BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian keperawatan dilakukan pada hari Selasa, tanggal 23 Maret 2010,

jam 08.00 WIB di ruang Fatimah RS. Roemani Semarang.

1. Identitas

a. Identitas Klien

Klien bernama Ny. I, berumur 27 tahun yang berlamatkan di Ngaliyan

Semarang. Status perkawinan sudah kawin, pendidikan terakhir Perguruan

tinggi (Sarjana) dan berprofesi sebagai ibu rumah tangga. Agama klien

Islam, masuk RS pada tanggal 22 Maret 2010 dengan nomor RM : 279807

dan diagnosa medis Post partum hari pertama.

b. Identitas Penanggung Jawab

Penanggung jawab klien adalah Tn. I, usia 32 tahun. Tn I bekerja sebagai

wiraswasta, pendidikan terakhir Perguruan tinggi (sarjana), dan merupakan

suami Ny. I

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Nyeri pada area jahitan (perineum).

35
b. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengatakan baru saja melahirkan tanggal 22 Maret 2010 secara

normal. Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir, terasa perih dan sakit saat

bergerak, seperti turun dari tempat tidur dan pergi ke kamar mandi.

c. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit serius

sebelumnya dan belum pernah dirawat di rumah sakit. Klien juga

mengatakan jika sakit biasanya berobat ke dokter. Klien tidak memiliki

alergi terhadap makanan, obat-obatan, tumbuhan, maupun binatang tertentu.

Klien mengatakan bayinya sudah cukup umur kemudian oleh keluarga

dibawa ke RS. Roemani pada hari Senin tanggal 22 Maret 2010, kemudian

klien melahirkan pada hari yang sama.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

36
 Keterangan :

: laki-laki : tinggal serumah

: perempuan : meninggal

: klien

Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan,

tidak ada DM, asma, maupun penyakit jantung dalam keluarganya.

e. Riwayat Kehamilan

G1P1A0 (kehamilan pertama, partus pertama dan belum pernah

mengalami abortus).

f. Riwayat KB

KB yang pernah dipakai : belum pernah KB.

g. Rencana KB

Menginginkan KB dengan IUD.

3. Pengkajian Per sistem

a. Sistem Integumen

Turgor kulit baik, kulit lembab, tak ada tanda dehidrasi, tak ada lesi.

b. Sistem Muskuloskeletal

Tonus otot baik, tak ada kelemahan anggota gerak.

a. Sistem Endokrin

Tak ada riwayat DM, tak ada pembesaran kelenjar tiroid.

37
 b. Sistem Persarafan

Mampu membedakan rasa asin, asam, manis, penciuman normal, tak

ada gangguan penglihatan, pendengaran normal, tak ada gangguan dalam

menelan, pergerakan tidak terbatas.

c. Sistem Kardiovaskuler

Suara jantung tak ada kelainan, BJ I-II murni, tak ada bising dan

gallop.

d. Sistem Pernafasan

Tak ada sesak nafas, suara nafas vesikuler, tak ada suara tambahan.

e. Sistem Pencernaan

Bising usus (+), peristaltik usus 8 x/menit, belum bisa BAB, tidak ada

mual-muntah.

f. Sistem Perkemihan

Tidak ada distensi kandung kemih, BAK lancar tidak sakit.

g. Sistem Reproduksi

Inspeksi : Lochea rubra, TFU sudah turun,

Palpasi : Kontraksi kuat, TFU 2 jari di bawah pusat,

Auskultasi : bising usus normal, 10 x permenit,

Perkusi : tympani

4. Pola Fungsional

a. Nutrisi

Sebelum partus klien makan 3-4 kali sehari 1 porsi secara mandiri.

Komposisi makanan yang biasa dikonsumsi berupa nasi, sayur, lauk, krupuk,

38
 dan sambal. Klien tidak memiliki makanan pantangan dan minum 7 – 8 gelas

air putih dan 1 gelas teh manis per hari.

Sedangkan selama dirawat di rumah sakit, klien makan makanan

yang disiapkan oleh rumah sakit. Klien makan 3 kali sehari dengan menu

bubur nasi, lauk dan sayur lunak, hanya habis setengah porsi karena sering

merasa mual saat makan. Klien minum air putih sebanyak 7 – 8 gelas air

putih.

b. Eliminasi

Pola eliminasi klien selama kehamilan BAB 1 x sehari dengan

konsistensi lembek berbentuk, warna kuning, bau khas, dan tidak ada nyeri.

