Anda di halaman 1dari 8

PERATURAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

NOMOR 7 TAHUN 2018


TENTANG
PENGELOLAAN ADMINISTRASI KLAIM FASILITAS KESEHATAN
DALAM PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN

Pasal 1
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan
di Indonesia, yang telah membayar iuran.
Pasal 29
(1) BPJS Kesehatan membayar kapitasi kepada FKTP paling lambat tanggal 15 (lima belas)
setiap bulan berjalan.
(3) Dalam hal terdapat kekurangan kelengkapan berkas klaim, BPJS Kesehatan mengembalikan
klaim kepada FKTP untuk dilengkapi dengan melampirkan berita acara pengembalian klaim.
(4) Klaim yang dikembalikan kepada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diajukan
kembali oleh Fasilitas Kesehatan paling lambat pada pengajuan klaim bulan berikutnya.
(5) BPJS Kesehatan wajib membayar kepada FKTP klaim yang diajukan sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) dan yang telah diverifikasi, paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak berkas
klaim dinyatakan lengkap.
(7) Dalam hal BPJS Kesehatan tidak melakukan pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat
(5), BPJS Kesehatan wajib membayar denda kepada FKTP yaitu sebesar 1% (satu persen) dari
jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan.
Pasal 30
(3) BPJS Kesehatan harus mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim paling lambat 10
(sepuluh) hari sejak klaim diajukan oleh FKRTL dan diterima oleh BPJS Kesehatan.
(5) Dalam hal BPJS Kesehatan tidak mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim dalam
waktu 10 (sepuluh) hari sebagaimana dimaksud pada ayat
(3), berkas klaim dinyatakan lengkap.
Pasal 32
(1) BPJS Kesehatan wajib melakukan pembayaran kepada FKRTL berdasarkan klaim yang
diajukan dan telah diverifikasi paling lambat:
a. 15 (lima belas) hari sejak dikeluarkannya berita acara kelengkapan berkas klaim
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (3); atau
b. 15 (lima belas) hari sejak berkas klaim otomatis dinyatakan lengkap sebagaimana
dimaksud
dalam Pasal 30 ayat (5).

KADALUARSA KLAIM
Pasal 40
(1) Pengajuan klaim pembiayaan pelayanan kesehatan oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS
Kesehatan diberikan jangka waktu paling lambat 6 (enam) bulan sejak pelayanan kesehatan
selesai diberikan.
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan:
a. bagi pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan sebelum berlakunya
Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan;
b. belum adanya kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan (dispute
klaim)', dan
c. belum diaturnya ketentuan penjaminan obat secara jelas untuk obat tertentu.
(3) Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terlampaui,
klaim tidak dapat diajukan kembali.
PERATURAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
NOMOR 1 TAHUN 2018 TENTANG
PENILAIAN KEGAWATDARURATAN DAN PROSEDUR PENGGANTIAN BIAYA
PELAYANAN GAWAT DARURAT
Pasal 6
(2) Kriteria sebagai pasien gawat darurat medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
terdiri atas:
a. mengancam nyawa;
b. adanya gangguan pada jalan nafas/airway, pernafasan/ breathing, sirkulasi/ circulation
dan dehidrasi / déhydration;
c. adanya penurunan kesadaran;
d. adanya gangguan hemodinamik;
e. memerlukan tindakan segera yaitu suatu kondisi yang harus ditangani agar tidak
melewati golden period (kurang dari 6 (enam) jam), apabila melewati akan menyebabkan
kerusakan organ yang permanen/kematian; atau
f. gejala psikotik akut/panic attack yang membahayakan atau kegawatdaruratan lain di
bidang psikiatri.
PERATURAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
NOMOR 6 TAHUN 2018
TENTANG
ADMINISTRASI KEPESERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
Pasal 4
(1) Anggota keluarga dari Peserta PPU sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 meliputi istri/suami
yang sah, anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak angkat yang sah, paling
banyak 4 (empat) orang.
(2) Anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak angkat yang sah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), dengan kriteria:
a. tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan
b. belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun
yang masih melanjutkan pendidikan formal.
Pasal 8
4) BPJS Kesehatan dapat memberikan kartu identitas Peserta sementara dengan masa berlaku
paling lama 3 (tiga) bulan untuk selanjutnya digantikan dalam bentuk Kartu Indonesia Sehat.
Pasal 26
(1) Bayi baru lahir dari Peserta Jaminan Kesehatan wajib didaftarkan kepada BPJS Kesehatan
paling lama 28 (dua puluh delapan) hari sejak dilahirkan.
(5) Pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dengan menunjukkan:
a. identitas kepesertaan ibu kandung atau Nomor Induk Kependudukan ibu kandung atau
Nomor Kartu Keluarga sebagai identitas sementara sampai dengan bayi terdaftar dalam
data kependudukan; dan
b. surat keterangan kelahiran dari fasilitas kesehatan atau tenaga penolong persalinan.
(8) Peserta yang tidak mendaftar dan membayar Iuran bayi baru lahir paling lama 28 (dua puluh
delapan) hari sejak dilahirkan dikenakan kewajiban membayar Iuran sejak bayi dilahirkan dan
dikenakan sanksi sebagaimana sanksi atas keterlambatan pembayaran Iuran.
Pasal 29
(1) BPJS Kesehatan menerbitkan identitas Peserta sementara bagi bayi baru lahir.
(2) Peserta wajib melakukan penggantian identitas Peserta sementara sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), paling lama 3 (tiga) bulan sejak bayi baru lahir didaftarkan.
Dalam Peraturan BPJS No 23 Tahun 2015 peserta Mandiri dapat mendaftarkan bayi dalam kandungan menjadi peserta BPJS

