porsi yang lebih sedikit
7. Pola eliminasi
Sebelum hamil : klien mengatakn BAK 4-5 kali sehari, BAB 1x sehari
Saat hamil : klien mengatakn BAK 6-7x sehari, BAB 1x sehari
8. Aktivitas sehari-hari
Sebelum hamil: klien mengatakan bekerja sebagai ibu rumah tangga. Tidak ada
gangguan saat melakukan aktivitas
 Saat hamil : klien mengatakan susah melakukan aktivitas karena sering pusing dan
mual.
9. Pola istirhat tidur
Sebelum hamil: klien mengatakan tidur selama 8 jam sehari
Saat hamil: klien mengatakan tidurnya mulai terganggu, klien tidak nyaman saat tidur
karena perutnya yang membesar.
10. Riwayat penyakit sistemik yang pernah di derita
 Jantung :tidak ada
 Ginjal : tidak ada
 Asma/ TBC paru :tidak ada
 Hepatitis :tidak ada
 DM : tidak ada
 Hipertensi :tidak ada
 Epilepsi :tidak ada
 HIV/AIDS :tidak ada
 Lain-lain : tidak ada
11. Riwayat penyakit penyakit keluarga
 jantung : tidak ada
 hipertensi :tidak ada
 DM : tidak ada
 Asma :tidak ada
 DLL: tidak ada
12. Riwayat sosial
 Status perkawinan :Kawin
 Kehamilan ini : tidak direncanakan
 rencana pengasuhan anak : sendiri
 perasaan tentang kehamilan anak : senang
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status emosional :stabil
2. Tanda vital :
 Tekanan darah : 100/70 mmHg lila : 25 cm
Denyut nadi : 80 x/m TB : 150 cm
pernfasan : 20 x/m suhu : 36 ºC
BB : 47,6 kg
3. Muka : oedema : tidak ada
Konjungtiva : anemis
Sclera :tidak ikterik
4. Dada : simetris : simetris
Mamae : tidak ada pembengkakan
Benjolan : tidak ada
Striae : ada
Areola : menghitam
Putting susu : menonjol
5. Pinggang
Nyeri : ada
6. Ekstremitas
Oedema tangan dan jari : tidak ada
Oedema tibia, kaki : tidak ada
Betis merah/ lembek/keras : tidak ada
Varieses tungkai : tidak ada
Reflek patella KA : ada

KI : ada

7. Abdomen
Bekas luka :tidak ada
pembesaran perut : ada
bentuk perut : simetris
oedema : : tidak ada
acites : : tidak ada
8. Pemeriksaan kebidanan
Tinggi fundus uteri : sepusat
 letak : bagian kepala dibawah
Presentasi : normal
Punggung : punggung kanan
TBBJ : 2700 gram
Posisi janin : normal
Palpasi supra pubik kandung kemih : kosong
DJJ : 148 x/i
Frekuensi : normal
9. Genetalia
Inspeksi
vulva dan vagina : varices : tidak ada
Luka : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
perenium : bekas luka : tidak ada

D. Pemeriksaan laboratorium
Haemoglobin : 9,8 gr% golongan darah :O
Haemotokriturune : ……….
Protein : negatif
Albumin : negatif
II. Diagnosa
No. Data Etilogi Diagnosa
1. DS: Anemia Intoleransi aktivitas
 Klien mengatakan susah melakukan
aktivitas karena sering pusing dan
mual. Kekurangan suplai
 Klien lelah saat beraktivitas terlalu O2
banyak
DO:
 Konjungtiva anemis Keletihan

 Hb; 9,8 gr%

Intoleransi aktivitas

2. DS: Penigkatan asam

 klien mengatakan minum 4-5 gelas lambung Resiko kekurangan

perhari. Nafsu makan klien nutrisi

berkurang. Klien makan 2x sehari

dengan porsi yang lebih sedikit Mual

DO:
 BB: 47,6 kg
Penurunan nafsu
 TB: 150 cm
makan
 Lila: 25 cm

Resiko kekurangan
nutrisi
III. Intervensi

Dx Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan pasien 1. Mempengaruhi pilihan
tindakan keperawatan untuk melakukan untuk intervensi/bantuan
2. Manifestasi
selama 3x24 jam melakukan aktivitas
kardiopulmonal dari
diharapkan klien dapat keseharian secara upaya jantung dan paru
melakukan ativitas normal untuk membawa jumlah
oksigen adekuat ke
dengan baik dengan 2. Awasi tekanan darah,
jaringan.
kriteria hasil: nadi, pernapasan selama 3. Meningkatkan istirahat
 Klien tidak lemas dan dan sesudah aktivitas untuk menurunkan
kebutuhan oksigen tubuh
lelah saat beraktivitas 3. Berikan lingkungan
dan menurunkan
lagi tenang. regangan jantung dan
 Hb normal >11gr/dl 4. Ubah posisi pasien paru.
 Konjungtiva tidak dengan perlahan dan 4. Hipotensi postural atau
hipoksia serebral dapat
anemis pantau terhadap pusing. menyebabkan pusing,
5. Anjurkan pasien untuk berdenyut dan
menghentikan aktivitas peningkatan resiko
cedera.
bila lelah
5. Regangan/stres
6. Anjurkan klien memaan kardiopulmonal
makanan yang tinggi zat berlebihan/stres dapat
menimbulkan kegagalan
besi seperti bayam,
6. Makanan yang
daging dll. mengandung zat besi
7. Kolaborasi pemberian dapat meningkatkan
kadar hemoglobin
terapi
7. Pembeian terapi yang
tepat dapat meningkatkan
hb lebih cepat.

