CASE BASED DISCUSSION

Diajukan UntukMemenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu

Syarat MenempuhProgram Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Cyntia Permatasari
30101206601

Pembimbing:

dr. Lusito Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
 CASE REPORT

A. IdentitasPasien

 Nama pasien : Ny. K

 No. RM : 01003025
 Usia : 50 tahun
 Jenis Kelamin : perempuan
 Agama : islam
 Alamat : sembong harjo RT7 RW4

 Pekerjaan :Ibu Rumah tangga

 Ruang : Baitul Izzah 1
 Tanggal Masuk : 10 Maret 2017
 Tanggal Keluar :
 Status Pasien : BPJS PBI

B. Data
1. Anamnesis
 MasalahUtama : lemas

o RiwayatPenyakitSekarang

pasien datang ke IGD dengan keluhan lemas. Lemas dirasakan diseluruh

tubuh sejak pagi hari dan pasien mengeluhkan pusingyang dirasakan berat
pada kepala bagian depan. Selain itu pasien juga mengeluhkan berkeringat
banyak sejak jumat pagi. Pasien juga menceritakan mengalami keadaan
mudah lapar, mudah haus dan sering buang air kecilpasien juga memiliki
ulkus pada kaki kiri. 5 hari SMRS pasien dirawat di Rumah Sakit di
demak dikarenakan operasi pada kaki kiri selama 15 hari pasien dirawat di
rumahsakit.
 o RiwayatPenyakitDahulu

Riwayat DM : kurang lebih menderita 10 tahun

RiwayatHipertensi :-
Riwayat Gastritis :-
Riwayat DHF :-
Riwayat Stroke :-
RiwayatThyfoid :-
Riwayat alergi obat :-
Riwayat operasi : Riwayat operasi amputasi pada ibu
jari kaki kanan diakibatkan oleh
ulkus pada ibu jari tersebut.

o RiwayatPenyakitKeluarga

Riwayat DM : Ayah pasien menderita DM

RiwayatHipertensi :-
Riwayat Gastritis :-
Riwayat DHF :-
Riwayat Stroke :-
RiwayatThyfoid :-
Riwayat alergi obat :-
o Riwayatsosial - ekonomi
 Status pembayaranmenggunakanBPJS PBI

C. Anamnesis Sistemik

• Umum : Pasien terlihat lemas

• Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat(-).
• Kepala : mesocephal, pusing (+)
 • Mata : mata merah(-), konjungtiva anemis(-),scleraikterik(-
),matakabur (-)
• Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
• Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-
),mimisan (-), secret (-)
• Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat(-), bibir kering (+),
mukosahiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidahkotor (-), gusi
berdarah (-), stomatitis (-).
• Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-),
tidakbisamenelan (-)
• Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
pembesarankelenjar limfe (-)
• Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-), batuk (-)
• Sistem GI : makan/minum (-), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK
(+)
• Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot (-), merah (-), bengkak (-)

D. PemeriksaanFisik
Vital Sign
Dari IGD
◦ TekananDarah : 130/70mmHg
◦ Frekuensi : 85x/minutes
◦ Pernapasan : 20x/minutes
◦ Suhu : 36,5o C
a. Status general
• Umum : Pasien terlihat lemas
• Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat(-).
• Kepala : mesocephal, pusing (+)
• Mata : mata merah(-), konjungtiva anemis(-), sclera ikterik (-),
matakabur (-)
 • Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
• Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-
),mimisan (-), secret (-)
• Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat(-), bibir kering (+),
mukosahiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidahkotor (-), gusi
berdarah (-), stomatitis (-).
• Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-),
tidakbisamenelan (-)
• Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
pembesarankelenjar limfe (-)
• Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-), batuk (-)
• Sistem GI : makan/minum (-), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK
(+)
• Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot (-), merah (-), bengkak (-)

b. PF thorax
Pulmo:
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 22x/min, Hiperpigmentasi (-), tumor (-),

Hyperpigmentasi (-), inflammation (-), spider nevi (-),
tumor (-), inflammation Hemithorax D=S, ICS Normal,
(-), spider nevi (-), Diameter AP < LL
Hemithorax D=S, ICS
Normal, Diameter AP <
LL
Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan hemithorax kanan=
kanan= kizzzri kiri

