Anda di halaman 1dari 64

Bimbingan Teknis

PMKP SNARS
Hanevi Djasri, dr, MARS, FISQua
PKMK FK UGM
Agenda
• Sesi I: Opening Session
• Sesi II: Pengelolaan Kegiatan PMKP (PMKP 1, PMKP 2, PMKP 2.1,
PMKP 3)
1. Pembentukan Komite/Tim PMKP
2. Pengumpulan referensi terkini tentang PMKP
3. Pengembangan Teknologi Informasi untuk Pengukuran Manajemen Mutu
4. Penyusunan Program Pelatihan PMKP
• Sesi III: Menyusun Program PMKP (TKRS 4 dan TKRS 4.1)
5. Penyusunan Program PMKP
6. Laporan Progam PMKP
• Sesi IV: Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator Mutu (PMKP 4,
PMKP 5, PMKP 5.1, PMK 6)
7. Koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di RS
8. Menetapkan Program PMKP Prioritas (TKRS 5) dan Prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis ditingkat RS dan indikatornya (IAK, IAM, ISKP)
9. Penyusunan PPK dan Clinical Pathways (TKRS 11.2) dan pelaksanaan Audit
Klinis disetiap KSM
10. Program PMKP di Unit Kerja (TKRS 11) dan Penetapan Indikator Mutu
ditingkat Unit Kerja serta Pelayanan oleh Pihak Ketiga (TKRS 6.1)
11. Pengumpulan Data
• Sesi V: Analisis, dan Validasi Data Indikator Mutu
12. Evaluasi Kinerja Dokter, Perawat, dan PPA lainnya di Unit Pelayanan Klinis
13. Analisa Data
14. Evaluasi Mutu dan Efisiensi Biaya Program PMKP Prioritas RS
15. Melakukan Validasi Data
• Sesi VI: Pelaporan dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien
16. Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
17. Analisa RCA/AAM untuk Sentinel, KTD, KNC dan KTC
18. Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien dengan instrumen AHRQ
• Sesi VII: Pencapaian dan Mempertahankan Perbaikan
19. Menyusun Dokumentasi/Laporan dengan Model PDCA/PDSA
• Sesi VIII: Manajemen Risiko
20. Prinsip Manajemen Risiko (termasuk Menyusun Risk Registry dan Menyusun
FMEA)
• Sesi IX: Review dan Tanya Jawab
• Sesi X: Tindak Lanjut & Closing Session
Sesi I: Pembukaan
PMKP dalam SNARS ed 1

Bab PMKP Bab TKRS

Prioritas RS
PMKP
Prioritas
Unit
Sesi II: Pengelolaan Kegiatan
PMKP
1. Membentuk Komite/Tim PMKP
• Kegiatan PMKP sebaiknya dilaksanakan secara terintegrasi yang
dikelola suatu komite/tim (karena kegiatan sering tumpang tindih)
• Perlu ada sub-komite (sesuai kebutuhan):
• Peningkatan Mutu
• Keselamatan Pasien
• Manajemen Risiko
• Perlu ada penanggung jawab data disetiap unit kerja
Praktek I:Membentuk Tim/Komite PMKP

Struktur organisasi PMKP Uraian Tugas


•…
Komite PMKP •…
•…
PJ Data setiap
Unit
•…
•…
Sub-Komite
Manajemen
Sub-Komite
Keselamatan
Sub-Komite
Peningkatan •…
Risiko Pasien Mutu
•…
2. Referensi terkini terkait PMKP
Berupa literatur ilmiah terkait:
• PNPK dan international clinical guidelines
• Penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan)
• Manajemen RS
• Data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional.
• Peraturan perundang-undangan
• Pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah

Sumber informasi:
• Internet, bahan cetak di perpustakaan atau pribadi
Praktek II.a: Mencari Literatur

