Anda di halaman 1dari 2

Nama: Nama: telepon

Alamat:
awal tengah akhir
Apakah ada cacat fisik seperti:

Tanggal Lahir: Bibir sumbing

Umur: tahun bulan


Kelumpuhan

Nama Orang tua: Kelainan bentuk mulut dan gigi

Alamat: Kehilangan pendengaran


jalan Lainnya

Apakah sudah ada penilaian psikologis?


kota negara kode pos
Kapan? dimana?
Telepon:
Apakah perawatan medis yang diterima saat ini?
Tanggal sekarang:

Nama yang mengisi formulir ini:


Jika demikian, untuk kondisi apa perawatan diterima?

Hubungan dengan anak:

Jawab hal berikut dengan lengkap dan benar!


IV. INFORMASI BICARA DAN BAHASA
I. SUMBER RUJUKAN
1. Bicara
Siapa yang merekomendasikan anda ke klinik ini?
Apakah bicara anak dapat dimengerti?
Nama: telepon
Apakah suaranya hilang?
Alamat: pekerjaan
Apakah satu suara diganti untuk yang lain?

Apakah suaranya mengganggu atau berbeda?


II. INFORMASI AKADEMIK
Jelaskan
A. Sekolah
2. Irama

nama telepon Apakah ada kegagapan? gagap?

Biacaranya cepat?

alamat guru-kelas Keluhan lainnya

B. Seberapa baik fungsi anak anda 3. Bahasa

di sekolah? (Secara Singkat) Apakah anak memahami lebih

dari apa yang dapat ia katakan?

Apakah bahasanya lambat?

III. INFORMASI MEDIS Belum sempurna? Tidak muncul?

Dokter yang paling mengenal klien. Hilang?

Nama: telepon Apakah kalimatnya terlalu pendek?

Alamat: Tidak lengkap? Kosakata terlalu sedikit?

Dokter yang telah merawat klien baru-baru ini.

PRODI DIII TERAPI WICARA


Apakah anak secara konsisten menggambarkan suara-suara PERMINTAAN UNTUK MELEPASKAN INFORMASI
tertentu untuk menggambarkan objek tertentu, atau hal-hal RAHASIA
tertentu?

Saya dengan ini mengizinkan Anda dan / atau agensi


4. Sejarah Anda untuk merilis setiap dan semua informasi yang
tersedia di,
Apakah anak menyadari ada masalah

dengan bicaranya?
awal tengah akhir
Apakah itu mengganggunya?

Apakah anak mendapatkan pelatihan bicara?

Dimana, dengan siapa, dan berapa lama? Tanggal lahir


bulan hari tahun

Apakah lebih dari satu bahasa digunakan di rumah?

Adakah orang lain di luar keluarga yang mengomentari yang mungkin diminta oleh staf Klinik Bicara dan
masalah ini? Pendengaran. Selain itu,saya menawarkan izin saya
untuk formulir “pelepasan informasi” ini untuk
Mohon jelaskan digandakan dan digunakan atas kebijakan administrator
Klinik. Saya mengerti informasi ini akan dijaga
kerahasiaannya dan akan digunakan oleh tenaga
profesional untuk tujuan diagnosis dan perawatan.
V. INFORMASI PENDENGARAN

Apakah terdapat masalah pendengaran ringan?


Tertanda
sedang? berat?
Alamat
Apakah sudah ada pelatihan tunarungu sebelum sekolah?
Tanggal
tahun berapa? dimana?
Kota/Negara/Kode pos

Jelaskan waktu yang dihabiskan dalam program pelatihan


untuk orang cacat akustik

Jelaskan bantuan medis untuk masalah pendengaran,


termasuk tanggal pembedahan, dsb

Apakah alat bantu dengar dipakai? jenis

Beli dimana?

Apakah bantuannya memuaskan? telinga kiri

telinga kanan kedua telinga

VI. PELEPASAN INFORMASI

Informasi yang dapat membantu kami merencanakan


program perawatan mungkin diperlukan dari dokter, sekolah,
dan lembaga lain yang telah membantu dalam perawatan
anak anda. Silakan tanda tangani agar kami dapat
memperoleh informasi ini.

PRODI DIII TERAPI WICARA