Biasanya klien BAK dengan frekuensi 6 – 8 kali sehari dengan warna

kuning, jernih, bau khas, dan tidak ada nyeri. Selama dirawat di rumah sakit,

klien belum bisa BAB, klien BAK dengan frekuensi 7-10 kali sehari, warna

kuning kecoklatan, klien tidak menggunakan kateter dan dapt ke kamar

mandi dengan bantuan perawat atrau keluarga.

c. Istirahat dan tidur

Data tentang pola istirahat dan tidur pasien, yaitu sebelum sakit,

klien biasanya tidur 6 – 8 jam sehari dari pukul 23.00 hingga pukul 06.00.

kadang klien terbangun karena ingin BAK, klien tidak terbiasa tidur siang.

Sedangkan setelah sakit, klien tidur lebih awal dari mulai pukul 21.00 hingga

jam 05.00. klien kadang tidur siang sekitar 1 – 2 jam dan tidak

mengkonsumsi obat tidur.

d. Aktivitas dan latihan

39
 Dari pengkajian pola aktivitas klien didapat hasil, sebelum sakit

klien mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari secara mendiri, tanpa

bantuan orang lain. Selama dirawat di rumah sakit, klien mengalami

intoleransi aktivitas akibat kelemahan yang dirasakannya, dibuktikan dengan

penampilan umum klien masih tampak lemah dan membutuhkan bantuan

orang lain (baik perawat maupun keluarga) untuk melakukan aktivitasnya,

seperti berjalan menuju kamar mandi dan membersihkan diri. Klien tidak

mengalami sesak napas post partum.

e. Spiritual

Kebutuhan spiritual klien tepenuhi dengan baik. Sebelum sakit

klien melakukan ibadah secara teratur, seperti shalat lima waktu. Selama

sakit klien melakukan ibadah di atas tempat tidur dan selalu berdoa kepada

Allah agar cepat sembuh.

f. Hubungan sosial

Hasil pengkajian menunjukkan bahwa klien memiliki hubungan

sosial yang baik. Klien tinggal bersama suami dan sangat dengan dengan

keluarganya.

g. Seksual

Saat dikaji tentang kebiasaan seksual, klien mengatakan tidak ada

keluhan sebelum, saat, dan sesudah melakukan hubungan seksual. Klien

tidak memiliki keluhan menstruasi dan sekarang tidak sedang mengalami

menstruasi. Klien tidak terpasang kateter (selang urine).

40
 h. Kopping terhadap stres

Klien memiliki pertahanan koping yang baik. Pengambilan

keputusan klien dibantu oleh keluarga, terutama suaminya. Jika ada masalah

klien selalu menceritakan masalahnya pada suami.

5. Pemeriksaan fisik

a. Tingkat kesadaran : composmentis

b. Keadaan umum : tampak lemah

c. Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg, nadi : 74 x per menit,

suhu : 360 C, RR: 20 x per menit).

d. Pemeriksaan head to toe

1) Kepala : berbentuk mesocefal, rambut hitam keriting, kulit

kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada massa dan lessi.

2) Mata : simetris, tidak ada gangguan penglihatan, tidak

menggunakan alat batu pennglihatan. Konjungtiva anemis, pupil isokhor,

ada reflek cahaya.

3) Hidung : berbentuk simetris, tidak ada deviasi, bersih,

tidak ada secret, tidak ada edema dan tidak ada nyeri.

4) Telinga : simetris, tidak ada infeksi, bersih, tidak ada

serumen, dan tidak memakai alat bantu pendengaran.

5) Mulut : simetris, bibir kering, lidah kotor. Kulit klien berwarna

sawo matang, turgor jelek, terdapat bintik-bintik merah pada kulit

tangan.

41
6) Dada : melalui inspeksi dada terlihat simetris, tidak ada lesi.

Dengan palpasi, taktil ferrmitus kanan dan kiri simetris. Saat diperkusi

paru-paru sonor, jantung pekak, dan tidak ada suara tambahan saat

diauskultasi.

7) Payudara : Kedua puting menonjol, kolostrium keluar, ASI

keluar tapi masih sedikit.ASI keluar sedikit.

8) Abdomen :melalui inspeksi perut tampak datar, tidak ada

pembesaran. Dengan palpasi tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan.

perkusisuara tymphani dan terdengan suara bising usus 10 x per menit

saat diauskultasi.

Keadaan : Uterus teraba keras, kontraksi kuat, Tinggi fundus uteri (TFU)

3 cm dibawah umbilikus (pusat), konstraksi kuat

9) Ekstremitas atas : kedua tangan klien masih bisa digerakkan secara

normal, hanya sedikit lemah. Pada lengan kiri klien terpasang infus RL

20 tetes per menit.

