Anda di halaman 1dari 71

SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Niah Sari 1 Nama Emy Pardomuan Sinaga,SKM
2 NIP 19680210 198903 2 003 2 NIP 19850205 201101 2 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/ III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/III b
4 Jabatan KUPT Kecamatan Pegajahan 4 Jabatan PKB Pertama
5 Unit Kerja Dinas P2KB dan P2P dan Perlindungan Anak 5 Unit Kerja Dinas P2KB dan P2P dan Perlindungan Anak
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
UNSUR UTAMA
menyusun rencana pendataan dan pemetaan wilayah kerja tingkat
1 kabupaten/kota 0.06 1.02 17 rencana 100 12 Bulan

melaksanakan pendataan KB, mengolah data wilayah


2 0.15 2.55 17 laporan 100 12 Bulan
kecamatan/kabupaten/kota

3 2.55 17 laporan 100 12 Bulan


melaksanakan pendataan KB, Verifikasi/Validasi Data 0.15
menyiapkan pendataan IMP dan ORNOP, membuat rencana kerja tingkat
4 0.06 1.02 17 rencana 100 12 Bulan
Kab./Kota

5 0.03 0.51 17 peta 100 12 Bulan


melakukan Peta Pendataan IMP dan ORNOP tingkat kabupaten/kota
6 menyiapkan intrumen pendataan KB, Uji Coba Instrumen 0.3 0.3 1 instrumen 100 12 Bulan
Evaluasi pencapaian KB Tingkat Desa/Kelurahan
7 0.06 0.36 6 laporan 100 12 Bulan

8 Menyusun bahan advokasi tingkat kecamatan 0.06 0.06 1 naskah 100 12 Bulan
9 Menyusun bahan KIE tingkat kecamatan 0.06 0.24 4 naskah 100 12 Bulan
10 menyusun rencana operasional bulanan KB Tingkat Kab./Kota 0.06 6 100 rencana 100 12 Bulan
mengembangkan Media KIE KB nasional daam bentuk Banner
11 0.06 0.36 6 unit 100 12 Bulan

Melakukan KIE dengan mobil penerangan (MUPEN) KB


12 0.06 0.72 12 laporan 100 12 Bulan

13 Melakukan Uji Coba materi dan media advokasi dan KIE KB Nasional 0.15 0.6 4 laporan 100 12 Bulan
Mendasain pameran tingkat kecamatan
14 0.06 0.06 1 naskah 100 12 Bulan

melakukan fasilitasi kepada PPKBD


15 0.03 0.51 17 laporan 100 12 Bulan
16 menjadi peserta pada rakor/Rakernas KB Nasional tingkat Propinsi 0.13 0.13 1 laporan 100 12 Bulan
mengidentifikasi sasaran, menganalisis dan meyusun rencana kebutuhan alat
17 kontrasepsi di tingkat kecamatan 0.03 3 100 laporan 100 12 Bulan

mengidentifikasi dan menyeleksi calon penerima bantuan pelayanan terppadu di


18 0.12 0.48 4 orang 100 12 Bulan
tingkat kabupaten/kota
melakukan pengembangan wawasan pelayanan terpadu (Bina Keluarga,
19 0.06 0.72 12 konsep 100 12 Bulan
UPPKS)
20 melakukan prakonseling KB 0.02 2 100 keluarga 100 12 Bulan
21 memantau dan mengealuasi pelayanan KB tingkat Kabupaten/kota 0.03 0.36 12 laporan 100 12 Bulan
melakukan uji coba pengembangan model teknis penyuluh KB Nasional dan
22 Pelayanan KB 4.8 6 laporan 100 12 Bulan
0.8
JUMLAH ANGKA KREDIT 28.35
Sei Rampah, 2 Januari 2016
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Niah Sari Emy Pardomuan Sinaga,SKM


19680210 198903 2 003 19850205 201101 2 017

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
DINILAI

dan Perlindungan Anak

BIAYA

-
-
-

-
-

-
-

2 Januari 2016
Sipil Yang Dinilai

an Sinaga,SKM
01101 2 017
PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/ PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

unsur utama

1 menyusun rencana pendataan dan pemetaan wilayah kerja tingkat kabupaten/kota 1.02 17 rencana 100 12 Bulan - 0.9 15 rencana 88.24 12 Bulan - 84.16
252.47
2 melaksanakan pendataan KB, mengolah data wilayah kecamatan/kabupaten/kota 2.55 17 laporan 100 12 Bulan - 2.4 16 laporan 94.12 12 Bulan - 264.24 88.08
3 melaksanakan pendataan KB, Verifikasi/Validasi Data 2.55 17 laporan 100 12 Bulan - 2.25 15 laporan 88.24 12 Bulan - 252.47 84.16
4 menyiapkan pendataan IMP dan ORNOP, membuat rencana kerja tingkat Kab./Kota 1.02 17 rencana 100 12 Bulan - 0.9 15 rencana 88.24 12 Bulan - 252.47 84.16
5 melakukan Peta Pendataan IMP dan ORNOP tingkat kabupaten/kota 0.51 17 peta 100 12 Bulan - 0.45 15 peta 88.24 12 Bulan - 252.47 84.16
6 menyiapkan intrumen pendataan KB, Uji Coba Instrumen 0.3 1 instrumen 100 12 Bulan - 0.3 1 instrumen 100 12 Bulan - 276.00 92.00
7 Evaluasi pencapaian KB Tingkat Desa/Kelurahan 0.36 6 laporan 100 12 Bulan - 0.36 6 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
8 Menyusun bahan advokasi tingkat kecamatan 0.06 1 naskah 100 12 Bulan - 0.06 1 naskah 100 12 Bulan - 276.00 92.00
9 Menyusun bahan KIE tingkat kecamatan 0.24 4 naskah 100 12 Bulan - 0.24 4 naskah 100 12 Bulan - 276.00 92.00
10 menyusun rencana operasional bulanan KB Tingkat Kab./Kota 6 100 rencana 100 12 Bulan - 6 100 rencana 100 12 Bulan - 276.00 92.00
11 mengembangkan Media KIE KB nasional daam bentuk Banner 0.36 6 unit 100 12 Bulan - 0.36 6 unit 100 12 Bulan - 276.00 92.00
12 Melakukan KIE dengan mobil penerangan (MUPEN) KB 0.72 12 laporan 100 12 Bulan - 0.72 12 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
13 Melakukan Uji Coba materi dan media advokasi dan KIE KB Nasional 0.6 4 laporan 100 12 Bulan - 0.6 4 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
14 Mendasain pameran tingkat kecamatan 0.06 1 naskah 100 12 Bulan - 0.06 1 naskah 100 12 Bulan - 276.00 92.00
15 melakukan fasilitasi kepada PPKBD 0.51 17 laporan 100 12 Bulan - 0.42 14 laporan 82.35 12 Bulan - 240.71 80.24
16 menjadi peserta pada rakor/Rakernas KB Nasional tingkat Propinsi 0.13 1 laporan 100 12 Bulan - 0.13 1 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
17 mengidentifikasi sasaran, menganalisis dan meyusun rencana kebutuhan alat kontrasepsi di 3 100 laporan 100 12 Bulan 0 3 100 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
tingkat kecamatan
18 mengidentifikasi dan menyeleksi calon penerima bantuan pelayanan terppadu di tingkat 0.48 4 orang 100 12 Bulan - 0.48 4 orang 100 12 Bulan - 276.00 92.00
kabupaten/kota
19 melakukan pengembangan wawasan pelayanan terpadu (Bina Keluarga, UPPKS) 0.72 12 konsep 100 12 Bulan 0.6 10 konsep 83.33 12 Bulan - 242.67 60.67
20 melakukan prakonseling KB 2 100 keluarga 100 12 Bulan - 1.9 95 keluarga 95 12 Bulan - 266.00 88.67
21 memantau dan mengealuasi pelayanan KB tingkat Kabupaten/kota 0.36 12 laporan 100 12 Bulan 0.3 10 laporan 83.33 12 Bulan - 242.67 83.67
22 melakukan uji coba pengembangan model teknis penyuluh KB Nasional dan Pelayanan KB 4.8 6 laporan 100 12 Bulan 4.8 6 laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
JUMLAH ANGKA KREDIT 28.35 22.13

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

87.59
Nilai Capaian SKP (Baik)

Sei Rampah, 31 Desember 2016


Pejabat Penilai,
Niah Sari
19680210 198903 2 003
PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN Januari s.d. Desember 2016

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN


CATATAN
1 2 3 4 Buruk < 51
1. Orientasi Pelayanan 78 Baik Kurang ≤ 60
2. Integritas 77 Baik Cukup ≤ 75
3. Komitmen 77 Baik Baik ≤ 90
4. Disiplin 77 Baik Sangat Baik ≤ 100
5. Kerjasama 79 Baik
6. Jumlah 388
7. Nilai Rata-rata 77.60 Baik
NILAI PERILAKU KERJA 31.04

Sei Rampah, 31 Desember 2016


Pejabat Penilai

Niah Sari
19680210 198903 2 003
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kab.Serdang Bedagai Jangka Waktu Penilaian


Dinas P2KB dan P2P dan Perlindungan Anak Januari s.d. Desember 2016
1. YANG DINILAI
a. N a m a Emy Pardomuan Sinaga,SKM
b. N I P 19850205 201101 2 017
c. Pangkat, Golongan Ruang Penata Muda Tk.I/III b
d. Jabatan/Pekerjaan PKB Pertama
e. Unit Organisasi Dinas P2KB dan P2P dan Perlindungan Anak
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Niah Sari
b. N I P 19680210 198903 2 003
c. Pangkat, Golongan Ruang Penata/ III c
d. Jabatan/Pekerjaan KUPT Kecamatan Pegajahan
e. Unit Organisasi Dinas P2KB dan P2P dan Perlindungan Anak
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a M. Surya Desa, SKM,M.Kes
b. N I P 198110092005021002
c. Pangkat, Golongan Ruang Pembina/IV a
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris
e. Unit Organisasi Dinas P2KB dan P2P dan Perlindungan Anak
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
87.59 X 60% 52.55
Nilai Prestasi Akademik
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 78 Baik
2. Integritas 77 Baik
3. Komitmen 77 Baik
4. Disiplin 77 Baik
5. Kerjasama 79 Baik
6. Jumlah 388
7. Nilai Rata-rata 77.60 Baik
8. Nilai Perilaku Kerja 77.60 X 40% 31.04
83.59
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal,...............

