Anda di halaman 1dari 19

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP MADURAN
Jl. Raya Maduran No. 03 Hp. 081232834833 Lamongan
Email : uptpuskesmasmaduran@gmail.com
62261 MADURAN

Lamongan, 01 Maret 2017

Kepada,
Nomor : 442/ 1 /413.102/PPK-15.001.02.004.O/2017
Yth.PT. MERAPI UTAMA PHARMA
Lampiran : 1 (satu)
Jl. Raya Waru No. 1A Komp.
Perihal : Informasi Harga Barang
Pergudangan Nila, Alam, Gudang
No. 06 Sidoarjo
Di
SURABAYA

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan Barang pada Dinas Kesehatan


Kabupaten Lamongan, maka bersama ini mohon dengan hormat atas kesediaan
saudara untuk memberikan informasi harga dan kualitas barang-barang yang akan
dibutuhkan sebagaimana daftar terlampir.
Demikian harap maklum dan disampaikan terima kasih.

Pejabat Pengadaan

JOKO ANDRIYANTO, AMD.KL,SKM


Penata Muda
NIP. 197804 200604 1 016
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP MADURAN
Jl. Raya Maduran No. 03 Hp. 081232834833 Lamongan
Email : uptpuskesmasmaduran@gmail.com
62261 MADURAN

DAFTAR HARGA

Harga Satuan Jumlah Harga


No Jenis Barang Pabrik Kemasan Kuantitas
(Rp.) (Rp.)
1. Risperidone 2mg 60.000
Jumlah

Terbilang :
Harga diatas sudah termasuk PPN 10 %

PT. MERAPI UTAMA PHARMA


Surabaya

HANDOKO SAPUTRO
Kepala Cabang
KOP PENYEDIA
Lamongan, 04 April 2017

Nomor : / / /2017
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Informasi Harga Barang

Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat saudara tanggal 01 Maret 2017 Nomor : 442/ 1 /
413.102/PPK-15.001.02.004.O/2017, Perihal informasi harga barang terhadap pengadaan
Belanja Pengadaan Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan pada PT. MERAPI UTAMA
PHARMA, Jl. Raya Waru No. 1A Komp. Pergudangan Nila, Alam, Gudang No. 06
Sidoarjo. Bersama ini saya informasikan lampiran daftar harga barang
(terlampir).
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

PT. MERAPI UTAMA PHARMA


Surabaya

HANDOKO SAPUTRO
Kepala Cabang
KOP PENYEDIA

Lampiran Informasi Harga Barang Pengadaan Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Pabrik Harga Satuan Jumlah Harga


No Jenis Barang Kemasan Kuantitas
(Rp.) (Rp.)
PT.
29.700.000,00
1. Risperidone 2mg Mersifarma 50 Tab/ Box 60.000 495
TM
Jumlah 29.700.000,00

Terbilang : Dua puluh Sembilan juta tujuh ratus ribu rupiah


Harga diatas sudah termasuk PPN 10 %

PT. MERAPI UTAMA PHARMA


Surabaya

HANDOKO SAPUTRO
Kepala Cabang
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP MADURAN
Jl. Raya Maduran No. 03 Hp. 081232834833 Lamongan
Email : uptpuskesmasmaduran@gmail.com
62261 MADURAN

Lamongan, 11 April 2017

Kepada,
Nomor : 442/ 1 /413.102/PPK-15.001.02.004.O/2017
Yth.PT. MERAPI UTAMA PHARMA
Lampiran : 1 (satu)
Jl. Raya Waru No. 1A Komp.
Perihal : Pesanan
Pergudangan Nila, Alam, Gudang
No. 06 Sidoarjo
Di
SURABAYA

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kegiatan Pengadaan obat dan


Perbekalan Kesehatan Tahun 2017 pada Pekerjaan Belanja Bahan Obat-Obatan pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan, maka dimohon dengan hormat kepada
saudara agar mengerjakan pesanan dengan rincian sebagaimana terlampir dengan
nominal pesanan Rp 29.700.000,- ( Dua puluh Sembilan juta tujuh ratus ribu
Rupiah), sudah termasuk PPN.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya disampaikan
terima kasih