10) Ekstremitas atas : tidak ada lesi, tidak bengkak, terpasang infuse

RL 20 tetes permenit.

Ekstremitas bawah: tidak terdapat lessi, tidak ada edema, kedua kaki

klien dapat digerakkan secara normal.

11) Genetalia : bersih, ada luka jahitan bekas episiotomy (kurang

lebih 5 cm), tidak ada tanda-tanda infeksi.

12) Lochea

Jumlah : 11 pembalut penuh dalam sehari

42
 Warna : merah

Konsistensi : cair

Bau : amis, anyir, seperti bau darah menstruasi

13) Perineum

Keadaan : Perineum dijahit

Tanda REEDA :

• Redness (kemerahan) : tidak ada kemerahan

• Edema (bengkak) : tidak terjadi bengkak

• Echimosis : tidak ada

• Drainage (rembes) : tidak terdapat rembesan

• Approximatly (jahitan tidak menyatu) : tidak ada

Kebersihan : bersih

Hemorhoid : Tak ada

6. Psikososial

a. Perubahan Psikososial Ibu

Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan masih sangat

mengharapkan bantuan orang terdekat (suami dan Ibu) untuk merawat

dirinya dan bayinya.

b. Bonding Attachment

Ibu merasa senang karena bayinya selalu berada di dekatnya sehingga

setiap saat bisa dipeluk dan diberi ASI sehingga semakin mendekatkan

dirinya dan bayinya. ASI sudah keluar dan bayi menyusu dengan efektif,

menghisap kuat.

43
 c. Adaptasi Perubahan Peran Ibu

Ibu senang dan sudah bisa menerima perubahan peran dirinya sebagai

ibu.

7. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 23 Maret 2010

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Leukosit 7,4 x 103 / µL 4,5 – 11,0 x 103 / µL

L = 4,5 – 5,5 x 106 / µL

6
Eritrosit 4, 45 x 10 / µL
P = 4,0 – 5,0 x 106 / µL

L = 14 – 18 gr/dL
Haemoglobin 8,2 gr/dL
P = 12 - 16 gr/dL

L = 40 -54 %
Hematokrit 40,6 %
P = 38 – 47 %

MCH 30,8 pg 28 – 31 pg

MCHC 33,8 H g/dL 30 – 35 H g/dL

Trombosit 290,0 x 103 / µL 150– 450 x 103 / µL

8. Diet : lunak

Terapi yang didapat klien : Infus RL 20 tetes per menit, Cefadroxil 2 x 500

mg, Fixiplan 2 x 1 tablet, Herbalacta 2 x 1 tablet, Tordine salep.

44
B. Analisa Data

No Data Fokus Problam Etiologi

1. DS : - Klien mengatakan nyeri pada Gangguan rasa nyaman Trauma mekanik

daerah jahitan (perineum), nyeri (jahitan episiotomy)

P : klien mengatakan nyeri bertambah

saat bergerak, berkurang saat

istirahat

Q : Klien mengatakan rasanya seperti

diiris/perih.

R : klien mengatakan nyeri di sekitar

jalan lahir, terutama bekas jahitan

S : klien menyatakan skala nyeri 7

T : klien mengatakan nyeri bertahan,

reda beberapa menit kemusian

terasa lagi jika digunakan bergerak

DO: - Terdapat luka jahitan di

perineum

- Ekspresi wajah tegang menahan

sakit

2. DS : - Klien mengatakan jalan lahirnya Resiko infeksi Proses persalinan

dijahit (adanya luka

Klien mengatakan perih dan tidak episiotomy)

nyaman.

45
 Klien mengatakan tidak berani

makan telur dan inkan-ikanan

DO: - Terdapat luka jahitan di

perineum

- Perineum terdapat luka episiotomi

dan terdapat/keluar dari jalan lahir

lochea rubra.

- Tanda REEDA :

• Redness (kemerahan) : tidak ada

kemerahan

• Edema (bengkak) : tidak terjadi

bengkak

• Echimosis : tidak ada

• Drainage (rembes) :tidak

rembesan

• Approximatly (jahitan tidak

menyatu) : tidak ada

Hb : 8,2 gr/dL

Leukosit : 7,4 x 103 / µL

Klien makan ½ porsi jatah dari

rumah sakit, makanan yang amis

dan berbahan telur disisihkan.

46
 3. S : klien mengatakan badanyya lemas, Intoleransi aktivitas Kelemahan

jika akan melakukan sesuatu harus

diantu keluarga atau perawat

O : klien tampak lemah, klien

membutuhkan bantuan perawat atau

keluarga untuk ke kamar mandi.

C. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian, masalah keperawatan yang muncul pada Ny. I

adalah:

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya trauma mekanik pada

jalan lahir

2. Resiko infeksi berhubungan dengan proses persalinan (adanya luka episiotomy)

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dnegan kelemahan

47
D. Nurse Care Palne (NCP), Implementasi, dan Evaluasi

1. Nurse Care Palne (NCP).

No Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi Rasional

1. Nyeri b.d Setelah dilakukan - Kaji tingkat nyeri, - Mengetahui lokasi,

trauma tindakan keperawatan lokasi, karakteristik skala dan respon

mekanik pada selama 2 x 24 jan, rasa pasien terhadap

jalan lahir nyeri berkurang kan nyeri

klien mampu - Perhatikan isyarat - Biarkan pasien

beradaptasi dengan verbal dan non verbal mengungkapkan

kondisinya apa yang dirasakan

KH: agar pasien merasa

- Tanda vital normal diperhatikan

(TD: 100/70 mmHg, - Berikan informasi dan - Meningkatkan

N: 70-100 x/menit, S: petunjuk penyebab pengetahuan klien

36,5-37°C, RR: 16-20 nyeri yang timbul agar klien dapat

x/menit mengontrol rasa

- Ekspresi lebih rileks nyerinya

- Skala nyeri berkurang - Monitor tanda-tanda - Waspadai jika

vital perjadi perubahan

TTV , perlu curiga

pasien mengalami

syok

- Lakukan latihan napas - Membentu klien

48
 dalam mengontrol rasa

nyeri

2. Resti infeksi Setelah dilakukan - Anjurkan gunakan - Mengurangi resiko

b.d adanya tindakan keperawatan teknik mencuci tangan infeksi

luka jahitan selama 2 x 24 jam, sebelum memegang

tidak terjadi infeksi area perineum

KH : - Kaji status nutrisi - Nutrisi dapat

- Tidak ditemukan pasien mempengaruhi

tanda-tanda infeksi: proses

rubor, color, dolor, penyembuhan luka

functio laesa - Lakukan perawatan - Meminimalkan

- Tidak ada REEDA luka dengan teknik resiko infeksi

- Luka bersih kering aseptik

- Lakukan vulva hygiene - Mencegah infeksi

dan anjurkan klien dan menimgkatkan

untuk selalu kenyamanan pasien

membersihkan jika

mandi

- Anjuran klien untuk - Mempercepat

banyak minum dan diet penyembuhan luka

tinggi protein

- Kolaborasi pemberian

antibiotika dan berikan

49
 antiseptik topical

3. Intoleransi Setelah dilakukan - Monitor tanda-tanda - Mengetahui

aktivitas tindakan selama 3 x 24 vital, kaji keluhan rentang atau

berhubungan jam klien mengalami klien, kaji respon tingkat toleransi

dengan penurunan intoleransi pasien terhadap klien terhadap

kelemahan aktivitas, dengan aktivitas fisik aktivitas sehari-

kriteria hasil : hari sehingga kita

- klien mau dapat memotivasi

berpartisipasi dalam klien untuk

aktivitas yang melakukan

diinginkan atau aktivitas atau

diperlukan, latihan harian

melapoorkan dengan sesuai.

peningkatan - Motivasi klien untuk - Meningkatkan

toleransi aktivitas berlatih kemampuan

yang dapat diukur, menggerakkan aktivitas latihan

- klien mengalami tubuhnya sesuai batas secara bertahap.

penurunan kondisinya, seperti

intoleransi aktivitas, turun dari tempat

seperti klien dapat tidur sendiri, makan

turun dari tempat sendiri, dan toileting

tidur dan berjalan sendiri

ke kemar mandi

50
secara mandiri - Motivasi keluarga - Agar klien tetap

tanpa bantuan. untuk membantu dapat beraktivitas

aktivitas klien, sesuai batas

instruksikan klien kemampuan

untuk penghematan geraknya.

enrgi dan ajurkan

untuk banyak istirahat

- Motivasi klien untuk - Memandirikan

melakukan perawatan pasien secara

diri jika mampu bertahap

ditoleransi dan berikan

bantuan sesuai

kebutuhan

51
2. Implementasi Keperawatan

Tgl No. Dx Implementasi Respon Ttd

22/3/ 10 1 - Menentukan karakteristik nyeri S : Klien mengatakan rasa

8.40 sakit di perineum

sudah berkurang dan

merasa lebih nyaman

O: - Klien menunjuk

skala nyeri 4.