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT


PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,...............

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016


ATASAN PEJABAT YANG MENILAI,

Niah Sari
19680210 198903 2 003
10. DITERIMA TANGGAL,2 Januari 2017
PEGAWA NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Emy Pardomuan Sinaga,SKM


19850205 201101 2 017
11. DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI

M. Surya Desa, SKM,M.Kes


198110092005021002
KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA BADAN KOO
BERENCANA NASIONAL DAN BADAN KEPEG
NOMOR : 280 / HK.007 / B.2 / 20
NOMOR : 34 TAHUN 2004
TANGGAL : 3 SEPTEMBER 2004

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA PERTAMA
NOMOR :

Masa Penilaian Januari sd Desember 2016

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Emy Pardomuan Sinaga,SKM
2 NIP : 19850205 201101 2 017
3 No Seri KARPEG : Q.002155
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Pematang Siantar/ 5 Februari 1985
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : SKM
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I/ III/b
8 Jabatan : PKB Pertama
9 Masa kerja golongan : 05 Tahun 11 Bulan
10 Unit Kerja : Badan Pemberdayaan Perempuan, Anak, dan

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
Jumlah PAK Lama 159.72 159.72
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Sekolah Yang Mendapatkan Ijazah
- -
S1 Ilmu Komunikasi
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang Keluarga
B Berencana dan Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( SSTP )
Latihan Dasar Umum bagi PLKB/PKB Kab/Kota Se-Sumut
Mengikuti Pelatihan KIP-Konseling dengan ABPK Bagi Bidan
Orientasi Pengelola Bina Keluarga Lansia Tingkat Provinsi
Pelatihan Analisis Sederhana Pendataan Keluarga Bagi PLKB
Pelatihan Pencatatan dan Pelaporan bagi PLKB 0.9 0.900
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan III - -
JUMLAH 159.720 0.900 160.620

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
II PENYULUHAN KB NASIONAL
menyusun rencana pendataan dan pemetaan wilayah kerja tingkat
1 2.400 2.400
kabupaten/kota
melaksanakan pendataan KB, mengolah data wilayah
2 2.250 2.250
kecamatan/kabupaten/kota
3 melaksanakan pendataan KB, Verifikasi/Validasi Data 0.900 0.900

menyiapkan pendataan IMP dan ORNOP, membuat rencana kerja


4 0.450 0.450
tingkat Kab./Kota
melakukan Peta Pendataan IMP dan ORNOP tingkat
5 0.300 0.300
kabupaten/kota
6 menyiapkan intrumen pendataan KB, Uji Coba Instrumen 0.360 0.360

7 Evaluasi pencapaian KB Tingkat Desa/Kelurahan 0.060 0.060

8 Menyusun bahan advokasi tingkat kecamatan 0.240 0.240

9 Menyusun bahan KIE tingkat kecamatan 6.000 6.000

10 menyusun rencana operasional bulanan KB Tingkat Kab./Kota 0.360 0.360

11 mengembangkan Media KIE KB nasional daam bentuk Banner 0.720 0.720

12 Melakukan KIE dengan mobil penerangan (MUPEN) KB 0.600 0.600


Melakukan Uji Coba materi dan media advokasi dan KIE KB
13 0.060 0.060
Nasional

14 Mendasain pameran tingkat kecamatan 0.420 0.420

15 melakukan fasilitasi kepada PPKBD 0.130 0.130

16 menjadi peserta pada rakor/Rakernas KB Nasional tingkat Propinsi 3.000 3.000

mengidentifikasi sasaran, menganalisis dan meyusun rencana


17 0.480 0.480
kebutuhan alat kontrasepsi di tingkat kecamatan
JUMLAH - 18.730 18.730

III PELAYANAN KELUARGA BERENCANA


mengidentifikasi dan menyeleksi calon penerima bantuan
1 0.480 0.480
pelayanan terppadu di tingkat kabupaten/kota
melakukan pengembangan wawasan pelayanan terpadu (Bina
0.600 0.600
Keluarga, UPPKS)

2 1.900 1.900
melakukan prakonseling KB

3 0.300 0.300
memantau dan mengealuasi pelayanan KB tingkat Kabupaten/kota
melakukan uji coba pengembangan model teknis penyuluh KB
4 4.800 4.800
Nasional dan Pelayanan KB
JUMLAH 7.600 7.600
ANGKA KREDIT MENURU
NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
V PENUNJANG TUGAS PKB
Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang penyuluhan
A.
KB Nasional dan pelayanan KB
1. Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai :
a. Peserta Sosialisasi dan Advokasi Kesehatan Reproduksi bagi
Perempuan dalam Upaya Pencegahan Sejak Dini Kanker Servik,
Payudara dan Tumor
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai :
a. Anggota
C. Keanggotaan/ kepengurusan kelembagaan masyarakat
Menjadi anggota/ pengurus BPMD, Koperasi, dll
D. Pelaksanaan kegiatan kemasyarakatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam
2. Memfasilitasi orang jompo, kesejahteraan wanita dan anak
E. Pembinaan Generasi Muda
Membina generasi muda dalam pramuka, karang taruna
F. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
1. Anggota
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 159.720 22.130 181.850

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI


1 BUKU VISUM / LAPORAN KEGIATAN HARIAN PKB
2 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL
3 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KB NASIONAL
4 FOTOCOPY SERTIFIKAT
Sei Rampah, Januari 2017
Pejabat Yang di Nilai

Emy Pardomuan Sinaga,SKM


NIP.19850205 201101 2 017

Diketahui Oleh
KUPTD Kec. Pegajahan

Sei Rampah, Januari 2017


Pejabat Pengusul
Niah Sari
NIP.19680210 198903 2 003

Catatan Tim Penilai


Diketahui Oleh
Tim Penilai Angka Kredit
Sei Rampah, Januari 2017

M.Surya Desa,SKM,M.Kes.
Pembina
NIP.19810910 200502 1 001

Catatan Pejabat Penilai


Diketahui Oleh
KEPALA BADAN PEMBERDAYAAN
ANAK DAN KELUARGA BERENCA
KABUPATEN SERDANG BEDAGA

Hj. IRWANI JAMILAH, SH


Pembina Utama Muda
NIP.19630304 199203 2 002

KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA BADAN KOO


BERENCANA NASIONAL DAN BADAN KEPEG
NOMOR : 280 / HK.007 / B.2 / 20
NOMOR : 34 TAHUN 2004
TANGGAL : 3 SEPTEMBER 2004

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA PERTAMA
NOMOR :

Masa Penilaian Januari 2013 s/d Desember 2013

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : DEVI DWI YANA UTAMI, S.Sos
2 NIP : 19860130 201101 2 017
3 No Seri KARPEG : Q 001649
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 30 Januari 1986
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1 ILMU KOMUNIKASI
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I/ III/b
8 Jabatan : PKB Pertama
9 Masa kerja golongan : 03 Tahun 00 Bulan
10 Unit Kerja : Badan Pemberdayaan Perempuan, Anak, dan

ANGKA KREDIT MENURU

NO UNSUR YANG DINILAI

INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Sekolah Yang Mendapatkan Ijazah
75.000 75.000
S1 Ilmu Komunikasi
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang Keluarga
B Berencana dan Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( SSTP )
Latihan Dasar Umum bagi PLKB/PKB Kab/Kota Se-Sumut 2.000 2.000
Mengikuti Pelatihan KIP-Konseling dengan ABPK Bagi Bidan
Orientasi Pengelola Bina Keluarga Lansia Tingkat Provinsi
Pelatihan Analisis Sederhana Pendataan Keluarga Bagi PLKB
Pelatihan Pencatatan dan Pelaporan bagi PLKB
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan III 2.000 2.000
JUMLAH 79.000 - 79.000