PALPASI
 Nyeri tekan (-), tumor (-),
ICS normal, enlargement
of ICS (-), Stem fremitus
D=S
PERKUSI D=S= sonor
Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
normal, Sterm fremitus D=S
D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)

KESAN :NORMAL
Jantung :
INSPEKSI

Ictus cordis terlihat

PALPASI

Ictus cordisteraba di ICS VI Linea Axilaris Anterior Sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium
(+), pulsus parasternal (+), sternal lift (+)
PERKUSI

Redup : ICS II lineasternalis sinistra

Batas atas jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kanan jantung : ICS VI lineaaxilaris anterior sinistra
Kiri jantung

AUSKULTASI

katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2

katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1>T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
bising :-

c. Abdomen

INSPEKSI
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)

AUSKULTASI
peristaltic (+) Normal
 PERKUSI
timpani, undulasi(-) Hepar : pekak (+), liver span dextra 8
cm, liver span sinistra 5 cm, massa (-)
Lien : troube space perkusi (+)
timpani
PALPASI
Superfisial : Dalam:
Nyeri tekan abdomen (-)Massa (-),  Nyeri tekan (-) epigastrium, tidak
defence muscular (-) teraba pembesaran hepar,
INTERPRETASI : NORMAL permukaan rata, tepi rata, lien tidak
teraba

d. Extremities

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek Patologis -/- -/-

Sensibilitas +/+ +/+

E. PemeriksaanPenunjangLaboratorium
1. HEMATOLOGI
Pemeriksaan result

Hb 9,8 g/dl
 Ht 29,4 %

Leukosit 5,83 ribu/uL

Trombosit 245 ribu/uL

KIMIA
Kimia darah Hasil

Ureum 41 mg/dl

Creatinin 1,07 mg/dl

Chloride 107,2 mmol/L

Kalium 4,21 mmol/L
Natrium 136,3 mmol/L

2. EKG

Interpretasi:
• Rytme : sinus
• Regularitas : regular
• Frekuensi : 100
• Axis : NAD
• Zona Transisi: V4
• Gelombang p: DBN
• Interval PR : DBN
• Komplek QRS: DBN
• Gelombang Q: DBN
• Segmen ST : DBN
• Gelombang T: DBN

F. Abnormalitas Data
Anamnesis:

 Lemas
 Pusing
 Berkeringat
 Mudah haus
 Mudah lapar
 Sering buang air kecil
 Ulkus pada kaki
 Riwayat DM
 Keluarga riwayat DM

PemeriksaanFisik:

 Lemah
 Inspeksi ekstremitas bawah didapatkan kaki kanan ibu jari
diamputasi
 Inspeksi ekstremitas bawah didapatkan kaki kiri menderita ulkus

PemeriksaanPenunjang:
 Lab :