- Ekspresi wajah lebih

relaks dan tenang

09.00 1,2,3 - Mengukur tanda vital: TD, nadi, S: -

suhu, RR O :TD: 100/70 mmHg, N:

70 x/menit, S: 36,5 C, RR:

20 x/menit

09.30 1 - Mengajarkan pada klien teknik S : klien mengatakan

relaksasi dan nafas dalam saat mengerti

dirasakan nyeri O : klien tampak

memperhatikan

10.15 1 - Meminta klien untuk mengulang S : klien mampu mengerti

teknik yang sudah diajarkan dan menyebutkan

kembali

11.00 1,3 - Menganjurkan klien untuk S : klien mampu mengerti

berhati-hati atau perlahan saat anjuran perawat

52
 melakukan aktivitas agar rasa O : klien tampak hati-hati

nyeri berkurang saat akan ke kamar

mandi

11.30 1 - Melibatkan keluarga dan bayi S : klien mengatakan

untuk mengalihkan perhatian senang menggendong

klien dari rasa nyeri. anaknya

O : klien tampak relaks

dan gembira

12.10 3 - Membantu klien ke kamar mandi S : klien mengatakan

masih takut ke kamar

mandi sendiri

O : klien tampak masih

lemah

24/3/10 2 - Mengkaji karakteristik luka S : klien mengatakan nyeri

8.30 pada perineum

O : lochea rubra, luka

jahitan bersih. Tidak

ada tanda REEDA

10.00 2 - Melakukan perawatan luka S : Klien mengatakan

perineum dengan kapas (vulva agak takut

hygiene) membersihkan vagina

53
 bagian yang dalam

O: - Vulva tampak bersih

- Keluar lochea rubra

(pembalut terisi

separuh)

10.15 2 - Mengoleskan betadine salep pada S: klien mengatakan

daerah luka perineum perih saat diolesi

O : luka bersih, tidak ada

tanda REEDA

11. 30 3 - menganjurkan klien untuk S : pasien mengatakan

istirahat mengerti anjuran

perawat

O : pasien tampak jelas

12.00 2 - mengajarkan tehnik S : pasien mengatakan

membersihkan luka perineum mengerti dan mau :

kepada klien menyebutkan kembali

O : klien dapat

mempraktekansendiri

dengan bantuan

perawat

12.15 3 - mengkaji rentang aktifitas klien S : Klien mengatakan

sudah bisa lebih

leluasa dalam bergerak

54
 dan nyeri sudah tidak

begitu dirasakan.

O: Klien lebih rileks

13.00 3 - Melibatkan keluarga dalam S : keluarga mengatakan

aktifitas klien mau membantu klien

O : suami klien tampak

selalu mendampingi.

13.10 2 - Membersihkan perineum klien S : klien mengatakan lebih

nyaman setelah

perineum dibersihkan

O : perineum bersih, tidak

ada tanda REEDA

13.20 3 - Membantu klien dari tempat S : Klien mengatakan

tidur dan berjalan menuju sudah bisa turun dari

kamar mandi tempat tidur dan tidak

pusing.

O: Tampak klien bisa

turun sendiri dari

tempat tidur tapi masih

di bantu perawat

berjalan ke kamar

mandi pasien

13.30 3 - Memotivasi klien agar banyak S : klien mengatakan tidak

55
 istirahat biasa tidur siang

O : pasien memposisikan

diri dengan nyaman dan

istirahat

3. Evaluasi Keperawatan

No. Tanggal Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan Ttd

1. 23/3/10 Gangguan rasa nyaman S : Klien mengatakan rasa

nyeri berhubungan dengan sakit di perineum sudah

adanya trauma mekanik berkurang dan merasa

pada jalan lahir lebih nyaman

O: - Klien menunjuk skala

nyeri 4.

- Ekspresi wajah lebih

relaks dan tenang

A: Masalah nyeri teratasi

sebagian

P: lanjutkan intervensi

2. Resiko infeksi S : Klien mengatakan agak

berhubungan dengan takut membersihkan

adanya post de entry vagina bagian yang

(jalan masuk kuman lewat dalam

56
 bekas luka episiotomy) O: Vulva tampak bersih

- Keluar lochea rubra

(pembalut terisi

separuh)

A: Masalah teratasi

sebagian

P : Lanjutkan intervensi

3. Intoleransi aktivitas S : Klien mengatakan

berhubungan dengan sudah tidak begitu

kelemahan. lemah

O: Klien lebih fit dan

senang bermain dengan

bayinya, tetapi masih

butuh bantuan ke kamar

mandi

A: Masalah teratasi

sebagian

P : Lanjutkan intervensi

57