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
II PENYULUHAN KB NASIONAL
Menyusun rencana pendataan dan pemetaan wilayah kerja tingkat
1 0.720 2.160 2.880
Kabupaten
2 Melaksanakan Pendataan KB :
a. Mengolah data wilayah Kecamatan 1.800 5.400 7.200
b. Verifikasi/ validasi data 1.800 5.400 7.200
3 Menyiapkan pendataan IMP dan ORNOP :
a. Membuat rencana kerja tingkat Kabupaten 2.160 9.360 11.520
4 Membuat peta pendataan IMP dan ORNOP tingkat Kabupaten 0.660 0.780 1.440
5 Menyiapkan instrumen pendataan KB
Uji coba Instrumen 0.450 1.350 1.800
6 Mengevaluasi pencapaian KB tingkat:
a. Desa 0.720 2.160 2.880
7 Menyusun isi pesan KB Nasional
a. Bahan advokasi tingkat:
1) Kecamatan 0.720 0.720
b. Bahan KIE tingkat:
1) Kecamatan 0.720 2.160 2.880
8 Menyusun rencana operasional bulanan KB tingkat Kabupaten 0.720 2.160 2.880
9 Melakukan KIE dengan mobil penerangan (MUPEN) KB 0.660 2.220 2.880
Melakukan uji coba materi dan media advokasi dan KIE KB
10 1.650 0.150 1.800
Nasional
11 Mendesain Pameran KB Nasional:
a. Mendesain pameran tingkat:
1) Kecamatan 0.720 0.720
12 Melakukan Fasilitasi kepada:
a. PPKBD 0.360 1.080 1.440
13 Menjadi Peserta pada Rakor KB Nasional tingkat:
a. Propinsi 1.560 1.560
JUMLAH 15.420 34.380 49.800

III PELAYANAN KELUARGA BERENCANA


Mengidentifikasi sasaran, menganalisis dan menyusun rencana
1
kebutuhan alat kontrasepsi tingkat:
a. Kecamatan 0.360 1.080 1.440
Mengidentifikasi dan menseleksi calon penerima bantuan
2 1.920 3.840 5.760
pelayanan terpadu di tingkat Kabupaten
Melakukan pengembangan wawasan pelayanan terpadu (Bina
3 2.880 8.640 11.520
Keluarga, UPPKS)
4 Melakukan pra konseling KB 6.800 16.640 23.440
5 Memantau dan mengevaluasi pelayanan KB tingkat Kabupaten 0.360 1.080 1.440
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
6 survey dan evaluasi di bidang penyuluhan KB Nasional dan
pelayanan KB yang dipublikasikan
a. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
JUMLAH 12.320 31.280 43.600

IV KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL DAN PELAYANAN KB UNTUK


JENJANG SATU TINGKAT DI BAWAH/ DI ATAS JENJANG JABATANNYA
1 Mengevaluasi pencapaian KB tingkat:
b. Kecamatan 0.064 0.064
2 Melakukan penyuluhan massa tentang KB Nasional 0.480 0.480
JUMLAH 0.064 0.480 0.544

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
V PENUNJANG TUGAS PKB
Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang penyuluhan
A.
KB Nasional dan pelayanan KB
1. Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai :
a. Peserta Sosialisasi dan Advokasi Kesehatan Reproduksi bagi
Perempuan dalam Upaya Pencegahan Sejak Dini Kanker Servik,
Payudara dan Tumor 1.000 1.000
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai :
a. Anggota 0.500 0.500 1.000
C. Keanggotaan/ kepengurusan kelembagaan masyarakat
Menjadi anggota/ pengurus BPMD, Koperasi, dll 0.250 0.250
D. Pelaksanaan kegiatan kemasyarakatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam 0.700 0.700 1.400
2. Memfasilitasi orang jompo, kesejahteraan wanita dan anak 0.350 0.350 0.700
E. Pembinaan Generasi Muda
Membina generasi muda dalam pramuka, karang taruna 0.250 0.250
F. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
1. Anggota
JUMLAH 3.050 1.550 4.600
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 67.690 177.544

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI


1 BUKU VISUM / LAPORAN KEGIATAN HARIAN PKB
2 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL
3 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KB NASIONAL
4 FOTOCOPY SERTIFIKAT
Sei Rampah, Januari 2017
Pejabat Yang di Nilai
Emy Pardomuan Sinaga,SKM
NIP.19850205 201101 2 017

Diketahui Oleh
KUPTD Kec. Pegajahan

Sei Rampah, Januari 2017


Pejabat Pengusul

Niah Sari
NIP.19680210 198903 2 003

Catatan Tim Penilai


Diketahui Oleh
Tim Penilai Angka Kredit
Sei Rampah, Januari 2017

M.Surya Desa,SKM,M.Kes.
Pembina
NIP.19810910 200502 1 001

Catatan Pejabat Penilai


Diketahui Oleh
KEPALA BADAN PEMBERDAYAAN
ANAK DAN KELUARGA BERENCA
KABUPATEN SERDANG BEDAGA

Hj. IRWANI JAMILAH, SH


Pembina Utama Muda
NIP.19630304 199203 2 002
KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA BADAN KOO
BERENCANA NASIONAL DAN BADAN KEPEG
NOMOR : 280 / HK.007 / B.2 / 20
NOMOR : 34 TAHUN 2004
TANGGAL : 3 SEPTEMBER 2004

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA PERTAMA
NOMOR :

Masa Penilaian Januari 2014 s/d Desember 2014

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : DEVI DWI YANA UTAMI, S.Sos
2 NIP : 19860130 201101 2 017
3 No Seri KARPEG : Q 001649
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 30 Januari 1986
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1 ILMU KOMUNIKASI
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I/ III/b
8 Jabatan : PKB Pertama
9 Masa kerja golongan : 04 Tahun 00 Bulan
10 Unit Kerja : Badan Pemberdayaan Perempuan, Anak, dan

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
NO UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Sekolah Yang Mendapatkan Ijazah
75.000 75.000
S1 Ilmu Komunikasi
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang Keluarga
B Berencana dan Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( SSTP )
Latihan Dasar Umum bagi PLKB/PKB Kab/Kota Se-Sumut 2.000 2.000
Mengikuti Pelatihan KIP-Konseling dengan ABPK Bagi Bidan
Orientasi Pengelola Bina Keluarga Lansia Tingkat Provinsi
Pelatihan Analisis Sederhana Pendataan Keluarga Bagi PLKB
Pelatihan Pencatatan dan Pelaporan bagi PLKB
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan III 2.000 2.000
JUMLAH 79.000 - 79.000

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
II PENYULUHAN KB NASIONAL
Menyusun rencana pendataan dan pemetaan wilayah kerja tingkat
1 2.880 0.060 2.940
Kabupaten
2 Melaksanakan Pendataan KB :
a. Mengolah data wilayah Kecamatan 7.200 0.150 7.350
b. Verifikasi/ validasi data 7.200 7.200
3 Menyiapkan pendataan IMP dan ORNOP :
a. Membuat rencana kerja tingkat Kabupaten 11.520 11.520
4 Membuat peta pendataan IMP dan ORNOP tingkat Kabupaten 1.440 0.030 1.470
5 Menyiapkan instrumen pendataan KB
Uji coba Instrumen 1.800 1.800
6 Mengevaluasi pencapaian KB tingkat:
a. Desa 2.880 0.720 3.600
7 Menyusun isi pesan KB Nasional
a. Bahan advokasi tingkat:
1) Kecamatan 0.720 0.060 0.780
b. Bahan KIE tingkat:
1) Kecamatan 2.880 0.060 2.940
8 Menyusun rencana operasional bulanan KB tingkat Kabupaten 2.880 0.720 3.600
9 Melakukan KIE dengan mobil penerangan (MUPEN) KB 2.880 2.880
Melakukan uji coba materi dan media advokasi dan KIE KB
10 1.800 0.150 1.950
Nasional
11 Mendesain Pameran KB Nasional:
a. Mendesain pameran tingkat:
1) Kecamatan 0.720 0.720
12 Melakukan Fasilitasi kepada:
a. PPKBD 1.440 1.440 2.88
13 Menjadi Peserta pada Rakor KB Nasional tingkat:
a. Propinsi 1.560 1.560
JUMLAH 49.800 3.390 53.190

III PELAYANAN KELUARGA BERENCANA


Mengidentifikasi sasaran, menganalisis dan menyusun rencana
1
kebutuhan alat kontrasepsi tingkat:
a. Kecamatan 1.440 0.030 1.470
Mengidentifikasi dan menseleksi calon penerima bantuan
2 5.760 - 5.760
pelayanan terpadu di tingkat Kabupaten
Melakukan pengembangan wawasan pelayanan terpadu (Bina
3 11.520 0.240 11.760
Keluarga, UPPKS)
4 Melakukan pra konseling KB 23.440 4.800 28.240
5 Memantau dan mengevaluasi pelayanan KB tingkat Kabupaten 1.440 0.180 1.620
JUMLAH 43.600 5.250 48.850

KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL DAN PELAYANAN KB UNTUK


IV JENJANG SATU TINGKAT DI BAWAH/ DI ATAS JENJANG JABATANNYA

1 Mengevaluasi pencapaian KB tingkat:


a. Kecamatan 0.064 0.064
2 Melakukan penyuluhan massa tentang KB Nasional 0.480 0.480
JUMLAH 0.544 0.000 0.544

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
V PENUNJANG TUGAS PKB
Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang penyuluhan
A.
KB Nasional dan pelayanan KB
1. Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai :
a. Peserta Sosialisasi dan Advokasi Kesehatan Reproduksi bagi
Perempuan dalam Upaya Pencegahan Sejak Dini Kanker Servik,
Payudara dan Tumor 1.000 1.000
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai :
a. Anggota 1.000 0.500 1.500
C. Keanggotaan/ kepengurusan kelembagaan masyarakat
Menjadi anggota/ pengurus BPMD, Koperasi, dll 0.250 0.250 0.500
D. Pelaksanaan kegiatan kemasyarakatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam 1.400 0.350 1.750
2. Memfasilitasi orang jompo, kesejahteraan wanita dan anak 0.700 0.700
E. Pembinaan Generasi Muda
Membina generasi muda dalam pramuka, karang taruna 0.250 0.250
JUMLAH 4.600 1.100 5.700
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 177.544 9.740 187.284