 GDS
 Hemoglobin
 Hematokrit

Problem List

1. Diabetes militus tipe II

2. Ulkus diabetikum
3. Tension headache
4. anemia

G. Pembahasan Problem List

1. Diabetes militus tipe II

 Assesment :
o Komplikasi akut
o Hiperglikemia
o Hipoglikemia
o Komplikasi kronis
o Makroangiopati
o Mikroangiopati
o Nefropati diabetikum
o Cerebrovaskular disease
 IP Dx:
Tes gula darah ( GD puasa, GD2PP, GDS)
 Terapi
o Insulin Lispro x 10 unit
o Metformin 500 mg 3x1
o Acarbose 50 mg 1x1
  Monitoring
Keadaan umum dan Tanda-tanda vital
Monitoring GD 1, GD II, GDS , LDL, HDL
Kimia darah
Monitoring berat badan
 Edukasi
 Mengikuti pola makan sehat (3 J)
 Meningkatkan kegiatan jasmani
 Menggunakan obat diabetes dan obat-obat pada keadan khusus
secara aman dan teratur.
 Melakukan pemantauan Glukosa Darah Mandir (PDGM)
 Melakukan perawatan kaki secara berkala
 Memiliki kemampuan untuk mengenal dan menghadapi keadan
sakit akut dengan tepat.
 Mempunyai keterampilan mengatasi masalah yang sederhana dan
ikut bergabung dengan kelompok penyandang diabetes serta
mengajak keluarga untuk mengerti pengelolaan penyandang
diabetes.
 Prognosis :
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
Edukasi 3 J
. Jenis
Makanan yang harus dibatasi I dihindari oleh penyandang DM dalah :
• Makanan yang banyak mengandung kolesterol, seperti kuning telur, otak,
jerona, daging berlemak, keju, kerang.
• Makanan yang mengadung lemak jenuh, seperti gorengan, menyak kelapa,
santan kental.
 • Makanan yang menagandung gula murni, seperti airup, permen, kue
manis, dsb.
• Gula tidak lebih dari 5% kebutuhan kalori/
• Garam tidak lebih dari 1 sendok teh (6-7 gr) sehari.
Jadi setiap kali makan hendaknya terdapat :
• Nasi/penggantinya
• Lauk pauk
• Sayuran
• Buah
• Lebih baik lagi ditambah susu non/rendah lemak 1-2 gelas sehari
2. Jumlah
• Susunan makan yang baik bagi penyandang DM :
• Karbohidrat 60-70 % dari total kebutuhan kalori
• Protein 10-15 % dari total kebutuhan sehari
• Lemak 20-3- % dari total kebutuhan kalor
Contoh jumlah makan 1370 kalori

NASI LAUK SAYUR BUAH SUSU

(100gram) (Ikan teri (100 gram) Atau Atau
Atau 20 gram) Atau penukarnya penukarnya
penukarnya Atau penukarnya
penukarnya

1 nasi I kan 1 sayuran -

PAGI

1 buah -

SELINGAN
PAGI

1 nasi 1 daging, 1 1 sayuran A -

SIANG tempet dan B

 1 buah -

SELINGAN
SORE

1 nasi 1 ikan dan 1 sayur A 1 buah -

MALAM tahu dan B

Jadwal

• Waktu mkan sebaiknya diatur sebagai berikut :

• Makan Pagi : 07.00 - 08.00 WIB

• Selingan : 10.00 WIB

• Makan Siang : 12.00 -13.00 WIB

• Selingan : 16.00 WIB

• Makan malam : 19.00 WIB

• Selingan* : 21.00 WIB

2. Ulkus Diabetikum

 Assesment :
 DD :
 Kegawatan :
 Komplikasi : infected foot, necrotic foot, ensalvable foot
 IP Dx:
Keadaan umum, vital sign, Pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah
rutin, albumin
  Terapi
NaCl
Debridement
Dressing
Kontrol mekanik-kontrol tekanan
Kontrol jaringan
Kontrol infeksi- kontrol mikrobiologi
Kontrol metabolik
Kontrol edukasi
 Monitoring
Keadaan umum dan Tanda-tanda vital
Monitoring GD 1, GD II, GDS , LDL, HDL
 Edukasi
Tirah baring
Makanan cukup serat, cukup karbohidrat
Batasi natrium (garam, vetsin, soda,dll), batasi protein
Kurangi makan dan minum yang manis
Hindari makanan yang berlemak
Hindari penekanan pada kaki
Menjaga kebersihan
Pemeriksaan pada ulkus secara berkala
Bagi keluarga diharapkan memantau keadaan ulkus pasien
 Prognosis :
Dubia ad malam

3. Tension headache
 Assesment -
 Initial Plan of Diagnosis: -
 Initial Plan of Therapy
Paracetamol 3x1
  Initial Plan of Monitoring
Monitoring gejala, Vital sign
 Initial Plan of Education
Istirahat cukup dan kurangi aktifitas fisik berlebihan.
Kurangi stress dan kecemasan

4. Anemia
 Ass :
Anemia Hipokromik mikrositer, Anemia Normokromik
Normositer
 IP. Dx:
Index eritrosit(MCV,MCH,MCHC), TIBC, Feritin, Besi serum,
Retikulosit
 IP. Tx: Farmakologis
Sulfa Fero 3 x 200 mg (30minutes before meal)
Vit. C 1x500 mg
 IP. Mx:
DR (Hb); Vital Sign; keadaan umum (lemah, malaise, pale)
 IP. Ex :
Pengobatan reguler, istirahat