Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT PETUKANGAN

Jl. Ciledug Raya No. 8A-B, Petukangan Selatan, Pesanggrahan


Jakarta Selatan 12270
Telp. (021) 7340906 ; Fax. (021) 73889956
www.rspetukangan.com

No : 297.09/RSUP-KEU/XI/19
Lamp : Berkas
Hal : Pengantar Pengajuan Klaim Asuransi Pasien Rawat Inap

Kepada Yth.
PT.BNI LIFE INSURANCE
Centennial Tower 9th Floor
Jl. Gatot Subroto Kav. 24-25
Jakarta 12930
Up. Kepala Klaim Departemen

Up. Provider Klaim ASURANSI PT. INDOSURYA LIFE

Hal : Tagihan Rawat Inap

Dengan hormat,

Bersama ini kami Rumah Sakit Petukangan mengajukan klaim Asuransi atas nama pasien dengan data
sebagai berikut :

Nama Pasien : JOKO SIDOREJO


No. RM : 059736
Tanggal Masuk : 11 November 2019
Pasien : Dr. Rusdi, Sp.PD
Kelas : Mini VIP

Total klaim sesuai persetujuan tanggal 12 November 2019 adalah sebesar Rp. 3.914.731 ( tiga
juta sembilan ratus empat belas ribu tujuh ratus tiga belas rupiah), biaya telah termasuk materai.
Dan pembayaran klaim harap di transfer ke rekening Bank Mandiri a/n. PT. Petukangan Medical
Centre, KCP Kemang Raya Nomor Account : 126-0000504059.

Demikian surat pengantar dari kami untuk dapat ditindaklanjuti, atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Jakarta, 18 November 2019


RS Petukangan

Herawat
Finance

Tembusan :
1. Direktur RS Petukangan
2. Arsip