selambat-lambatnya 14 hari sebelum dilahirkan atau usia kehamilan 7-8 bulan.Namun peraturan tersebut sudah tidak berlaku

sejak adanya Peraturan Presiden no.82 tahun 2018, dimana pendaftaran bayi dalam kandungan sudah tidak berlaku lagi.

Perubahan FKTP
Pasal 41
(1) Peserta dapat mengganti FKTP tempat Peserta terdaftar paling singkat 3 (tiga) bulan.
(3) Penggantian FKTP oleh Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan dalam
jangka waktu kurang dari 3 (tiga) bulan dengan kondisi sebagai berikut:
a. Peserta pindah domisili dalam jangka waktu kurang dari 3 (tiga) bulan setelah terdaftar
di FKTP awal, yang dibuktikan dengan surat keterangan domisili;
b. Peserta dalam penugasan dinas atau pelatihan dalam jangka waktu kurang dari 3 (tiga)
bulan, yang dibuktikan dengan surat keterangan penugasan atau pelatihan; atau
c. Peserta yang pindah FKTP karena adanya proses redistribusi (pemindahan Peserta
yang belum merata) dan ingin kembali terdaftar di FKTP sebelumnya.
Pasal 43
(1) Peserta PPU yang mengalami PHK tetap memperoleh hak Manfaat Jaminan Kesehatan paling
lama 6 (enam) bulan sejak PHK, tanpa membayar Iuran.
Pasal 51
(1) Peserta yang mengalami PHK dan setelah 6 (enam) bulan tidak bekerja kembali serta tidak
mampu, diusulkan oleh BPJS Kesehatan kepada:
a. Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang sosial untuk
didaftarkan menjadi Peserta PBI Jaminan Kesehatan; atau
b. Pemerintah Daerah untuk didaftarkan menjadi Peserta penduduk yang didaftarkan oleh
Pemerintah Daerah.
(2) Usulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan 3 (tiga) bulan sebelum masa
penjaminan PHK berakhir.
Pasal 52
(1) Peserta warga Negara Indonesia yang tinggal di luar negeri selama 6 (enam) bulan berturut-
turut dapat menghentikan kepesertaannya sementara.
TATA CARA PENAGIHAN, PEMBAYARAN DAN PENCATATAN IURAN
JAMINAN KESEHATAN DAN PEMBAYARAN DENDA AKIBAT
KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN JAMINAN KESEHATAN