PPK Kegiatan Pengadaan Obat dan


Perbekalan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Dra. Ni Luh Nanik Supeni, Apt


Pembina Tk I
NIP. 19630123 199503 2 001
Lampiran surat
Nomor : 442/ 1 /413.102/PPK-15.001.02.004.O/2017
Perihal : Pesanan

Pabrik Harga Satuan Jumlah Harga


No Jenis Barang Kemasan Kuantitas
(Rp.) (Rp.)
PT.
29.700.000,00
1. Risperidone 2mg Mersifarma 50 Tab/ Box 60.000 495
TM
Jumlah 29.700.000,00

Terbilang : Dua puluh Sembilan juta tujuh ratus ribu rupiah


Harga diatas sudah termasuk PPN 10 %

PPK Kegiatan Pengadaan Obat dan


Perbekalan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

Dra. Ni Luh Nanik Supeni, Apt


Pembina Tk I
NIP. 19630123 199503 2 001
KOP PERUSAHAAN

Lamongan, November 2017


Kepada,
Nomor : / / /2017 Yth. PPK Kegiatan Pengadaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan Dinas
Lampiran : 1 (satu)
Kesehatan Kabupaten Lamongan
Perihal : pengiriman Di
Lamongan

Menindaklanjuti surat pesanan nomor : 442/ 01 /413.102/PPK-15.001.02.004.O/2017.


tanggal 11 April 2017 Bersama ini dikirim dengan hormat barang pesanan saudara berupa belanja
bahan obat-obatan dengan rincian sebagai berikut :

Pabrik Harga Satuan Jumlah Harga


No Jenis Barang Kemasan Kuantitas
(Rp.) (Rp.)
PT. Mersifarma 29.700.000,00
1. Risperidone 2mg 50 Tab/ Box 60.000 495
TM
Jumlah 29.700.000,00

Terbilang : Dua puluh Sembilan juta tujuh ratus ribu rupiah


Harga diatas sudah termasuk PPN 10 %

PT. MERAPI UTAMA PHARMA


Surabaya

HANDOKO SAPUTRO
Kepala Cabang
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP MADURAN
Jl. Raya Maduran No. 03 Hp. 081232834833 Lamongan
Email : uptpuskesmasmaduran@gmail.com
62261 MADURAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : 442/ 1 /413.102/PPK-15.001.02.004.O/2017

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Enam bulan Novemver tahun dua ribu tujuh belas
yang bertanda tangan dibawah ini :

Niken Wulandari A, Amd.Farm, SKM;


Penata / IIIC
NIP. 19661222 199303 2 006

Eka Fitriana, Amd. Farm;


Pengatur TK I / II d
NIP. 19850625 200902 2 009

Usman;
Penata Muda / III A
NIP. 19650318 198603 1 011

Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Kegiatan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten lamongan nomor : 188/019/ 413.102 /2016 tanggal 06 Januari 2017 ,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;dan

HANDOKO SAPUTRO : Selaku Kepala Cabang PT. MERAPI UTAMA PHARMA


SURABAYA berkedudukan di Jl. Raya Waru No. 1A Komp.
Pergudangan Nila, Alam, Gudang No. 06 Sidoarjo, NPWP :
01.313.257.6-073.000selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian terhadap :

Paket Pekerjaan : Belanja Bahan Obat - Obatan


Nomor Pesanan : 442/ 01 /413.102/PPK-15.001.02.004.O/2017 tanggal 11 April 2017
Harga Pekerjaan : Rp. 29.700.000,00 ( Dua puluh Sembilan juta tujuh ratus ribu rupiah)
Pelaksana Pekerjaan : PT. MERAPI UTAMA PHARMA
NPWP : 01.061.184.6-015.000
Alamat : Jl. Raya Waru No. 1A Komp. Pergudangan Nila, Alam, Gudang No.
06 Sidoarjo

