Bacalah dahulu semua pertanyaan dengan seksama dan silakan isi dengan HURUF CETAK
Menikah Nomor : C :
Duda/Janda Dikeluarkan di : A :
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
Saudara 7
Saudara 8
Saudara 9
Saudara 10
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
halaman 2 dari 5
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL/INFORMAL
TAHUN LULUS/
TINGKAT NAMA SEKOLAH TEMPAT/KOTA JURUSAN
DARI SAMPAI TIDAK
PENGETAHUAN BAHASA (diisi dengan "Baik Sekali", " Baik", " Cukup")
HOBBY DAN KEGIATAN DIWAKTU LUANG ANDA MEMBACA POKOK - POKOK YANG DIBACA
Banyak
Sedang
Sedikit
Surat Kabar :
Majalah :
halaman 3 dari 5
RIWAYAT PEKERJAAN
TAHUN NOMOR
NAMA PERUSAHAAN / BIDANG USAHA JABATAN ALASAN MENGUNDURKAN DIRI
DARI SAMPAI TELEPON
GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA DITEMPAT TERAKHIR BEKERJA
Jawaban pertanyaan dibawah ini dengan JUJUR dan PENUH TANGGUNG JAWAB halaman 4 dari 5
PERTANYAAN JAWABAN
Selain disini, dimana lagi Anda melamat waktu ini ? Sebagai apa ?
Apakah Anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat Anda bekerja saat
ini ?
Apakah Anda bersedia ditempatkan pada pekerjaan yang lain dari Anda lamar
saat ini ?
halaman 5 dari 5
REFERENSI (Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri anda lebih lengkap)
JAWABAN
PERTANYAAN
Ya Tidak PENJELASAN
PERTANYAAN JAWABAN
Dengan ini saya menyakatan bahwa keterangan yang diisi dalam formulir ini, saya isi dengan JUJUR dan BENAR.
Bilamana terdapat ketidakbenaran , saya bersedia bertanggungjawab penuh atas semua akibatnya termasuk diputuskan hubungan kerja oleh
perusahaan dan atau mengundurkan diri tanpa tuntutan dalam bentuk apapun juga.
Nama Jelas
Tgl Masuk :
Penempatan :
Jabatan :
Gaji Pokok :
Status Karyawan :