PENGKAJIAN 11 POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON

LEMBAR PENILAIAN

DATA DEMOGRAFI

Tanggal Waktu: ________

Nama: _________________________________

Tanggal lahir: ________________ Umur: _______________ Jenis Kelamin: ________________

Data Lainnya: _____________________________________ Telepon: _____________

Nama dari sumber informasi utama: ________________________________________________

Diagnosa medis: ______________________________________________________

TANDA-TANDA VITAL:

Suhu: ____F ____ C; Oral___ Anal ___ Axila ___ timpani ___

Denyut nadi: bpm ____; radial ___ apikal ___; regular ___ irregular___

Tingkat pernapasan: ____ cpm; perut ___ diafragma ___

Tekanan darah: lengan kiri ___ lengan kanan ___; berdiri ___ duduk ___ berbaring ___

Berat: ___ pound; ___ kg

Tinggi: ___kaki ___ inchi; ___ meter

Apakah Anda memiliki alergi? Tidak___ Ya ___ Apa ?! _______________________________

(Lihat reaksi terhadap obat, makanan, kosmetik, gigitan serangga, dll)

Alasan MRS, Urinalis dan dada x-ray. Catatan kelainan:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

1. PERSEPSI KESEHATAN - MANAJEMEN KESEHATAN POLA

OBJEKTIF

1. Status mental (menunjukkan penilaian dengan √ a)

a. Oriented___ Disoriented___

Waktu: Ya __ Tidak __; Tempat: Ya __ Tidak __: Orang: Ya __ Tidak __;

b. Sensorium

Alert___ Drowsky___ Lethargic___ stupor ___ Comatous___

Cooperative___ Combative___ Delusional___

c. Ingatan

Terbaru: Yes__ No__; Terpencil: Yes__ No__

2. Penglihatan

a. Ketajaman visual: Kedua mata 20 / ___; Tepat 20 / ___; Meninggalkan 20 / ___;

tidak assessed______

b. Ukuran pupil: Kanan: Normal___ Abnormal___;

Kiri: Normal___ Abnormal___

c. Reaksi pupil: Kanan: Normal___ Abnormal___;

Kiri: Normal___ Abnormal___

3. Pendengaran

a. tidak assessed___
 b. Telinga kanan: WNL___ Impaired___ Deaf___; Kiri WNL___ Impaired___
Deaf___
c. Alat bantu dengar: Yes___ No___

4. Rasa

a. Manis: Normal___ Abnormal___

Menggambarkan:
___________________________________________________________

b. Sour: Normal___ Abnormal___

Menggambarkan:
___________________________________________________________

c. Gerakan lidah: Normal___ Abnormal___

Menggambarkan:
___________________________________________________________

d. Penampilan lidah: Normal__ Abnormal___

Menggambarkan:
___________________________________________________________

5. Menyentuh

a. Menumpulkan: Normal__ Abnormal___

Menggambarkan:
___________________________________________________________

b. Tajam: Normal__ Abnormal___

Menggambarkan:
___________________________________________________________

c. Sensasi sentuhan ringan: Normal__ Abnormal___

 Menggambarkan:
___________________________________________________________

d. Proprioception: Normal__ Abnormal__

Menggambarkan:
___________________________________________________________

e. Panas: Normal__ Abnormal__

Menggambarkan:
___________________________________________________________

f. Dingin: Normal__ Abnormal__

Menggambarkan:
___________________________________________________________

g. Apa saja mati rasa? Tidak iya__

Menggambarkan:
___________________________________________________________

h. Setiap kesemutan? Tidak iya__

Menggambarkan:
___________________________________________________________

6. Bau

a. Lubang hidung sebelah kanan: Normal___ Abnormal___

Menggambarkan:
___________________________________________________________

b. Lubang hidung kiri: Normal ___ Abnormal ___

Menggambarkan:
___________________________________________________________
7. Saraf kranial

Normal___ Abnormal___

Jelaskan deviation_______________________________________________________

______________________________________________________________________

8. Ujian cerebellar (Romberg, keseimbangan, gaya berjalan, koordinasi, dll)

Normal___ Abnormal___

Menggambarkan:
______________________________________________________________

9. Refleks: Normal___ Abnormal___

Menggambarkan:
______________________________________________________________

10. Setiap pembesaran kelenjar getah bening di leher? Tidak iya___

Lokasi dan ukuran:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

11. Penampilan umum

a. Rambut:
______________________________________________________________

b. Kulit:
______________________________________________________________
c. Kuku:
______________________________________________________________
d. Bau badan:
__________________________________________________________
SUBYEKTIF