Iuran Peserta PPU


Pasal 6
(1) Pemberi Kerja wajib memungut Iuran dari Pekerjanya, membayar Iuran yang menjadi
tanggung jawabnya, dan menyetor Iuran kepada BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10
(sepuluh) setiap bulan.
(2) Dalam hal tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) jatuh pada
hari libur, Iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya.
Pasal 16
(1) Peserta PPU dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain yang menjadi
tanggungannya dengan penambahan Iuran.
(2) Anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1), yaitu anak ke-4 dan
seterusnya, ayah, ibu, dan mertua.
Pasal 17
(1) Besaran Iuran bagi anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 dari
Peserta PPU ditetapkan sebesar 1% (satu persen) dari Gaji atau Upah Peserta PPU per orang per
bulan.
Iuran Bayi Baru Lahir
Pasal 19
(1) Iuran bagi bayi baru lahir dibayarkan oleh Peserta atau pihak lain atas nama Peserta pada saat
mendaftar paling lama 28 (dua puluh delapan) hari sejak dilahirkan.
(2) Tagihan Iuran atas bayi baru lahir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mulai diperhitungkan
sejak bulan kelahiran.
Iuran Peserta Yang Berada Di Luar Negeri
Pasal 20
(1) Peserta warga negara Indonesia yang tinggal di luar negeri selama 6 (enam) bulan berturut-
turut dapat menghentikan tagihan iurannya sementara dengan menyampaikan laporan melalui
kantor BPJS Kesehatan terdekat.
(2) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) membayarkan Iuran sampai dengan bulan
keberangkatan ke luar negeri.
(3) Dalam hal Peserta kembali ke Indonesia sebelum jangka waktu 6 (enam) bulan berturut-turut
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Peserta wajib membayar seluruh tagihan Iuran sejak bulan
keberangkatan.
(7) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang kembali ke Indonesia wajib melapor ke
BPJS Kesehatan paling lambat 1 (satu) bulan setelah kembali di Indonesia.

TATA CARA PEMBAYARAN TUNGGAKAN IURAN


DAN DENDA IURAN JAMINAN KESEHATAN
Pasal 24
(1) Dalam hal Peserta dan/atau Pemberi Kerja tidak membayar Iuran sampai dengan akhir bulan
berjalan maka penjaminan Peserta diberhentikan sementara sejak tanggal 1 (satu) bulan
berikutnya.
(2) Pemberhentian sementara penjaminan Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berakhir
dan status kepesertaan aktif kembali apabila Peserta:
a. membayar Iuran bulan tertunggak paling banyak untuk waktu 24 (dua puluh empat)
bulan; dan
b. membayar Iuran pada bulan saat Peserta ingin mengakhiri pemberhentian sementara
jaminan.
(3) Dalam waktu 45 (empat puluh lima) hari sejak status kepesertaan aktif kembali sebagaimana
dimaksud pada ayat (2), Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib membayar denda
kepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inap tingkat lanjutan yang
diperolehnya.
(5) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) sebesar 2,5% (dua koma lima
persen) dari perkiraan biaya paket Indonesian Case Based Groups berdasarkan diagnosa dan
prosedur awal untuk setiap bulan tertunggak dengan ketentuan:
a. jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 (dua belas) bulan; dan
b. besar denda paling tinggi Rp30.000.000,00 (tiga puluh juta rupiah).
Pasal 25
BPJS Kesehatan wajib mencatat dan menagih tunggakan Iuran sebagai piutang BPJS Kesehatan
paling banyak untuk 24 (dua puluh empat) bulan.
Pasal 28
(3) Dalam hal Peserta atau Pemberi Kerja tidak melakukan pembayaran denda sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) paling lambat 3x24 jam hari kerja atau sebelum Peserta pulang apabila
dirawat kurang dari 3 (tiga) hari, maka pelayanan rawat inap Peserta tidak dijamin oleh BPJS
Kesehatan.