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI


1 BUKU VISUM / LAPORAN KEGIATAN HARIAN PKB
2 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL
3 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KB NASIONAL
4 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PKB
5 FOTOCOPY SERTIFIKAT
Sei Rampah, Januari 2017
Pejabat Yang di Nilai

Emy Pardomuan Sinaga,SKM


NIP.19850205 201101 2 017

Diketahui Oleh
KUPTD Kec. Pegajahan

Sei Rampah, Januari 2017


Pejabat Pengusul

MURNIATI
NIP.19670603 198903 2 002

Catatan Tim Penilai


Diketahui Oleh
Tim Penilai Angka Kredit
Sei Rampah, Januari 2015

Sadikin, S.Pd
Pembina
NIP.19600101 197909 1 001

Catatan Pejabat Penilai


Diketahui Oleh
KEPALA BADAN PEMBERDAYAAN
ANAK DAN KELUARGA BERENCA
KABUPATEN SERDANG BEDAGA

Hj. IRWANI JAMILAH, SH


Pembina Utama Muda
NIP.19630304 199203 2 002
KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA BADAN KOO
BERENCANA NASIONAL DAN BADAN KEPEG
NOMOR : 280 / HK.007 / B.2 / 20
NOMOR : 34 TAHUN 2004
TANGGAL : 3 SEPTEMBER 2004

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA PERTAMA
NOMOR :

Masa Penilaian Januari 2015 s/d Desember 2015

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : DEVI DWI YANA UTAMI, S.Sos
2 NIP : 19860130 201101 2 017
3 No Seri KARPEG : Q 001649
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 30 Januari 1986
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1 ILMU KOMUNIKASI
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I/ III/b
8 Jabatan : PKB Pertama
9 Masa kerja golongan : 05 Tahun 00 Bulan
10 Unit Kerja : Badan Pemberdayaan Perempuan, Anak, dan

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Sekolah Yang Mendapatkan Ijazah
75.000 75.000
S1 Ilmu Komunikasi
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang Keluarga
B Berencana dan Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( SSTP )
Latihan Dasar Umum bagi PLKB/PKB Kab/Kota Se-Sumut 2.000 2.000
Mengikuti Pelatihan KIP-Konseling dengan ABPK Bagi Bidan
Orientasi Pengelola Bina Keluarga Lansia Tingkat Provinsi
Pelatihan Analisis Sederhana Pendataan Keluarga Bagi PLKB
Pelatihan Pencatatan dan Pelaporan bagi PLKB
Pelatihan program GenRe bagi PLKB
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan III 2.000 2.000
JUMLAH 79.000 - 79.000
ANGKA KREDIT MENURU
NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
II PENYULUHAN KB NASIONAL
Menyusun rencana pendataan dan pemetaan wilayah kerja tingkat
1 2.940 0.060 3.000
Kabupaten
2 Melaksanakan Pendataan KB :
a. Mengolah data wilayah Kecamatan 7.350 0.150 7.500
b. Verifikasi/ validasi data 7.200 7.200
3 Menyiapkan pendataan IMP dan ORNOP :
a. Membuat rencana kerja tingkat Kabupaten 11.520 11.520
4 Membuat peta pendataan IMP dan ORNOP tingkat Kabupaten 1.470 0.030 1.500
5 Menyiapkan instrumen pendataan KB
Uji coba Instrumen 1.800 1.800
6 Mengevaluasi pencapaian KB tingkat:
a. Desa 3.600 0.720 4.320
7 Menyusun isi pesan KB Nasional
a. Bahan advokasi tingkat:
1) Kecamatan 0.780 0.060 0.840
b. Bahan KIE tingkat:
1) Kecamatan 2.940 0.060 3.000
8 Menyusun rencana operasional bulanan KB tingkat Kabupaten 3.600 0.720 4.320
9 Melakukan KIE dengan mobil penerangan (MUPEN) KB 2.880 2.880
Melakukan uji coba materi dan media advokasi dan KIE KB
10 1.950 0.150 2.10
Nasional
11 Mendesain Pameran KB Nasional:
a. Mendesain pameran tingkat:
1) Kecamatan 0.720 0.720
12 Melakukan Fasilitasi kepada:
a. PPKBD 2.88 1.440 4.32
13 Menjadi Peserta pada Rakor KB Nasional tingkat:
a. Propinsi 1.560 1.560
JUMLAH 53.190 3.390 56.580

III PELAYANAN KELUARGA BERENCANA


Mengidentifikasi sasaran, menganalisis dan menyusun rencana
1
kebutuhan alat kontrasepsi tingkat:
a. Kecamatan 1.470 0.030 1.500
Mengidentifikasi dan menseleksi calon penerima bantuan
2 5.760 - 5.760
pelayanan terpadu di tingkat Kabupaten
Melakukan pengembangan wawasan pelayanan terpadu (Bina
3 11.760 0.240 12.000
Keluarga, UPPKS)
4 Melakukan pra konseling KB 28.240 4.800 33.040
5 Memantau dan mengevaluasi pelayanan KB tingkat Kabupaten 1.620 - 1.620
JUMLAH 48.850 5.070 53.920

KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL DAN PELAYANAN KB UNTUK


IV JENJANG SATU TINGKAT DI BAWAH/ DI ATAS JENJANG JABATANNYA
1 Mengevaluasi pencapaian KB tingkat:
a. Kecamatan 0.064 0.064
2 Melakukan penyuluhan massa tentang KB Nasional 0.480 0.480
JUMLAH 0.544 0.000 0.544

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
V PENUNJANG TUGAS PKB
Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang penyuluhan
A.
KB Nasional dan pelayanan KB
1. Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai :
a. Peserta Sosialisasi dan Advokasi Kesehatan Reproduksi bagi
Perempuan dalam Upaya Pencegahan Sejak Dini Kanker Servik,
Payudara dan Tumor 1.000 1.000
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai :
a. Anggota 1.500 0.500 2.000
C. Keanggotaan/ kepengurusan kelembagaan masyarakat
Menjadi anggota/ pengurus BPMD, Koperasi, dll 0.500 0.500
D. Pelaksanaan kegiatan kemasyarakatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam 1.750 0.350 2.100
2. Memfasilitasi orang jompo, kesejahteraan wanita dan anak 0.700 0.700
E. Pembinaan Generasi Muda
Membina generasi muda dalam pramuka, karang taruna 0.250 0.250
F. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
1. Anggota 0.500 0.500
JUMLAH 5.700 1.350 7.050
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 187.284 9.810 197.094

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI


1 BUKU VISUM / LAPORAN KEGIATAN HARIAN PKB
2 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL
3 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KB NASIONAL
4 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PKB
5 FOTOCOPY SERTIFIKAT
Sei Rampah, Januari 2016
Pejabat Yang di Nilai

DEVI DWI YANA UTAMI, S.Sos


NIP. 19860130 201101 2 017

Diketahui Oleh
KUPTD Kec. Sei Rampah
Sei Rampah, Januari 2016
Pejabat Pengusul

MURNIATI
NIP.19670603 198903 2 002

Catatan Tim Penilai


Diketahui Oleh
Tim Penilai Angka Kredit
Sei Rampah, Januari 2016

Sadikin, S.Pd
Pembina
NIP.19600101197909 1 001

Catatan Pejabat Penilai


Diketahui Oleh
KEPALA BADAN PEMBERDAYAAN
ANAK DAN KELUARGA BERENCA
KABUPATEN SERDANG BEDAGA

Hj. IRWANI JAMILAH, SH


Pembina Utama Muda
NIP.19630304 199203 2 002

KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA BADAN KOO


BERENCANA NASIONAL DAN BADAN KEPEG
NOMOR : 280 / HK.007 / B.2 / 20
NOMOR : 34 TAHUN 2004
TANGGAL : 3 SEPTEMBER 2004

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA PERTAMA
NOMOR :

Masa Penilaian Januari 2016 s/d Desember 2016


NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : DEVI DWI YANA UTAMI, S.Sos
2 NIP : 19860130 201101 2 017
3 No Seri KARPEG : Q 001649
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 30 Januari 1986
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1 ILMU KOMUNIKASI
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I/ III/b
8 Jabatan : PKB Pertama
9 Masa kerja golongan : 6 Tahun 00 Bulan
10 Unit Kerja : Badan Pemberdayaan Perempuan, Anak, dan

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Sekolah Yang Mendapatkan Ijazah
75.000 50.000 125.000
S1 Ilmu Komunikasi
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang Keluarga
B Berencana dan Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( SSTP )
Latihan Dasar Umum bagi PLKB/PKB Kab/Kota Se-Sumut 2.000 2.000
Mengikuti Pelatihan KIP-Konseling dengan ABPK Bagi Bidan
Orientasi Pengelola Bina Keluarga Lansia Tingkat Provinsi
Pelatihan Analisis Sederhana Pendataan Keluarga Bagi PLKB
Pelatihan Pencatatan dan Pelaporan bagi PLKB
Pelatihan Program GenRe bagi PLKB
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan III 2.000 2.000
JUMLAH 79.000 50.000 129.000