1. Bagaimana Anda menggambarkan status kesehatan yang biasa Anda?

Good___ Fair___ Poor___

2. Apakah Anda puas dengan status kesehatan yang biasa Anda?

Yes___ No___ Sumber ketidakpuasan: ___________________________________

3. Tembakau digunakan? No___ Yes___ Jumlah bungkus per hari?

_______________________
4. Alkohol digunakan? No___ Yes___ Berapa banyak dan apa jenis?
_______________________
5. Penggunaan narkoba jalan? No___ Yes___ Apa dan berapa banyak?
_________________________
6. Riwayat penyakit kronis? Tidak iya___

Menggambarkan:
_____________________________________________________________

7. Riwayat imunisasi: Tetanus___ Pneumonia___ Influenza___ MMR___ Polio___

Hepatitis B___

8. Apakah Anda Sough bantuan perawatan kesehatan dalam satu tahun terakhir? No___
Yes___ jika ya, mengapa?

______________________________________________________________________

9. Apakah Anda saat ini bekerja? No__ Yes__ Bagaimana Anda menilai kondisi kerja Anda?
(misalnya keamanan, kebisingan, ruang, pemanasan, pendinginan, air, ventilasi)?

Excellent___ Good___ Fair___ Poor___

Jelaskan masalah daerah: ________________________________________________

10. Bagaimana Anda menilai kondisi hidup di rumah?

 Excellent__ Good__ Fair__ Poor__

Jelaskan masalah daerah: ________________________________________________

11. Apakah Anda memiliki kesulitan mengamankan salah satu layanan berikut?

Toko kelontong: Yes___ No___; Farmasi: Yes___ No___; Fasilitas pelayanan kesehatan:
Yes___ No___; Telepon (untuk polisi, pemadam kebakaran, ambulans): Yes___ No___;
Jika ada kesulitan, catatan rujukan di sini:
_____________________________________________________________

________________________________________________________________________

12. Obat (over-the-counter dan resep)

Diambil sebagai
Nama Dosis Kali / hari Alasan
memerintahkan

13. Apakah Anda mengikuti meresepkan rutin untuk Anda?

Yes__ No__ Mengapa tidak?

________________________________________________________________________

14. Apakah Anda berpikir rutin diresepkan ini adalah yang terbaik untuk Anda?

Yes___ No___ Apa yang akan menjadi lebih baik?

________________________________________________________________________

15. Apakah Anda memiliki kecelakaan / cedera / jatuh dalam satu tahun terakhir?

Tidak iya___

Menggambarkan:
_______________________________________________________________

16. Apakah Anda memiliki masalah dengan pemotongan penyembuhan?

 Tidak iya___

Menggambarkan:
_______________________________________________________________

17. Apakah Anda berolahraga secara teratur?

Tidak iya___

Jenis dan frekuensi: ______________________________________________________

18. Apakah Anda mengalami salah dering di telinga "

Telinga kanan: Yes___ No___

Telinga kiri: Yes___ No___

19. Apakah Anda mengalami vertigo setiap: Yes___ No___

Seberapa sering dan kapan?

___________________________________________________

20. Apakah Anda secara teratur menggunakan sabuk pengaman? Ya Tidak___

21. Untuk bayi dan anak-anak: Apakah kursi mobil digunakan secara teratur? Ya Tidak___
22. Apakah Anda punya saran atau permintaan untuk meningkatkan kesehatan Anda?

Ya Tidak___

Menggambarkan:
_______________________________________________________________

23. Apakah Anda melakukan (payudara / testis) pemeriksaan diri)

No___ Yes___ Seberapa sering?

_________________________________________________

2. GIZI-METABOLIK POLA

OBJEKTIF
1. pemeriksaan kulit

a. Warm___ Cold___ Moist___ Dry___

b. Lesi: No__ Yes__ Describe___________________________________________

c. Ruam: No__ Yes__
Describe_____________________________________________
d. Turgor: Firm__ supple__ dehydrated__ fragile__
e. Warna: Pale__ pink__ dusky__ cyanotic__ jaundiced__ mottled__