Dengan uraian sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan yang diperintahkan dalam Pesanan
tersebut diatas (daftar barang terlampir) selanjutnya PIHAK PERTAMA telah melakukan
pemeriksaan dan pengujian terhadap barang-barang dimaksud dengan hasil pemeriksaan
PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa baik jenis, jumlah maupun spesifikasi barang dalam
keadaan baik dan lengkap dalam arti sesuai dengan yang ditentukan dalam Pesanan, hasil
pemeriksaan terlampir.
2. Berdasarkan hasil pemeriksaaan barang tersebut PIHAK PERTAMA menyatakan menerima
hasil pekerjaan tersebut, selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
mengadakan serah terima hasil pekerjaan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Memeriksa Yang menyerahkan


PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan PT. MERAPI UTAMA PHARMA
SURABAYA
Niken Wulandari A, Amd.Farm, SKM;
Penata
...............
NIP. 19661222 199303 2 006

Eka Fitriana, Amd. Farm;


Pengatur TK I
...............
NIP. 19850625 200902 2 009 HANDOKO SAPUTRO
Kepala cabang
Usman;
Penata Muda
...............
NIP. 19650318 198603 1 011
LAMPIRAN : HASIL PEMERIKSAAN BARANG
NOMOR : 442/ 1 /413.102/PPK-15.001.02.004.O/2017
TANGGAL : November 2017

Pabrik Harga Satuan Jumlah Harga


No Jenis Barang Kemasan Kuantitas
(Rp.) (Rp.)
PT. Mersifarma 29.700.000,00
1. Risperidone 2mg 50 Tab/ Box 60.000 495
TM
Jumlah 29.700.000,00

Terbilang : Dua puluh Sembilan juta tujuh ratus ribu rupiah


Harga diatas sudah termasuk PPN 10 %

Keterangan :
Hasil pemeriksaan bahwa jenis, jumlah maupun Spesifikasi dalam keadaan lengkap dalam arti
sesuai dengan yang ditentukan dalam Pesanan

Lamongan, November 2017


Yang Memeriksa Yang menyerahkan
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan PT. MERAPI UTAMA PHARMA
SURABAYA
Niken Wulandari A, Amd.Farm, SKM;
Penata
...............
NIP. 19661222 199303 2 006

Eka Fitriana, Amd. Farm;


Pengatur TK I
...............
NIP. 19850625 200902 2 009 HANDOKO SAPUTRO
Kepala cabang
Usman;
Penata Muda
...............
NIP. 19650318 198603 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP MADURAN
Jl. Raya Maduran No. 03 Hp. 081232834833 Lamongan
Email : uptpuskesmasmaduran@gmail.com
62261 MADURAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN


Nomor : 442/ 2 /413.102/PPHP-15.001.02.004.O/2017

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Enam bulan November tahun dua ribu tujuh belas
yang bertanda tangan dibawah ini :

Niken Wulandari A, Amd.Farm, SKM;


Penata / IIIC
NIP. 19661222 199303 2 006

Eka Fitriana, Amd. Farm;


Pengatur TK I / II d
NIP. 19850625 200902 2 009

Usman;
Penata Muda / III A
NIP. 19650318 198603 1 011

Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Kegiatan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten lamongan nomor : 188/019/ 413.102 /2016 tanggal 06 Januari 2017 ,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;dan

HANDOKO SAPUTRO : Selaku Kepala Cabang PT. MERAPI UTAMA PHARMA


SURABAYA berkedudukan di Jl. Raya Waru No. 1A Komp.
Pergudangan Nila, Alam, Gudang No. 06 Sidoarjo, NPWP :
01.313.257.6-073.000selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Bahwa PIHAK PERTAMA telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian terhadap :

Paket Pekerjaan : Belanja Bahan Obat - Obatan


Nomor Pesanan : 442/ 01 /413.102/PPK-15.001.02.004.O/2017 tanggal 11 April 2017
Harga Pekerjaan : Rp. 29.700.000,00 ( Dua puluh Sembilan juta tujuh ratus ribu rupiah)
Pelaksana Pekerjaan : PT. MERAPI UTAMA PHARMA
NPWP : 01.061.184.6-015.000
Alamat : Jl. Raya Waru No. 1A Komp. Pergudangan Nila, Alam, Gudang No.
06 Sidoarjo