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
II PENYULUHAN KB NASIONAL
Menyusun rencana pendataan dan pemetaan wilayah kerja tingkat
1 3.000 0.060 3.060
Kabupaten
2 Melaksanakan Pendataan KB :
a. Mengolah data wilayah Kecamatan 7.500 0.150 7.650
b. Verifikasi/ validasi data 7.200 7.200
3 Menyiapkan pendataan IMP dan ORNOP :
a. Membuat rencana kerja tingkat Kabupaten 11.520 11.520
4 Membuat peta pendataan IMP dan ORNOP tingkat Kabupaten 1.500 0.030 1.530
5 Menyiapkan instrumen pendataan KB
Uji coba Instrumen 1.800 1.800
6 Mengevaluasi pencapaian KB tingkat:
a. Desa 4.320 0.720 5.040
7 Menyusun isi pesan KB Nasional
a. Bahan advokasi tingkat:
1) Kecamatan 0.840 0.060 0.900
b. Bahan KIE tingkat:
1) Kecamatan 3.000 0.060 3.060
8 Menyusun rencana operasional bulanan KB tingkat Kabupaten 4.320 0.720 5.040
9 Melakukan KIE dengan mobil penerangan (MUPEN) KB 2.880 2.880
Melakukan uji coba materi dan media advokasi dan KIE KB
10 2.10 0.150 2.250
Nasional
11 Mendesain Pameran KB Nasional:
a. Mendesain pameran tingkat:
1) Kecamatan 0.720 0.720
12 Melakukan Fasilitasi kepada:
a. PPKBD 4.320 1.440 5.760
13 Menjadi Peserta pada Rakor KB Nasional tingkat:
a. Propinsi 1.560 1.560
JUMLAH 56.580 3.390 59.970

III PELAYANAN KELUARGA BERENCANA


Mengidentifikasi sasaran, menganalisis dan menyusun rencana
1
kebutuhan alat kontrasepsi tingkat:
a. Kecamatan 1.500 0.030 1.530
Mengidentifikasi dan menseleksi calon penerima bantuan
2 5.760 5.760
pelayanan terpadu di tingkat Kabupaten
Melakukan pengembangan wawasan pelayanan terpadu (Bina
3 12.000 0.240 12.240
Keluarga, UPPKS)
4 Melakukan pra konseling KB 33.040 4.800 37.840
5 Memantau dan mengevaluasi pelayanan KB tingkat Kabupaten 1.620 0.180 1.800
JUMLAH 53.920 5.250 59.170

KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL DAN PELAYANAN KB UNTUK


IV JENJANG SATU TINGKAT DI BAWAH/ DI ATAS JENJANG JABATANNYA

1 Mengevaluasi pencapaian KB tingkat:


a. Kecamatan 0.064 0.064
2 Melakukan penyuluhan massa tentang KB Nasional 0.480 0.480
JUMLAH 0.544 0.544

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
V PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
A. survey dan evaluasi di bidang penyuluhan KB Nasional dan
pelayanan KB yang dipublikasikan
a. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 6.000 6.000
JUMLAH 6.000 6.000

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
NO UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
VI PENUNJANG TUGAS PKB
Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang penyuluhan
A.
KB Nasional dan pelayanan KB
1. Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai :
a. Peserta Sosialisasi dan Advokasi Kesehatan Reproduksi bagi
Perempuan dalam Upaya Pencegahan Sejak Dini Kanker Servik,
Payudara dan Tumor 1.000 1.000
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai :
a. Anggota 2.000 0.500 2.500
C. Keanggotaan/ kepengurusan kelembagaan masyarakat
Menjadi anggota/ pengurus BPMD, Koperasi, dll 0.500 0.500
D. Pelaksanaan kegiatan kemasyarakatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam 2.100 0.350 2.450
2. Memfasilitasi orang jompo, kesejahteraan wanita dan anak 0.700 0.700
E. Pembinaan Generasi Muda
Membina generasi muda dalam pramuka, karang taruna 0.250 0.250 0.500
F. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional 0.500 0.500 1.000
JUMLAH 7.050 1.600 8.650
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 197.094 66.240 263.334

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI


1 BUKU VISUM / LAPORAN KEGIATAN HARIAN PKB
2 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL
3 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KB NASIONAL
4 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PKB
5 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
6 FOTOCOPY SERTIFIKAT
Sei Rampah, Desember 2016
Pejabat Yang di Nilai

DEVI DWI YANA UTAMI, S.Sos


NIP. 19860130 201101 2 017

Diketahui Oleh
KUPTD Kec. Sei Rampah

Sei Rampah, Desember 2016


Pejabat Pengusul

MURNIATI
NIP.19670603 198903 2 002
Catatan Tim Penilai
Diketahui Oleh
Tim Penilai Angka Kredit
Sei Rampah, Desember 2016

Muhammad Surya Desa, SKM, M.K


Pembina
NIP.19810910 200502 1 001
Catatan Pejabat Penilai
Diketahui Oleh
KEPALA BADAN PEMBERDAYAAN
ANAK DAN KELUARGA BERENCA
KABUPATEN SERDANG BEDAGA

Hj. IRWANI JAMILAH, SH


Pembina Utama Muda
NIP.19630304 199203 2 002
KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA BADAN KOO
BERENCANA NASIONAL DAN BADAN KEPEG
NOMOR : 280 / HK.007 / B.2 / 20
NOMOR : 34 TAHUN 2004
TANGGAL : 3 SEPTEMBER 2004

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA PERTAMA
NOMOR :

Masa Penilaian Januari 2014 s/d Desember 2014

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : DEVI DWI YANA UTAMI, S.Sos
2 NIP : 19860130 201101 2 017
3 No Seri KARPEG : Q 001649
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 30 Januari 1986
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1 ILMU KOMUNIKASI
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I/ III/b
8 Jabatan : PKB Pertama
9 Masa kerja golongan : 03 Tahun 11 Bulan
10 Unit Kerja : Badan Pemberdayaan Perempuan, Anak, dan

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Sekolah Yang Mendapatkan Ijazah
75.000 75.000
S1 Ilmu Komunikasi
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang Keluarga
B Berencana dan Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( SSTP )
Latihan Dasar Umum bagi PLKB/PKB Kab/Kota Se-Sumut 2.000 2.000
Mengikuti Pelatihan KIP-Konseling dengan ABPK Bagi Bidan
Orientasi Pengelola Bina Keluarga Lansia Tingkat Provinsi
Pelatihan Analisis Sederhana Pendataan Keluarga Bagi PLKB
Pelatihan Pencatatan dan Pelaporan bagi PLKB
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan III 2.000 2.000
JUMLAH 79.000 - 79.000

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
II PENYULUHAN KB NASIONAL
Menyusun rencana pendataan dan pemetaan wilayah kerja tingkat
1 2.880 0.720 3.600
Kabupaten
2 Melaksanakan Pendataan KB :
a. Mengolah data wilayah Kecamatan 7.200 1.800 9.000
b. Verifikasi/ validasi data 7.200 1.800 9.000
3 Menyiapkan pendataan IMP dan ORNOP :
a. Membuat rencana kerja tingkat Kabupaten 11.520 0.720 12.240
4 Membuat peta pendataan IMP dan ORNOP tingkat Kabupaten 1.440 0.360 1.800
5 Menyiapkan instrumen pendataan KB
Uji coba Instrumen 1.800 0.300 2.100
6 Mengevaluasi pencapaian KB tingkat:
a. Desa 2.880 0.240 3.120
7 Menyusun isi pesan KB Nasional
a. Bahan advokasi tingkat:
1) Kecamatan 0.720 0.060 0.780
b. Bahan KIE tingkat:
1) Kecamatan 2.880 0.240 3.120
8 Menyusun rencana operasional bulanan KB tingkat Kabupaten 2.880 6.000 8.880
9 Mengembangkan media KIE KB Nasional dalam bentuk banner 0.240 0.240
10 Melakukan KIE dengan mobil penerangan (MUPEN) KB 2.880 0.720 3.600
Melakukan uji coba materi dan media advokasi dan KIE KB
11 1.800 0.600 2.400
Nasional
12 Mendesain Pameran KB Nasional:
a. Mendesain pameran tingkat:
1) Kecamatan 0.720 0.060 0.780
13 Melakukan Fasilitasi kepada:
a. PPKBD 1.440 0.360 1.800
14 Menjadi Peserta pada Rakor KB Nasional tingkat:
a. Propinsi 1.560 0.130 1.690
JUMLAH 49.800 14.350 64.150
III PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
Mengidentifikasi sasaran, menganalisis dan menyusun rencana
1 1.440 3.000 4.440
kebutuhan alat kontrasepsi tingkat kecamatan
Mengidentifikasi dan menseleksi calon penerima bantuan
2 5.760 0.480 6.240
pelayanan terpadu di tingkat Kabupaten
Melakukan pengembangan wawasan pelayanan terpadu (Bina
3 11.520 0.600 12.120
Keluarga, UPPKS)
4 Melakukan pra konseling KB 23.440 1.800 25.240
5 Memantau dan mengevaluasi pelayanan KB tingkat Kabupaten 1.440 0.300 1.740
Melakukan uji coba pengembangan model teknis penyuluh KB
6 3.200 3.200
Nasional dan pelayanan KB
JUMLAH 43.600 9.380 52.980

KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL DAN PELAYANAN KB UNTUK


IV JENJANG SATU TINGKAT DI BAWAH/ DI ATAS JENJANG JABATANNYA

1 Mengevaluasi pencapaian KB tingkat:


a. Kecamatan 0.064 0.064
2 Melakukan penyuluhan massa tentang KB Nasional 0.480 0.480
JUMLAH 0.544 0.000 0.544

