Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAMPIT
Jl. Semeru Selatan No.04 telp.0341-896309
Dampit 65181
Email : dampitsehatawetmuda@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN


I. DASAR :……………………………………………………………………………………………..
II. NAMA PETUGAS :……………………………………………………………………………………..........
III. NAMA KEGIATAN :………………………………………………………………………………………………
IV. PELAKSANAAN KEGIATAN :…………………………………………………………………………………………………..
1. Rencana dan Realisasi
RENCANA REALISASI KETERANGAN
WAKTU TEMPAT SASARAN WAKTU TEMPAT SASARAN

2. Tahapan Pelaksanaan
NO KEGIATAN/TAHAPAN REALISASI KETERANGAN

3. Masalah :……………………………………………………………….Solusi:…………..................................

4. Hambatan :……………………………………………………………….Solusi:…………………………………………..

5. Masukan/Umpan Balik :……………………………………………………………..........................................................


SolusI :………………………………………………………………………………………………………………………

6. Keluhan :………………………………………………………………………………………………………………………

7. Peran Lintas Sektor dan Lintas Program :

NAMA LP/LS PERAN

Dampit,………………………………………………………
Mengetahui Petugas Pelaksana

(……………………………………………………………………………) (…………………………………………………………………….)
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAMPIT
Jl. Semeru Selatan No.04 telp.0341-896309
Dampit 65181
Email : dampitsehatawetmuda@yahoo.com

LAPORAN HASIL MONITORING

PELAKSANA KEGIATAN

BULAN…………………………………..TAHUN……………………………

I. KESESUAIAN DENGAN WAKTU TEMPAT DAN SASARAN


NO KEGIATAN RENCANA KESESUAIAN DENGAN KETERANGAN
RENCANA
WAKTU TEMPAT SASARAN WAKTU TEMPAT SASARAN

II. KESESUAIAN DENGAN PERATURAN DAN PEDOMAN


NO KEGIATAN PERATURAN KESESUAIAN DENGAN RENCANA KETERANGAN
URAIAN REALISASI KET URAIAN REALISASI KET

III. KESESUAIAN DENGAN KERANGKA ACUAN DAN SOP


NO KEGIATAN KERANGKA ACUAN SOP KETERANGAN
URAIAN REALISASI KET URAIAN REALISASI KET

Mengetahui Dampit,………………………………………………………
Petugas Pelaksana Penanggungjawab UKM

(……………………………………………………………………………) (…………………………………………………………………….)