Artikel Penelitian: PubMed Clinicial Guideline: Sign.ac.uk


Praktek II.b: Menyusun Pedoman PMKP
TKRS 4
a) Pengorganisasian;
b) Peran Direktur RS dalam merencanakan dan mengembangkan program PMKP;
c) Peran Direktur RS dalam pemilihan indikator mutu
d) Peran Direktur RS dalam memilih area prioritas;
e) Monitoring pelaksanaan program PMKP;
f) Pengumpulan data, analisis, feedback, dan pemberian informasi kepada staf;
g) Alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu RS;
h) Bantuan teknologi/sistem informasi RS untuk pengumpulan dan analisis data
mutu, keselamatan pasien, dan surveilance infeksi.
3. IT untuk Pengukuran Manajemen Mutu
• Meliputi penggunaan IT untuk proses pengumpulan,
pelaporan, analisa, validasi dan publikasi data untuk internal
dan eksternal RS, meliputi data:
• Indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas RS,
• Monitoring kepatuhan PPK dan clinical pathway di tingkat KSM
dan di tingkat prioritas RS,
• Surveilans infeksi,
• Pelaporan insiden keselamatan pasien,
• Monitoring kinerja staf klinis
• Pengukuran budaya keselamatan
• integrasi (rekap) seluruh data tsb
Praktek III: Sismadak
4. Program Pelatihan PMKP
• Pelatihan eksternal: Direksi, Ketua Tim/Komite PMKP,
• Pelatihan internal: Ketua Komite Medik dan
Keperawatan dan staf RS
• Pelatih kompeten: telah mengikuti
pelatihan/workshop PMKP (KARS) dan atau telah
mendapat pendidikan tentang PMKP
Praktek IV: Penyusunan Program Pelatihan
No JABATAN LOKASI MATERI Rencana Jumlah Rencana
DIKLAT Pelaksanaan Peserta Narasumber
(bulan)
1. Direktur/Direksi/ External Konsep & prinsip PMKP
KaPMKP sistem manajemen data
2. Kepala
Bidang/Divisi/ Unit
3. Komite Medik & Internal Konsep & prinsip PMKP
Keperawatan
4. Staf Komite PMKP
5. PIC data unit Internal Sistem manajemen data

6. Staf klinis Internal Konsep & prinsip PMKP


Standar berfokus pada
pasien
Sesi III: Program PMKP
5. Menyusun Program PMKP
Program PMKP Pelayanan Prioritas RS
• Memilih prioritas mempertimbangkan: Misi dan tujuan
strategis RS; Data masalah di RS; Sistem dan proses yang
memperlihatkan variasi; Dampak pada efisiensi; Dampak
pada perbaikan system; Riset klinik dan program pendidikan
• Melakukan upaya peningkatan mutu melalui: Standarisasi
proses dan hasil; Pengukuran indikator mutu klinis dan
manajerial; Penerapan sasaran keselamatan pasien
Praktek V.a: Memillih Prioritas
Kriteria Kesesuaian Y/T

a. Misi dan tujuan strategis RS;


b. Data-data permasalahan yang ada di RS
c. Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak,
d. Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
e. Dampak pada perbaikan system
f. Riset klinik dan program pendidikan

*Topik pelayanan yang ditingkatkan dapat ditetapkan bila minimal ada satu jawaban : Ya
Praktek V.b: Menyusun Upaya Peningkatan
Mutu Pelayanan Prioritas RS
Rencana Perbaikan Detail Kegiatan
6. Laporan Program PMKP
Direktur RS melaporkan kepada representasi pemilik:
1. Tap 3 bulan: Capaian dan analisis IAK, IAM, SKP, capaian
implementasi panduan praktik klinik, dan alur klinis;
2. Tiap 6 bulan: Penerapan keselamatan pasien:
• Jumlah dan jenis KTD, KNC, KTC serta analisis akar masalahnya;
• Informasi kepada pasien dan keluarga tentang kejadian tersebut; tindakan
yang telah diambil; dan apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
• Khusus sentinel: Paling lambat 2 x 24 jam setelah kejadian dan melaporkan
ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari.
Praktek 6.a: Laporan Direktur (ppt)
Praktek 6.b: Laporan Insiden Keselamatan
Pasien
Sesi IV: Pemilihan & Pengumpulan
Data Indikator Mutu
7. Koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran di seluruh unit di RS
• Jika ada prioritas indikator yang sama di beberapa unit
pelayanan, maka diperlukan koordinasi dan integrasi dalam
pengumpulan data agar ada penyelesaian dan perbaikan
terintegrasi. Seperti:
• Penggunaan antibiotik rasional (integrasi pelayanan farmasi)
• PPI (integrasi sasaran keselamatan pasien)
• Komite/Tim PMKP bertanggung jawab untuk koordinasi,
integrase, dan supervisi pengumpulan data tsb di unit
pelayanan
Praktek 7: Sebutkan Unit terkait