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
V PENUNJANG TUGAS PKB
Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang penyuluhan
A.
KB Nasional dan pelayanan KB
1. Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai :
a. Peserta Sosialisasi dan Advokasi Kesehatan Reproduksi bagi
Perempuan dalam Upaya Pencegahan Sejak Dini Kanker Servik,
Payudara dan Tumor 1.000 1.000
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai :
a. Anggota 1.000 0.500 1.500
C. Keanggotaan/ kepengurusan kelembagaan masyarakat
Menjadi anggota/ pengurus BPMD, Koperasi, dll 0.250 0.250 0.500
D. Pelaksanaan kegiatan kemasyarakatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam 1.400 0.350 1.750
2. Memfasilitasi orang jompo, kesejahteraan wanita dan anak 0.700 0.700
E. Pembinaan Generasi Muda
Membina generasi muda dalam pramuka, karang taruna 0.250 0.250
JUMLAH 4.600 1.100 5.700
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 177.544 24.830 202.374

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI


1 BUKU VISUM / LAPORAN KEGIATAN HARIAN PKB
2 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL
3 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KB NASIONAL
4 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PKB
5 FOTOCOPY SERTIFIKAT
Sei Rampah, Januari 2015
Pejabat Yang di Nilai

DEVI DWI YANA UTAMI, S.Sos


NIP. 19860130 201101 2 017

Diketahui Oleh
KUPTD Kec. Sei Rampah

Sei Rampah, Januari 2015


Pejabat Pengusul

MURNIATI
NIP.19670603 198903 2 002

Catatan Tim Penilai


Diketahui Oleh
Tim Penilai Angka Kredit
Sei Rampah, Januari 2015

Muhammad Surya Desa, SKM, M.K


Pembina
NIP.19810910 200502 1 001

Catatan Pejabat Penilai


Diketahui Oleh
KEPALA BADAN PEMBERDAYAAN
ANAK DAN KELUARGA BERENCA
KABUPATEN SERDANG BEDAGA

Hj. IRWANI JAMILAH, SH


Pembina Utama Muda
NIP.19630304 199203 2 002
KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA BADAN KOO
BERENCANA NASIONAL DAN BADAN KEPEG
NOMOR : 280 / HK.007 / B.2 / 20
NOMOR : 34 TAHUN 2004
TANGGAL : 3 SEPTEMBER 2004

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA PERTAMA
NOMOR :

Masa Penilaian Januari 2015 s/d Desember 2015

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : DEVI DWI YANA UTAMI, S.Sos
2 NIP : 19860130 201101 2 017
3 No Seri KARPEG : Q 001649
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 30 Januari 1986
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1 ILMU KOMUNIKASI
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I/ III/b
8 Jabatan : PKB Pertama
9 Masa kerja golongan : 04 Tahun 11 Bulan
10 Unit Kerja : Badan Pemberdayaan Perempuan, Anak, dan

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Sekolah Yang Mendapatkan Ijazah
75.000 75.000
S1 Ilmu Komunikasi
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang Keluarga
B Berencana dan Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( SSTP )
Latihan Dasar Umum bagi PLKB/PKB Kab/Kota Se-Sumut 2.000 2.000
Mengikuti Pelatihan KIP-Konseling dengan ABPK Bagi Bidan
Orientasi Pengelola Bina Keluarga Lansia Tingkat Provinsi
Pelatihan Analisis Sederhana Pendataan Keluarga Bagi PLKB
Pelatihan Pencatatan dan Pelaporan bagi PLKB
Pelatihan program GenRe bagi PLKB
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan III 2.000 2.000
JUMLAH 79.000 - 79.000
ANGKA KREDIT MENURU
NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
II PENYULUHAN KB NASIONAL
Menyusun rencana pendataan dan pemetaan wilayah kerja tingkat
1 3.600 0.720 4.320
Kabupaten
2 Melaksanakan Pendataan KB :
a. Mengolah data wilayah Kecamatan 9.000 2.100 11.100
b. Verifikasi/ validasi data 9.000 1.950 10.950
3 Menyiapkan pendataan IMP dan ORNOP :
a. Membuat rencana kerja tingkat Kabupaten 12.240 0.720 12.960
4 Membuat peta pendataan IMP dan ORNOP tingkat Kabupaten 1.800 0.360 2.160
5 Menyiapkan instrumen pendataan KB
Uji coba Instrumen 2.100 0.300 2.400
6 Mengevaluasi pencapaian KB tingkat desa 3.120 0.240 3.360
7 Menyusun isi pesan KB Nasional
a. Bahan advokasi tingkat:
1) Kecamatan 0.780 0.120 0.900
b. Bahan KIE tingkat:
1) Kecamatan 3.120 0.120 3.240
8 Menyusun rencana operasional bulanan KB tingkat Kabupaten 8.880 6.000 14.880
9 Mengembangkan media KIE KB Nasional dalam bentuk banner 0.240 0.240 0.480
10 Melakukan KIE dengan mobil penerangan (MUPEN) KB 3.600 0.720 4.320
Melakukan uji coba materi dan media advokasi dan KIE KB
11 2.400 0.600 3.000
Nasional
12 Mendesain Pameran KB Nasional:
a. Mendesain pameran tingkat:
1) Kecamatan 0.780 0.060 0.840
13 Melakukan Fasilitasi kepada:
a. PPKBD 1.800 0.360 2.160
14 Menjadi Peserta pada Rakor KB Nasional tingkat:
a. Propinsi 1.690 0.130 1.820
JUMLAH 64.150 14.740 78.890

III PELAYANAN KELUARGA BERENCANA


Mengidentifikasi sasaran, menganalisis dan menyusun rencana
1 4.440 3.000 7.440
kebutuhan alat kontrasepsi tingkat kecamatan
Mengidentifikasi dan menseleksi calon penerima bantuan
2 6.240 0.480 6.720
pelayanan terpadu di tingkat Kabupaten
Melakukan pengembangan wawasan pelayanan terpadu (Bina
3 12.120 0.600 12.720
Keluarga, UPPKS)
4 Melakukan pra konseling KB 25.240 1.800 27.040
5 Memantau dan mengevaluasi pelayanan KB tingkat Kabupaten 1.740 0.300 2.040
Melakukan uji coba pengembangan model teknis penyuluh KB
6 3.200 3.200 6.400
Nasional dan pelayanan KB
JUMLAH 52.980 9.380 62.360
KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL DAN PELAYANAN KB UNTUK
IV JENJANG SATU TINGKAT DI BAWAH/ DI ATAS JENJANG JABATANNYA

1 Mengevaluasi pencapaian KB tingkat:


a. Kecamatan 0.064 0.064
2 Melakukan penyuluhan massa tentang KB Nasional 0.480 0.480
JUMLAH 0.544 0.000 0.544

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
V PENUNJANG TUGAS PKB
Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang penyuluhan
A.
KB Nasional dan pelayanan KB
1. Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai :
a. Peserta Sosialisasi dan Advokasi Kesehatan Reproduksi bagi
Perempuan dalam Upaya Pencegahan Sejak Dini Kanker Servik,
Payudara dan Tumor 1.000 1.000
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai :
a. Anggota 1.500 0.500 2.000
C. Keanggotaan/ kepengurusan kelembagaan masyarakat
Menjadi anggota/ pengurus BPMD, Koperasi, dll 0.500 0.500
D. Pelaksanaan kegiatan kemasyarakatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam 1.750 0.350 2.100
2. Memfasilitasi orang jompo, kesejahteraan wanita dan anak 0.700 0.700
E. Pembinaan Generasi Muda
Membina generasi muda dalam pramuka, karang taruna 0.250 0.250
F. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
1. Anggota 0.500 0.500
JUMLAH 5.700 1.350 7.050
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 202.374 25.470 227.844

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI


1 BUKU VISUM / LAPORAN KEGIATAN HARIAN PKB
2 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL
3 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KB NASIONAL
4 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PKB
5 FOTOCOPY SERTIFIKAT
Sei Rampah, Januari 2016
Pejabat Yang di Nilai

DEVI DWI YANA UTAMI, S.Sos


NIP. 19860130 201101 2 017
Diketahui Oleh
KUPTD Kec. Sei Rampah

Sei Rampah, Januari 2016


Pejabat Pengusul

MURNIATI
NIP.19670603 198903 2 002

Catatan Tim Penilai


Diketahui Oleh
Tim Penilai Angka Kredit
Sei Rampah, Januari 2016

Muhammad Surya Desa, SKM, M.K


Pembina
NIP.19810910 200502 1 001

Catatan Pejabat Penilai


Diketahui Oleh
KEPALA BADAN PEMBERDAYAAN
ANAK DAN KELUARGA BERENCA
KABUPATEN SERDANG BEDAGA

Hj. IRWANI JAMILAH, SH


Pembina Utama Muda
NIP.19630304 199203 2 002

KEPUTUSAN BERSAMA KEPALA BADAN KOO


BERENCANA NASIONAL DAN BADAN KEPEG
NOMOR : 280 / HK.007 / B.2 / 20
NOMOR : 34 TAHUN 2004
TANGGAL : 3 SEPTEMBER 2004

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA PERTAMA
NOMOR :

Masa Penilaian Januari 2016 s/d Desember 2016

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : DEVI DWI YANA UTAMI, S.Sos
2 NIP : 19860130 201101 2 017
3 No Seri KARPEG : Q 001649
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 30 Januari 1986
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1 ILMU KOMUNIKASI
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata Muda Tingkat I/ III/b
8 Jabatan : PKB Pertama
9 Masa kerja golongan : 5 Tahun 11 Bulan
10 Unit Kerja : Badan Pemberdayaan Perempuan, Anak, dan