Dengan uraian sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan yang diperintahkan dalam Pesanan
tersebut diatas (daftar barang terlampir) selanjutnya PIHAK PERTAMA telah melakukan
pemeriksaan dan pengujian terhadap barang-barang dimaksud dengan hasil pemeriksaan
PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa baik jenis, jumlah maupun spesifikasi barang
dalam keadaan baik dan lengkap dalam arti sesuai dengan yang ditentukan dalam Pesanan
(hasil pemeriksaan terlampir).
2. Berdasarkan hasil pemeriksaaan barang tersebut PIHAK PERTAMA menyatakan menerima
hasil pekerjaan tersebut, selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
mengadakan serah terima hasil pekerjaan.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang MenerimaPenyerahan Yang menyerahkan


PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan PT. MERAPI UTAMA PHARMA
SURABAYA
Niken Wulandari A, Amd.Farm, SKM;
Penata
…………
NIP. 19661222 199303 2 006

Eka Fitriana, Amd. Farm;


Pengatur TK I
...............
NIP. 19850625 200902 2 009 HANDOKO SAPUTRO
Kepala cabang
Usman;
Penata Muda
...............
NIP. 19650318 198603 1 011
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 442/ 2 /413.102/PPHP-15.001.02.004.O/2017


TANGGAL : November 2017

Pabrik Harga Satuan Jumlah Harga


No Jenis Barang Kemasan Kuantitas
(Rp.) (Rp.)
PT.
29.700.000,00
1. Risperidone 2mg Mersifarma 50 Tab/ Box 60.000 495
TM
Jumlah 29.700.000,00

Terbilang : Dua puluh Sembilan juta tujuh ratus ribu rupiah


Harga diatas sudah termasuk PPN 10 %

Yang MenerimaPenyerahan Yang menyerahkan


PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan PT. MERAPI UTAMA PHARMA
SURABAYA
Niken Wulandari A, Amd.Farm, SKM;
Penata
…………
NIP. 19661222 199303 2 006

Eka Fitriana, Amd. Farm;


Pengatur TK I
...............
NIP. 19850625 200902 2 009 HANDOKO SAPUTRO
Kepala cabang
Usman;
Penata Muda
...............
NIP. 19650318 198603 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP MADURAN
Jl. Raya Maduran No. 03 Hp. 081232834833 Lamongan
Email : uptpuskesmasmaduran@gmail.com
62261 MADURAN

Lamongan, November 2017

Kepada Yth :
Nomor : 442/ 3 /413.102/PPHP-15.001.02.004.O/2017 Sdr. Pejabat Pengguna Anggaran Dinas

Sifat : Penting Kesehatan Kabupaten Lamongan


Lampiran : - di
Perihal : Laporan Pemeriksaan Belanja LAMONGAN
Bahan Obat-Obatan

Sehubungan telah selesainya Proses Pemeriksaan dan penerimaan barang


yang didasarkan :

1. Pesanan nomor : 442/ 1 /413.102/PPK-15.001.02.004.O/2017 tanggal 11 April


2017
2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan nomor : 442/ 2 /413.102/PPHP-
15.001.02.004.O/2017 tanggal 26 November 2017
3. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan nomor : 442/ 3 /413.102/PPHP-
15.001.02.004.O/2017 tanggal 26 November 2017.

Dengan ini kami laporkan bahwa hasil Pekerjaan Belanja Bahan Obat-Obatan telah
sesuai dengan Pesanan nomor : 442/ 01 /413.102/PPK-15.001.02.004.O/2017
tanggal 11 April 2017 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan dan Berita Acara
Serah Terima Hasil Pekerjaan terlampir.

Demikian untuk menjadi periksa dan disampaikan terima kasih.

Panita Pemeriksa Hasil Pekerjaan


Kegiatan Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan

Niken Wulandari A, Amd.Farm, SKM;


Penata
NIP. 19661222 199303 2 006 ………………

Eka Fitriana, Amd. Farm;


Pengatur TK I
NIP. 19850625 200902 2 009 .....................