Upaya Antibiotik Rasional PPI


•… •…
•… •…
•… •…
•… •…
•… •…
8. Menetapkan Indikator Mutu Program
PMKP Prioritas ditingkat RS
• Direktur RS dan pimpinan unit Profil indikator setidaknya:
• judul indikator,
pelayanan dan manajemen • definisi operasional,
memilih dan menetapkan • tujuan, dimensi mutu,
• dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
indikator mutu pelayanan • numerator, denominator, formula pengukuran,
prioritas dalam bentuk: • metodologi pengumpulan data,
• Indikator mutu area klinik (IAK) • cakupan datanya,
• frekuensi pengumpulan data,
• Indikator mutu area manajemen • frekuensi analisa data
(IAM) • metodologi analisa data,
• sumber data
• Indikator mutu Sasaran
• penanggung jawab pengumpul data,
Keselamatan Pasien • publikasi data
Praktek 8. Indikator dan Profil Indikator
• a. Menyusun Indikator area klinis
• b. Menyusun Indikator area manajemen
• c. Menyusun Indikator keselamatan pasien
• d. Menyusun Kamus Indikator
9. Penyusunan PPK dan Clinical Pathways
serta pelaksanaan Audit Klinis
• Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan paling sedikit 5
(lima) prioritas PPK-CP sebagai panduan dari standarisasi
proses asuhan klinik
• Komite Medik memonitor pelaksanaan PPK-CP tersebut
Praktek 9a. Penyusunan Clinical Pathways
Praktek 9b. Audit Klinis
Audit Medik/Klinik

Pemilihan Topik

Re-Audit Penetapan Kriteria

Menetapkan Pengumpulan
Perubahan Data

Analisa Data
10. Program PMKP dan Indikator Mutu
ditingkat Unit Kerja serta Pihak Ketiga
• Semua unit (baik klinis dan manajerial) menetapkan
indikator terkait prioritas masing-masing (IAK*, IAM, SKP*).
• Di RS besar ada kemungkinan indikator yang sama yang
dipilih oleh beberapa unit pelayanan
• Pastikan indikator yang dipilih: valid, reliable, sensitive dan
spesifik
• Perhatikan dimensi mutu: effective, efficient, accessible,
accepted (patient-centred), equity, dan safe (WHO)
*Untuk unit pelayanan klinis saja
Praktek 10: Indikator Mutu di Unit
• Tetapkan 1 indikator di unit pelayanan
• Pastikan apakah kriteria indikator yang baik ini terpenuhi:
 Memuat indikator terkait prioritas pelayanan klinis di tingkat
rumah sakit, bila sumber data memang berasal dari unit tsb.
 Mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
 Koordinasi dengan komite medis, bila indikator mutu terkait
evaluasi penerapan PPK misalnya untuk evaluasi kinerja dokter
11. Pengumpulan Mengumpulkan Data
• RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian
praktik profesional serta program mutu dan keselamatan pasien
secara menyeluruh
• Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan diluar
rumah sakit sesuai peraturan dan perundangan-undangan
Praktek XI. SISMADAK
• Lihat praktek III
Sesi V: Analisis & Validasi Data
12. Evaluasi Kinerja Dokter, Perawat, dan PPA
lainnya di Unit Pelayanan Klinis
• Kepala Unit Pelayanan Klinis Contoh di OK
memilih serta menerapkan • Indikator kepatuhan sign in –
penilaian (indikator) PMKP time out – sign out oleh dokter
untuk pelayanan yang bedah
diberikan secara spesifik • Indikator kepatuhan
oleh unit pelayanan pelaksanaan hand over oleh
perawat OK ke perawat RI
• Digunakan untuk evaluasi
dokter, perawat, dan PPA
Praktek XII: Indikator Kinerja Dokter, Perawat,
dan PPA
Unit Pelayanan: …………………………… Unit Pelayanan: ……………………………
Dokter: Dokter:
_________________________ _________________________

Perawat: Perawat:
_________________________ _________________________

PPA PPA
_________________________ _________________________
13. Analisa Data
Membandingkan data indikator mutu RS dengan:
1. Trend RS sendiri dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun
2. Dengan standar yang ada (seperti dari badan akreditasi,
organisasi professional, ditentukan regulasi)
3. Dengan RS sejenis (seperti melalui database)
4. Dengan best practice (praktik terbaik) atau better practice
(praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan
praktik klinik) dari literatur
Praktek XIII: Analisa Data
• Lihat Praktek VI.a
14. Evaluasi Mutu dan Efisiensi Biaya Program
PMKP Prioritas RS
• Direktur RS mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:
1. Pencapaian IAK dan IAM
2. Pencapaian SKP
3. Kepatuhan pelaksanaan PPK-CP
4. Pengukuran penggunaan sumber daya (termasuk biaya) yang dipergunakan
untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut.

