Anda di halaman 1dari 7

ANGKET

A. Jati diri
1. Nama dan jenis kelamin : …………………………………………………
2. Tempat, Tanggal lahir : …………………………………………………
3. Status dalam keluarga : ………………………………………………...
4. Anak ke … dari berapa bersaudara : ………………………………………………...
5. Nama/Umur/Pekerjaan orang tua : ………………………………………………...
Ayah : ………………………………………………...
Ibu : ………………………………………………..
6. Suku bangsa : ………………………………………………..
7. Agama : ……………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………….
B. Pertanyaan
1. Bisa tolong ceritakan mengapa ibu bisa sampai datang ke klinik ?
Jawab:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
2. Sebelum datang ke klinik apa pernah melakukan pemeriksaan ahli lain pada anak ?
a. Hasilnya apa ?
b. Pada saat pemeriksaan anak usia berapa ?
Jawab:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
3. Kejadian-kejadian apa yang dialami selama mengandung sampai melahirkan ?
a. Berapa bulan ibu mengandung ?
Jawab:

PRODI DIII TERAPI WICARA


………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
4. Pada saat mengandung apa ibu suka mengkonsumsi obat-obatan diluar resep dokter,
minum minuman keras, dan merokok?
Jawab:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….......
5. Apa saat mengandung ibu pernah sakit/trauma ?
a. Bisa sebutkan sakit apa ?
b. Apakah sampai dirawat ? jika iya, berapa lama !
c. Pengobatannya seperti apa ? (ke dokter lalu minum obat resep dokter, obat
warung, alternative)
Jawab:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
6. Kejadian-kejadian apa yang terjadi saat melahirkan pada ibu dan anak ?
a. Melahirkan dimana ?
b. Melahirkan secara apa ? jika pakai bantuan alat, tolong sebutkan!
c. Berapa lama anak mendapatkan perawatan khusus dari tempat pelayanan
kesehatan setelah lahir sampai pulang ?
d. Apa kondisi anak saat lahir dalam keadaan sungsang ?
Jawab:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

PRODI DIII TERAPI WICARA


………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
7. Apa yang terjadi pada anak setelah lahir ?
a. Apa anak langsung menangis setelah lahir ? (jika iya, apa di beri rangsangan
terlebih dahulu. Jika tidak, selama berapa menit dari setelah lahir sampai akhirnya
menangis).
b. Berapa panjang dan berat anak saat lahir ?
Jawab:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
8. Dari semenjak lahir sampai saat ini kejadian-kejadian seperti apa yang terjadi pada
anak ?
a. Apa anak pernah sakit/jatuh dan sejenisnya ? (jika sakit, sakit apa! Jika jatuh,
bagian apa yang pertama kali terkena!)
b. Apakah sampai dirawat ? jika iya, berapa lama dan waktu usia berapa!
c. Pengobatan seperti apa yang dilakukan ? (ke dokter lalu minum obat resep dokter,
obat warung, alternative)
Jawab:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
9. Waktu usia berapa anak mulai bisa :
a. Tengkurap.
b. Merangkak.

PRODI DIII TERAPI WICARA


c. Duduk.
d. Berdiri
e. Berjalan.
Jawab:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
10. Pada usia berapa anak menangis terdengar berbeda seperti pada saat pipis, buang air,
haus dsb ? (Reflek Vocalization) vokal reflek
Jawab:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
11. Pada usia berapa anak bicara tapi seperti kumur-kumur dan bunyinya terdengar mirip
seperti pa, ba, ga ? (Babbling) mengoceh
Jawab:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
12. Pada usia berapa anak mulai terdengar seperti mengucapkan gub gub dan menengok
saat dipanggil ? (Lalling)
Jawab:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
13. Pada usia berapa anak mulai meniru ucapan dan mulai menggunakan ekspresi wajah ?
(Echolalia)
Jawab:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
14. Pada usia berapa anak mulai mengenal salah satu anggota tubuhnya dan mampu
merespon ? (True speech) ucapan yang benar
Jawab:

PRODI DIII TERAPI WICARA


…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
15. Biasanya jika di ajak bicara apa anak paham dengan yang di bicarakan ?
a. Bagaimana respon dari anak ? (berupa ujaran atau isyarat)
b. Lebih sering mengujar atau isyarat jika anak ingin sesuatu ?
Jawab:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….....
16. Apa anak sudah bisa mengucapkan huruf-huruf vocal ?
Jawab:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
17. Apa saja kata-kata yang anak sudah bisa ujarkan ?
Jawab:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
18. Biasanya jika di sekolah anak lebih sering bermain dan bersama siapa ?
a. Dirumah anak lebih sering bermain dan bersama siapa ?
b. Apa anak lebih senang bermain sendiri ?
Jawab:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….....
19. Ada tidak sikap atau perilaku anak yang tidak seperti anak lainnya ?
Jawab:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

PRODI DIII TERAPI WICARA


20. Apa kegiatan-kegiatan yang di ikuti ibu dan bapak di lingkungan sekitar rumah ?
Jawab:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………....
21. Bagaimana hubungan orang tua dengan anak, lebih dekat dengan siapa ?
Jawab:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
22. Bagaimana keadaan kesehatan anggota keluarga dirumah ?
Jawab:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
23. Apa bahasa yang digunakan sehari-hari di rumah ?
a. Bapak dan ibu lebih sering menggunakan bahasa apa jika di rumah ?
b. Apa ada anggota keluarga yang pernah berbicara di depan anak menggunakan
bahasa daerah ?
Jawab:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
24. Apa ada anggota keluarga yang menggalami kelainan bahasa bicara ?
Jawab:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
25. Apa tanggapan keluarga terhadap kelainan bahasa bicara anak ?
Jawab:

PRODI DIII TERAPI WICARA


…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………........................

C. Saran
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PRODI DIII TERAPI WICARA