Jl. Lintas No. 203 (0751)xxxx Jl. Lintas No. 203 (0751)xxxx
Apoteker : ******** Apoteker : *********
SIPA: 1998/12/05/2021/06 SIPA: 1998/12/05/2021/06
No : Tanggal: No : Tanggal:
Nama : Nama :
X Sehari X Sehari
Sebelum/ Sesudah Makan Sebelum/ Sesudah Makan
JANGAN DIULANG TANPA RESEP DOKTER JANGAN DIULANG TANPA RESEP DOKTER