Anda di halaman 1dari 2

KLINIK MATA SINGKAWANG EYE CENTER FORM….. / PS-…..

Nama : Dokter Operator :


CHECKLIST KESELAMATAN PEMBEDAHAN
Tanggal Lahir : Dokter Anestesi :
DI RUANGAN OPERASI
No. RM : Dokter Asisten :
Berdasarkan WHO Surgical Safety Checklist
First EDITION - 2008 Hari/Tanggal : Dokter Anak :

Sebelum Induksin Anestesi Sebelum Insisi Sebelum Pasien Meninggalkan Kamar Operasi
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
Sebelum induksi anestesi

Pasien telah dikonfirmasi tentang :


Identitas Pasien Lokasi Operasi
Prosedur Operasi Persetujuan
Operasi/Anestesi

Penandaan Lokasi Operasi :


Ya
Tidak diperlukan (Not Applicable)
Mesin Anestesi tersedia berfungsi dan
obat-obatan telah tersedia

Pulse oximeter telah terpasang pada


pasien dan berfungsi

Apakah pasien