Usman;
Penata Muda
.....................
NIP. 19650318 198603 1 011
Tembusan :

1. Panitia Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan


2. Penyimpan Barang Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
3. Pertinggal

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP MADURAN
Jl. Raya Maduran No. 03 Hp. 081232834833 Lamongan
Email : uptpuskesmasmaduran@gmail.com
62261 MADURAN

Lamongan, November 2017

Kepada Yth :
Nomor : 442/ /413.102/PPK-15.001.02.004.O/2017
Sdr. Pejabat Pengguna Anggaran
Sifat : Penting
Lampiran : - Dinas Kesehatan Kabupaten
Perihal : Laporan Pelaksanaan Pekerjaan Lamongan
Belanja Bahan Obat – Obatan di
LAMONGAN

Sehubungan telah selesainya proses Pekerjaan Belanja Bahan Obat-Obatan


yang didasarkan :

1. Pesanan nomor : 442/ 1 /413.102/PPK-15.001.02.004.O/2017 tanggal 11 April


2017
2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan nomor : 442/ 2 /413.102/PPHP-
15.001.02.004.O/2017 tanggal 26 November 2017
3. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan nomor : 442/ 3 /413.102/PPHP-
15.001.02.004.O/2017 tanggal 26 November 2017.

Dengan ini kami laporkan bahwa semua proses pengadaan barang telah sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, maka kami menyerahkan hasil pengadaan berupa
Printer kepada Pejabat Pengguna Anggaran cq. Penyimpan Barang untuk dibuatkan
dalam sebuah Berita Acara Penerimaan Barang.

Demikian untuk menjadi periksa dan disampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen


Kegiatan Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan

Dra. Ni Luh Nanik Supeni, Apt


Pembina Tk I
NIP. 19630123 199503 2 001

Tembusan :

1. Penyimpan Barang Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP MADURAN
Jl. Raya Maduran No. 03 Hp. 081232834833 Lamongan
Email : uptpuskesmasmaduran@gmail.com
62261 MADURAN

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG / JASA


024/ /413.105/2017

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Enam bulan November tahun dua ribu tujuh
belas yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : CHICHIK HURUSTIATI, SE
NIP : 19630827 198803 2 005
Jabatan : Penyimpan Barang Dinas kesehatan Kabupaten Lamongan

Berdasarkan Keputusan Bupati Lamongan Nomor :188/ /Kep/413.013/2017 tanggal


04 Januari 2016, selaku Penyimpan Barang Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan telah
menerima barang yang diserahkan Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pengadaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan berupa Belanja Bahan Obat-Obatan sesuai dengan Berita acara serah
terima hasil Pekerjaan tanggal 26 November 2017 Nomor : 442/ 2 /413.102/PPHP-
15.001.02.004.O/2017 dan Laporan Pelaksanaan Pekerjaan Belanja Bahan Obat – Obatan
tanggal 26 November 2017 Nomor : 442/ /413.102/PPK-15.001.02.004.O/2017

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat rangkap 5 untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan Yang Menerima,


Pejabat Pembuat Komitmen Pengurus Barang
Kegiatan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
Kesehatan

CHICHIK HURUSTIATI, SE
Dra. NI LUH NANIK SUPENI, Apt.
Penata Tk I
Pembina Tk I NIP. 19630827 198803 2 005
NIP. 19630123 199503 2 001
LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 442/ /413.102/2017

Pabrik Harga Satuan Jumlah Harga


No Jenis Barang Kemasan Kuantitas
(Rp.) (Rp.)
PT.
29.700.000,00
1. Risperidone 2mg Mersifarma 50 Tab/ Box 60.000 495
TM
Jumlah 29.700.000,00

Terbilang : Dua puluh Sembilan juta tujuh ratus ribu rupiah


Harga diatas sudah termasuk PPN 10 %

Yang menyerahkan Yang Menerima,


Pejabat Pembuat Komitmen Pengurus Barang
Kegiatan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
Kesehatan

CHICHIK HURUSTIATI, SE
Dra. NI LUH NANIK SUPENI, Apt.
Penata Tk I
Pembina Tk I
NIP. 19630827 198803 2 005
NIP. 19630123 199503 2 001