FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN

STANDART
NO VARIABEL NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
AL FUTUHIYAH AL ASHAR DARUS SOLIHIN FATHUS SALAM
1 2 3 4

I KELEMBAGAAN POS KESEHATAN

PESANTREN (POSKESTREN)
a. Berita Acara/SK/SE Pembentukan Poskestren Ada 5
Tidak Ada 0
b. Struktur Organisasi Poskestren Ada 5
Tidak Ada 0
II PENGELOLAAN POSKESTREN
A INPUT
1. Tenaga Pengelola
a.Jumlah Kader >5 orang 5
3-5 orang 3
1-2 orang 2
Tidak Ada 0
b. Jumlah Kader Terlatih >5 orang 3
3-5 orang 2
1-2 orang 1
Tidak Ada 0
2. Ruangan
a. Ruang Pos Tersendiri 3
Jadi satu dengan 1
yang lain
b.Pembagian Ruang Ada 3
Tidak Ada 1
3. Peralatan
a. Buku Pedoman/panduan Ada 3
Tidak Ada 0
b. Pemasangan Poster Ada 3
Tidak Ada 0
c. P3K Kit Ada 3
Tidak Ada 0
d. Timbangan Badan & Tinggi Badan Ada 2
Tidak Ada 0
e. Mebelair (minimal meja,Kursi,Tempat Tidur) Ada 2
Tidak Ada 0
f. Peralatan Penyuluhan Ada 3
Tidak Ada 0
4. Pembiayaan
Biaya oprasional Poskestren Swadaya 5
Swadaya + Bant 3
Bantuan 1
B PROSES
1. Hari buka 6-7 hari 5
4-5 hari 3
1-3 hari 1
2. Jenis Pelayanan
a. Promotif (Penyuluhan, Olahraga, konsiltasi) 3 Kegiatan 5
2 Kegiatan 3
1 Kegiatan 1
Tidak Ada 0
b. Preventif (PSN, Gerakan jum'at bersih,Imunis 3 Kegiatan 5
2 Kegiatan 3
1 Kegiatan 1
Tidak Ada 0
c. Pengobatan (kecelakaan,Penyakit,Rujukan) Ada 4
Tidak Ada 0
d. Rujukan Ada 3
Tidak Ada 0
3. Kerja Sama Dengan Institusi lain Ada 4
Tidak Ada 0
4. Pertemuan Rutin
a. Kader Dengan Pengurus Pondok Bulanan 4
Tribulanan 3
Semesteran 2
Tahunan 1
Tidak Ada 0
b. Kader Dengan santri Bulanan 4
Tribulanan 3
Semesteran 2
Tahunan 1
Tidak Ada 0
5. Pencatatan & Pelaporan >7 Macam 4
a. Inventaris 4-6 Macam 3
b. Tamu 1-3 Macam 2
c. kunjungan Tidak Ada 0
 d. Register
e. kegiatan
f. obat-obatan
g. notulen
h. Arsip laporan

6. Penyajian data / Visualisasi data ada 4

tidak ada 0
C OUT PUT
1. Jumlah Santri yang memanfaatkan >30 4
Poskestren ( Jumlah kunjungan ) 20 - 29 3
10 -19 2
1-9 1
2. Penyuluhan 10 - 12 kali/th 4
7 - 9 kali/th 3
4 - 6 kali/th 2
<4 kali/th 1
3.dana sehat ada 5
tidak ada 0
TOTAL SKOR 100

STRATA : I : Nilai 90-100 Tingkat Mandiri (Biru)

II : Nilai 70-89 Tingkat Purnama (Hijau)
III : Nilai 50-69 Tingkat Madya (Kuning)
VI : Nilai < 50 Tingkat Pratama (Merah)
 DAFTAR PONDOK PESANTREN DI WILAYAH PUSKESMAS TEMBOKREJO

JUMLAH SANTRI
NAMA PUSKESMAS NAMA PONDOK NAMA PENGELOLA ALAMAT JUMLAH TOTAL
PUTRA PUTRI
Tembokrejo Al Ashar Abdillah Asa'ad Dsn Krajan Ds Tembokrejo 210 160 370
Al Futuhiyah Aan Masruhan Dsn Krajan Ds Tembokrejo 70 46 116
Darus Sholihin Ky. A Marjuki Dsn Palurejo Ds Sumbersewu 12 8 20
Fhatus Salam Sohibbul Hadi Dsn Sumberjoyo Ds Kumendung 25 14 39

317 228 545

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tembokrejo

dr. Ferdaus
Nip. 19700530 200701 1 008