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Sekolah Yang Mendapatkan Ijazah
75.000 50.000 125.000
S1 Ilmu Komunikasi
Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang Keluarga
B Berencana dan Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( SSTP )
Latihan Dasar Umum bagi PLKB/PKB Kab/Kota Se-Sumut 2.000 2.000
Mengikuti Pelatihan KIP-Konseling dengan ABPK Bagi Bidan
Orientasi Pengelola Bina Keluarga Lansia Tingkat Provinsi
Pelatihan Analisis Sederhana Pendataan Keluarga Bagi PLKB
Pelatihan Pencatatan dan Pelaporan bagi PLKB
Pelatihan Program GenRe bagi PLKB
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan III 2.000 2.000
JUMLAH 79.000 50.000 129.000

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
II PENYULUHAN KB NASIONAL
Menyusun rencana pendataan dan pemetaan wilayah kerja tingkat
1 4.320 0.060 4.380
Kabupaten
2 Melaksanakan Pendataan KB :
a. Mengolah data wilayah Kecamatan 11.100 0.150 11.250
b. Verifikasi/ validasi data 10.950 10.950
3 Menyiapkan pendataan IMP dan ORNOP :
a. Membuat rencana kerja tingkat Kabupaten 12.960 12.960
4 Membuat peta pendataan IMP dan ORNOP tingkat Kabupaten 2.160 0.030 2.190
5 Menyiapkan instrumen pendataan KB
Uji coba Instrumen 2.400 2.400
6 Mengevaluasi pencapaian KB tingkat desa 3.360 0.720 4.080
7 Menyusun isi pesan KB Nasional
a. Bahan advokasi tingkat:
1) Kecamatan 0.900 0.060 0.960
b. Bahan KIE tingkat:
1) Kecamatan 3.240 0.060 3.300
8 Menyusun rencana operasional bulanan KB tingkat Kabupaten 14.880 0.720 15.600
9 Mengembangkan media KIE KB Nasional dalam bentuk banner 0.480 0.480
10 Melakukan KIE dengan mobil penerangan (MUPEN) KB 4.320 4.320
Melakukan uji coba materi dan media advokasi dan KIE KB
11 3.000 0.150 3.150
Nasional
12 Mendesain Pameran KB Nasional:
a. Mendesain pameran tingkat:
1) Kecamatan 0.840 0.840
13 Melakukan Fasilitasi kepada:
a. PPKBD 2.160 1.440 3.600
14 Menjadi Peserta pada Rakor KB Nasional tingkat provinsi 1.820 1.820
JUMLAH 78.890 3.390 82.280

III PELAYANAN KELUARGA BERENCANA


Mengidentifikasi sasaran, menganalisis dan menyusun rencana
1 7.440 0.030 7.470
kebutuhan alat kontrasepsi tingkat kecamatan
Mengidentifikasi dan menseleksi calon penerima bantuan
2 6.720 6.720
pelayanan terpadu di tingkat Kabupaten
Melakukan pengembangan wawasan pelayanan terpadu (Bina
3 12.720 0.240 12.960
Keluarga, UPPKS)
4 Melakukan pra konseling KB 27.040 4.800 31.840
5 Memantau dan mengevaluasi pelayanan KB tingkat Kabupaten 2.040 0.180 2.220
Melakukan uji coba pengembangan model teknis penyuluh KB
6 6.400 6.400
Nasional dan pelayanan KB
JUMLAH 62.360 5.250 67.610

KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL DAN PELAYANAN KB UNTUK


IV JENJANG SATU TINGKAT DI BAWAH/ DI ATAS JENJANG JABATANNYA

1 Mengevaluasi pencapaian KB tingkat:


a. Kecamatan 0.064 0.064
2 Melakukan penyuluhan massa tentang KB Nasional 0.480 0.480
JUMLAH 0.544 0.544

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
V PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
A. survey dan evaluasi di bidang penyuluhan KB Nasional dan
pelayanan KB yang dipublikasikan
a. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 6.000 6.000
JUMLAH 6.000 6.000

ANGKA KREDIT MENURU


NO UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
VI PENUNJANG TUGAS PKB
Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang penyuluhan
A.
KB Nasional dan pelayanan KB
1. Mengikuti seminar/ lokakarya setiap kali sebagai :
a. Peserta Sosialisasi dan Advokasi Kesehatan Reproduksi bagi
Perempuan dalam Upaya Pencegahan Sejak Dini Kanker Servik,
Payudara dan Tumor 1.000 1.000
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi
Menjadi anggota dalam organisasi profesi sebagai :
a. Anggota 2.000 0.500 2.500
C. Keanggotaan/ kepengurusan kelembagaan masyarakat
Menjadi anggota/ pengurus BPMD, Koperasi, dll 0.500 0.500
D. Pelaksanaan kegiatan kemasyarakatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam 2.100 0.350 2.450
2. Memfasilitasi orang jompo, kesejahteraan wanita dan anak 0.700 0.700
E. Pembinaan Generasi Muda
Membina generasi muda dalam pramuka, karang taruna 0.250 0.250 0.500
F. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional 0.500 0.500 1.000
JUMLAH 7.050 1.600 8.650
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 227.844 66.240 294.084

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI


1 BUKU VISUM / LAPORAN KEGIATAN HARIAN PKB
2 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL
3 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KB NASIONAL
4 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PKB
5 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
6 FOTOCOPY SERTIFIKAT
Sei Rampah, Desember 2016
Pejabat Yang di Nilai

DEVI DWI YANA UTAMI, S.Sos


NIP. 19860130 201101 2 017

Diketahui Oleh
KUPTD Kec. Sei Rampah
Sei Rampah, Desember 2016
Pejabat Pengusul

MURNIATI
NIP.19670603 198903 2 002
Catatan Tim Penilai
Diketahui Oleh
Tim Penilai Angka Kredit
Sei Rampah, Desember 2016

Muhammad Surya Desa, SKM, M.K


Pembina
NIP.19810910 200502 1 001
Catatan Pejabat Penilai
Diketahui Oleh
KEPALA BADAN PEMBERDAYAAN
ANAK DAN KELUARGA BERENCA
KABUPATEN SERDANG BEDAGA

Hj. IRWANI JAMILAH, SH


Pembina Utama Muda
NIP.19630304 199203 2 002
A KEPALA BADAN KOORDINASI KELUARGA
AL DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
280 / HK.007 / B.2 / 2004
34 TAHUN 2004
3 SEPTEMBER 2004

TAMA

ebruari 1985

Perempuan, Anak, dan KB

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
159.72 159.72

- -

0.900 0.900
- -
159.720 0.900 160.620

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

2.400 2.400

2.250 2.250

0.900 0.900

0.450 0.450

0.300 0.300

0.360 0.360

0.060 0.060

0.240 0.240

6.000 6.000

0.360 0.360

0.720 0.720

0.600 0.600

0.060 0.060

0.420 0.420

0.130 0.130

3.000 3.000

0.480 0.480

- 18.730 18.730

0.480 0.480

0.600 0.600

1.900 1.900

0.300 0.300

4.800 4.800

7.600 7.600
NGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

160.5

\\

159.720 22.130 181.850

h, Januari 2017

muan Sinaga,SKM
205 201101 2 017

c. Pegajahan

h, Januari 2017
210 198903 2 003

Angka Kredit
h, Januari 2017

esa,SKM,M.Kes.

910 200502 1 001

ADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN,


KELUARGA BERENCANA
EN SERDANG BEDAGAI

JAMILAH, SH

304 199203 2 002

A KEPALA BADAN KOORDINASI KELUARGA


AL DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
280 / HK.007 / B.2 / 2004
34 TAHUN 2004
3 SEPTEMBER 2004

TAMA
Perempuan, Anak, dan KB

NGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

75.000 75.000
2.000 2.000

2.000 2.000
79.000 - 79.000

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

0.720 2.160 2.880

1.800 5.400 7.200


1.800 5.400 7.200

2.160 9.360 11.520


0.660 0.780 1.440

0.450 1.350 1.800

0.720 2.160 2.880

0.720 0.720

0.720 2.160 2.880


0.720 2.160 2.880
0.660 2.220 2.880
1.650 0.150 1.800

0.720 0.720

0.360 1.080 1.440

1.560 1.560
15.420 34.380 49.800

0.360 1.080 1.440


1.920 3.840 5.760

2.880 8.640 11.520


6.800 16.640 23.440
0.360 1.080 1.440

12.320 31.280 43.600

0.064 0.064
0.480 0.480
0.064 0.480 0.544

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

1.000 1.000

0.500 0.500 1.000

0.250 0.250

0.700 0.700 1.400


0.350 0.350 0.700

0.250 0.250

3.050 1.550 4.600


67.690 177.544

h, Januari 2017
muan Sinaga,SKM
205 201101 2 017

c. Pegajahan

h, Januari 2017

210 198903 2 003

Angka Kredit
h, Januari 2017

esa,SKM,M.Kes.