2. Setelah dilakukan 1. Kaji riwayat nutrisi, 1. Mengidentifikasi

tindakan kepwrawatan termasuk makanan yang defisiensi, menduga
selama 3x24 jam disukai. kemungkinan intervensi.
diharapkan klien tidak 2. Observasi dan catat 2. Mengawasi masukan
mengalami penurunan
kebutuhan nutrisi dengan
kriteria hasil:
 Lila bertambah
 Bb bertambah
 Mual berkuang dan
hilang
masukan makanan kalori atau kualitas
pasien. kekurangan konsumsi
3. Timbang berat badan tiap makanan.
hari. 3. Mengawasi penurunan
4. Berikan makan sedikit berat badan atau
dan frekuensi sering. efektivitas intervensi
5. Observasi dan catat nutrisi.

 Nafsu makan kejadian mual/muntah, 4. Makan sedikit dapat

bertambah menurunkan kelemahan

dan meningkatkan
pemasukan juga
mencegah distensi
gaster.
5. Gejala GI dapat
menunjukkan efek
anemia (hipoksia) pada
organ.
IV. IMPLEMENTASI
Hari/tgl Dx implementasin Respon hasil Paraf
1. 1. mengkaji kemampuan 1. Klien mampu melakukan
pasien untuk melakukan aktivitas, namun klien lebih
untuk melakukan aktivitas banyak istirahat
keseharian secara normal 2. TD:100/80, N:78x/m,
2. mengawasi tekanan darah, RR:22x/m
nadi, pernapasan selama 3. Klien merasa tenang, klien
dan sesudah aktivitas tinggal brdua dengan suami
3. memberikan lingkungan 4. Klien mau mengikuti anjuran
tenang. perawat
4. menganjurkan pasien 5. Klien mau mengikuti anjuran
untuk menghentikan perawat
aktivitas bila lelah
5. menganjurkan klien
memakan makanan yang
tinggi zat besi seperti
bayam, daging dll.
2. 1. mengkaji riwayat nutrisi, 1. Klien mengatakan sering
termasuk makanan yang memakan sayur, jarang
disukai. memakan daging
2. mengobservasi masukan 2. Klien makan 2x sehari
makanan pasien. dengan porsi setengah piring
3. menimbang berat badan 3. BB: 47,6 kg
4. menganjurkan makan 4. Klien mau mengikuti anjuran
sedikit dan frekuensi 5. Klien tidak muntah, hanya
sering. merasa mual
5. mengobservasi dan catat
kejadian mual/muntah,

1. 1. mengkaji kemampuan 1. Klien mampu melakukan

 pasien untuk melakukan aktivitas, namun klien lebih
untuk melakukan aktivitas banyak istirahat
keseharian secara normal 2. TD:100/70, N:82x/m,
2. mengawasi tekanan darah, RR:21x/m
nadi, pernapasan selama 3. Klien merasa tenang, klien
dan sesudah aktivitas tinggal brdua dengan suami
3. memberikan lingkungan 4. Klien mau mengikuti
tenang. anjuran perawat
4. menganjurkan pasien 5. Klien mau mengikuti
untuk menghentikan anjuran perawat
aktivitas bila lelah
5. menganjurkan klien
memakan makanan yang
tinggi zat besi seperti
bayam, daging dll.
2. 1. mengkaji riwayat nutrisi, 1. Klien mengatakan sering
termasuk makanan yang memakan sayur, jarang
disukai. memakan daging
2. mengobservasi masukan 2. Klien makan 2x sehari
makanan pasien. dengan porsi setengah piring
3. menimbang berat badan 3. BB: 47,6 kg
4. menganjurkan makan 4. Klien mau mengikuti anjuran
sedikit dan frekuensi 5. Klien tidak muntah, hanya
sering. merasa mual
5. mengobservasi dan catat
kejadian mual/muntah
V. EVALUASI

Hari/tgl Dx Evaluasi Ttd

1. S: klien mengatakan masih lemas saat melakukan aktivitas
O: Hb: 9,8gr/dl,
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. awasi tekanan darah, nadi, pernapasan selama dan sesudah
aktivitas
2. berikan lingkungan tenang.
3. anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila lelah
4. anjurkan klien memakan makanan yang tinggi zat besi
seperti bayam, daging dll

2. S: klien mengatakaan nafsu makan masih kurang, klien makan 2x

sehari
O: BB: 47,6 kg, lila 25cm
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. mengkaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai.
2. mengobservasi masukan makanan pasien.
3. menimbang berat badan
4. menganjurkan makan sedikit dan frekuensi sering.
5. mengobservasi dan catat kejadian mual/muntah