• Melalui pengukuran-pengukuran tersebut diatas, dapat diketahui


dampak perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan termasuk
efisiensi penggunaan sumber daya
Praktek XIV: Evaluasi Efisiensi Biaya
1. Tetapkan salah satu kegiatan peningkatan mutu yang akan dinilai
2. Hitung berapa biaya untuk kegiatan tersebut
3. Identifikasi manfaat yang sudah didapat dari kegiatan tersebut
4. Hitung nilai rupiah dari manfaat tersebut (dengan asumsi)
5. Hitung ROI
15. Melakukan Validasi Data
• Program mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan: sesuai, benar
dan bermanfaat  Perlu proses validasi

Kapan?
• IAK baru
• Sumber data berubah (mis perubahan sistem pencatatan pasien dari
manual ke elektronik)
• Akan dipublikasi
• Ada perubahan pengukuran
• Ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
• Ada perubahan subyek data
Praktek XV: Validasi
a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua*
b. Menggunakan sampel secara statistik*
c. Membandingkan antara data awal dengan data yang dikumpulkan
kembali
d. Disebut baik bila akurasi levelnya minimal 90%
e. Apabila perbandingan datanya tidak sama, penyebabnya harus
dicatat dan tindakan korektif harus dilaksanakan
f. Mengumpulkan sample baru setelah semua tindakan koreksi
dilakukan*
Sesi VI: Pelaporan dan Analisis
Insiden Keselamatan Pasien
16. Sistem Pelaporan Insiden
• Pelaporan insiden keselamatan
pasien adalah suatu sistem untuk:
1. Mendokumentasikan laporan
2. Melakukan analisis
3. Mencari solusi untuk pembelajaran
Praktek XVI: Sistem Pelaporan Insiden
Susun Sistem Pelaporan, terdiri dari:
1. Kebijakan
2. Alur pelaporan
3. Formulir pelaporan
4. Prosedur pelaporan
5. Insiden yang harus dilaporkan:
sudah, potensial atau nyaris terjadi
6. Siapa saja yang membuat laporan
7. Batas waktu pelaporan
17. Analisa Insiden: Sentinel, KTD, KNC & KTC
RS menetapkan kebijakan:
• Jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar
masalah (root cause analysis)
• Analisis data KTD dan mengambil langkah tindaklanjut
• Analisis Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Tidak Cedera
(KTC)

Analisa Investigasi Sederhana


Analisa Investigasi Komprehensif (RCA)
Praktek XVII: Investigasi Sederhana
18. Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien
• Pengukuran budaya keselamatan perlu dilakukan oleh RS.
• Budaya keselamatan adalah sebuah budaya organisasi yang
mendorong setiap staf (klinis atau administratif)
melaporkan hal-hal yang menguatirkan tentang keselamatan
atau mutu pelayanan tanpa adanya imbal jasa dari RS
Praktek XVIII: Budaya Keselamatan Pasien
Pelajari
https://www.ahrq.gov/sops/qualit
y-patient-
safety/patientsafetyculture/hospit
al/index.html

Latihan
Mengisi kuesioner
Sesi VII: Pencapaian dan
Mempertahankan Perbaikan
19. Menyusun Laporan Model PDCA/PDSA
• Perbaikan-perbaikan yang
dicapai dan dipertahankan
oleh RS didokumentasikan
sebagai bagian dari
manajemen peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien dan program
perbaikan
Praktek XIX: Laporan PDCA/PDSA
• Buat laporan peningkatan
mutu dengan pendekatan
PDCA/PDSA mengikuti
kaidah abstrak ilmiah:
• Latar belakang
• Tujuan
• Metode
• Hasil
• Analisa dan Pembahasan
• Kesimpulan dan Tindak
Lanjut
Sesi VIII: Manajemen Risiko
20. Prinsip Manajemen Risiko
Kategori risiko yang dapat berdampak pada RS, yaitu:
1. Strategis (terkait dengan tujuan organisasi)
2. Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan)
3. Keuangan (menjaga aset)
4. Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan)
5. Reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat)

Perlu risk registry dan manajemen risiko secara aktif


Praktek XX.a: Risk Registry
Praktek XX.a: Risk Registy

* Pemilik risiko adalah pihak internal yang bertanggung jawab terhadap potensi
kejadian risiko tersebut dan bertanggung jawab untuk melakukan pemantauan dan
pengendalian
Praktek XX.b: FMEA
Sesi IX: Review dan Tanya Jawab
Sesi X: Tindak Lanjut & Closing
Session
Terima Kasih
hanevi.djasri@ugm.ac.id