910 200502 1 001

ADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN,


KELUARGA BERENCANA
EN SERDANG BEDAGAI

JAMILAH, SH

304 199203 2 002


A KEPALA BADAN KOORDINASI KELUARGA
AL DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
280 / HK.007 / B.2 / 2004
34 TAHUN 2004
3 SEPTEMBER 2004

TAMA

Perempuan, Anak, dan KB

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

75.000 75.000

2.000 2.000

2.000 2.000
79.000 - 79.000

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

2.880 0.060 2.940

7.200 0.150 7.350


7.200 7.200

11.520 11.520
1.440 0.030 1.470

1.800 1.800

2.880 0.720 3.600

0.720 0.060 0.780

2.880 0.060 2.940


2.880 0.720 3.600
2.880 2.880
1.800 0.150 1.950

0.720 0.720

1.440 1.440 2.88

1.560 1.560
49.800 3.390 53.190

1.440 0.030 1.470


5.760 - 5.760

11.520 0.240 11.760


23.440 4.800 28.240
1.440 0.180 1.620
43.600 5.250 48.850

0.064 0.064
0.480 0.480
0.544 0.000 0.544

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

1.000 1.000

1.000 0.500 1.500

0.250 0.250 0.500

1.400 0.350 1.750


0.700 0.700

0.250 0.250
4.600 1.100 5.700
177.544 9.740 187.284
h, Januari 2017

muan Sinaga,SKM
205 201101 2 017

c. Pegajahan

h, Januari 2017

603 198903 2 002

Angka Kredit
h, Januari 2015

101 197909 1 001

ADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN,


KELUARGA BERENCANA
EN SERDANG BEDAGAI

JAMILAH, SH

304 199203 2 002


A KEPALA BADAN KOORDINASI KELUARGA
AL DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
280 / HK.007 / B.2 / 2004
34 TAHUN 2004
3 SEPTEMBER 2004

TAMA

Perempuan, Anak, dan KB

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

75.000 75.000

2.000 2.000

2.000 2.000
79.000 - 79.000
NGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

2.940 0.060 3.000

7.350 0.150 7.500


7.200 7.200

11.520 11.520
1.470 0.030 1.500

1.800 1.800

3.600 0.720 4.320

0.780 0.060 0.840

2.940 0.060 3.000


3.600 0.720 4.320
2.880 2.880
1.950 0.150 2.10

0.720 0.720

2.88 1.440 4.32

1.560 1.560
53.190 3.390 56.580

1.470 0.030 1.500


5.760 - 5.760

11.760 0.240 12.000


28.240 4.800 33.040
1.620 - 1.620
48.850 5.070 53.920
0.064 0.064
0.480 0.480
0.544 0.000 0.544

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

1.000 1.000

1.500 0.500 2.000

0.500 0.500

1.750 0.350 2.100


0.700 0.700

0.250 0.250

0.500 0.500
5.700 1.350 7.050
187.284 9.810 197.094

h, Januari 2016

YANA UTAMI, S.Sos


130 201101 2 017

c. Sei Rampah
h, Januari 2016

603 198903 2 002

Angka Kredit
h, Januari 2016

101197909 1 001

ADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN,


KELUARGA BERENCANA
EN SERDANG BEDAGAI

JAMILAH, SH

304 199203 2 002

A KEPALA BADAN KOORDINASI KELUARGA


AL DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
280 / HK.007 / B.2 / 2004
34 TAHUN 2004
3 SEPTEMBER 2004

TAMA
Perempuan, Anak, dan KB

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

75.000 50.000 125.000

2.000 2.000

2.000 2.000
79.000 50.000 129.000

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

3.000 0.060 3.060

7.500 0.150 7.650


7.200 7.200

11.520 11.520
1.500 0.030 1.530

1.800 1.800

4.320 0.720 5.040


0.840 0.060 0.900

3.000 0.060 3.060


4.320 0.720 5.040
2.880 2.880
2.10 0.150 2.250

0.720 0.720

4.320 1.440 5.760

1.560 1.560
56.580 3.390 59.970

1.500 0.030 1.530


5.760 5.760

12.000 0.240 12.240


33.040 4.800 37.840
1.620 0.180 1.800
53.920 5.250 59.170

0.064 0.064
0.480 0.480
0.544 0.544

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

6.000 6.000
6.000 6.000

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

1.000 1.000

2.000 0.500 2.500

0.500 0.250 0.750

2.100 0.350 2.450


0.700 0.700

0.250 0.250

0.500 0.500 1.000


7.050 1.600 8.650
197.094 66.240 263.334

h, Desember 2016

YANA UTAMI, S.Sos


130 201101 2 017

c. Sei Rampah

h, Desember 2016

603 198903 2 002


Angka Kredit
h, Desember 2016

d Surya Desa, SKM, M.Kes

910 200502 1 001

ADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN,


KELUARGA BERENCANA
EN SERDANG BEDAGAI

JAMILAH, SH

304 199203 2 002


A KEPALA BADAN KOORDINASI KELUARGA
AL DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
280 / HK.007 / B.2 / 2004
34 TAHUN 2004
3 SEPTEMBER 2004

TAMA

Perempuan, Anak, dan KB

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

75.000 75.000

2.000 2.000

2.000 2.000
79.000 - 79.000

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

2.880 0.720 3.600

7.200 1.800 9.000


7.200 1.800 9.000

11.520 0.720 12.240


1.440 0.360 1.800

1.800 0.300 2.100

2.880 0.240 3.120

0.720 0.060 0.780

2.880 0.240 3.120


2.880 6.000 8.880
0.240 0.240
2.880 0.720 3.600
1.800 0.600 2.400

0.720 0.060 0.780

1.440 0.360 1.800

1.560 0.130 1.690


49.800 14.350 64.150
1.440 3.000 4.440

5.760 0.480 6.240

11.520 0.600 12.120


23.440 1.800 25.240
1.440 0.300 1.740

3.200 3.200

43.600 9.380 52.980

0.064 0.064
0.480 0.480
0.544 0.000 0.544

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

1.000 1.000

1.000 0.500 1.500

0.250 0.250 0.500

1.400 0.350 1.750


0.700 0.700

0.250 0.250
4.600 1.100 5.700
177.544 24.830 202.374
h, Januari 2015

YANA UTAMI, S.Sos


130 201101 2 017

c. Sei Rampah

h, Januari 2015

603 198903 2 002

Angka Kredit
h, Januari 2015

d Surya Desa, SKM, M.Kes

910 200502 1 001

ADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN,


KELUARGA BERENCANA
EN SERDANG BEDAGAI

JAMILAH, SH

304 199203 2 002


A KEPALA BADAN KOORDINASI KELUARGA
AL DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
280 / HK.007 / B.2 / 2004
34 TAHUN 2004
3 SEPTEMBER 2004

TAMA

Perempuan, Anak, dan KB

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

75.000 75.000

2.000 2.000

2.000 2.000
79.000 - 79.000
NGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

3.600 0.720 4.320

9.000 2.100 11.100


9.000 1.950 10.950

12.240 0.720 12.960


1.800 0.360 2.160

2.100 0.300 2.400


3.120 0.240 3.360

0.780 0.120 0.900

3.120 0.120 3.240


8.880 6.000 14.880
0.240 0.240 0.480
3.600 0.720 4.320
2.400 0.600 3.000

0.780 0.060 0.840

1.800 0.360 2.160

1.690 0.130 1.820


64.150 14.740 78.890

4.440 3.000 7.440

6.240 0.480 6.720

12.120 0.600 12.720


25.240 1.800 27.040
1.740 0.300 2.040

3.200 3.200 6.400

52.980 9.380 62.360


0.064 0.064
0.480 0.480
0.544 0.000 0.544

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

1.000 1.000

1.500 0.500 2.000

0.500 0.500

1.750 0.350 2.100


0.700 0.700

0.250 0.250

0.500 0.500
5.700 1.350 7.050
202.374 25.470 227.844

h, Januari 2016

YANA UTAMI, S.Sos


130 201101 2 017
c. Sei Rampah

h, Januari 2016

603 198903 2 002

Angka Kredit
h, Januari 2016

d Surya Desa, SKM, M.Kes

910 200502 1 001

ADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN,


KELUARGA BERENCANA
EN SERDANG BEDAGAI

JAMILAH, SH

304 199203 2 002

A KEPALA BADAN KOORDINASI KELUARGA


AL DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
280 / HK.007 / B.2 / 2004
34 TAHUN 2004
3 SEPTEMBER 2004

TAMA
Perempuan, Anak, dan KB

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

75.000 50.000 125.000

2.000 2.000

2.000 2.000
79.000 50.000 129.000

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

4.320 0.060 4.380

11.100 0.150 11.250


10.950 10.950

12.960 12.960
2.160 0.030 2.190

2.400 2.400
3.360 0.720 4.080

0.900 0.060 0.960

3.240 0.060 3.300


14.880 0.720 15.600
0.480 0.480
4.320 4.320
3.000 0.150 3.150

0.840 0.840

2.160 1.440 3.600


1.820 1.820
78.890 3.390 82.280

7.440 0.030 7.470

6.720 6.720

12.720 0.240 12.960


27.040 4.800 31.840
2.040 0.180 2.220

6.400 6.400

62.360 5.250 67.610

0.064 0.064
0.480 0.480
0.544 0.544

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
6.000 6.000
6.000 6.000

NGKA KREDIT MENURUT


TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8

1.000 1.000

2.000 0.500 2.500

0.500 0.500

2.100 0.350 2.450


0.700 0.700

0.250 0.250 0.500

0.500 0.500 1.000


7.050 1.600 8.650
227.844 66.240 294.084

h, Desember 2016

YANA UTAMI, S.Sos


130 201101 2 017

c. Sei Rampah
h, Desember 2016

603 198903 2 002

Angka Kredit
h, Desember 2016

d Surya Desa, SKM, M.Kes

910 200502 1 001

ADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN,


KELUARGA BERENCANA
EN SERDANG BEDAGAI

JAMILAH, SH

304 199203 2 002