Lain_______________________________________________________________

2. selaput lendir

a. Mulut
2. Moist___ Dry___
3. Lesi: No___ Yes___ Describe_____________________________________
4. Warna: Pale___ Pink___
5. Gigi: Normal___ Abnormal___ Describe______________________________
6. Gigi palsu: No___ Yes___ Upper___ Lower___ Partial___
7. Gusi: Normal___ Abnormal___ Describe______________________________
8. Lidah: Normal___ Abnormal___ Describe_____________________________

b. mata

2. Moist___ Dry___
3. Warna konjungtiva: Pale___ Pink___ Jaundiced___
4. Lesi: No___ Yes___ Describe_____________________________________

3. Busung

a. Umum: No___ Yes___ Describe________________________________________

Lingkar perut: _____inches

b. Periorbital: No___ Yes___

Describe______________________________________
 c. Dependent: No___ Yes___
Describe______________________________________

Ankle ketebalan: Kanan: ___ inci; Kiri: inci

4. Tiroid: Normal___ Abnormal___ Jelaskan __________________________________

5. Jugularis vena distensi: No___ Yes___
6. Refleks muntah: Present___ Absent___
7. Dapat pasien bergerak dengan mudah (berbalik, berjalan)? Ya Tidak___

Jelaskan keterbatasan: _____________________________________________________

8. Setelah masuk, itu pasien berpakaian dengan tepat untuk cuaca?

Yes___ No___ Describe___________________________________________________

Untuk ibu menyusui hanya:

9. Pemeriksaan payudara: Normal___ Abnormal___

Menggambarkan:
_______________________________________________________________

10. Jika ibu yang menyusui, memiliki bayi ditimbang. Apakah berat badan bayi 's dalam batas
normal? Ya Tidak___

SUBYEKTIF

1. Setiap kenaikan berat badan dalam 6 bulan terakhir? Tidak iya___

Jumlah: _______________________________________________________________

2. Penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir? Tidak iya___

Jumlah: _______________________________________________________________

3. Bagaimana Anda menggambarkan nafsu makan? Good__ Fair__ Poor__

4. Apakah Anda memiliki intoleransi makanan? Tidak iya___
 Menggambarkan:
______________________________________________________________

5. Apakah Anda memiliki pembatasan diet? (Lihat bagi mereka yang merupakan bagian dari
rejimen yang ditentukan serta mereka bahwa pasien membatasi secara sukarela, misalnya,
untuk mencegah flatus) No___ yes___ Jelaskan:
____________________________________________________
6. Jelaskan asupan makanan hari biasa 's untuk Anda (makanan dan makanan ringan):
___________________

________________________________________________________________________

7. Jelaskan asupan cairan sehari 's rata-rata untuk Anda.

__________________________________

________________________________________________________________________

8. Jelaskan suka makanan dan tidak suka.

______________________________________________

________________________________________________________________________

9. Apakah Anda ingin: Keuntungan berat badan? ___ Menurunkan berat badan? ___
Neither___
10. Masalah dengan:

a. Mual: No___ Yes___ Jelaskan

__________________________________________

b. Muntah: No___ Yes___ Jelaskan

________________________________________
c. Menelan: No___ Yes___ Jelaskan ______________________________________
d. Mengunyah: No___ Yes___ Jelaskan
________________________________________
e. Gangguan pencernaan: No___ Yes___ Jelaskan
_______________________________________

11. Apakah Anda menggambarkan gaya hidup yang biasa Anda sebagai: Active___ Sedate___
Untuk ibu menyusui hanya:

12. Apakah Anda mempunyai keprihatinan apapun tentang menyusui? Tidak iya___

Menggambarkan:
_______________________________________________________________

13. Apakah Anda mengalami masalah dengan menyusui? Tidak iya___

Menggambarkan:
_______________________________________________________________

3. ELIMINTATION POLA

OBJEKTIF

1. Perut auskultasi:

a. Bising usus: Normal___ Increased___ Decreased___ Absent___

2. Palpasi abdomen:

a. Tender: No___ Yes___ mana?

__________________________________________

b. Lunak: No___ Yes___; Firm: No___ Yes___

c. Misa: No___ Yes___ Describe_________________________________________
d. Distensi (termasuk distensi kandung kemih): No___ Yes___ Jelaskan:
_______________

____________________________________________________________________

e. Urin melimpah ketika kandung kemih teraba? Ya Tidak___

3. Dubur:

a. Nada sfingter: Jelaskan:

_______________________________________________
b. Wasir: No___ Yes___ Jelaskan: ____________________________________
 c. Bangku di rektum: No___ Yes___ Jelaskan:
__________________________________
d. Impaksi: No___ Yes___ Jelaskan:
_______________________________________
e. Darah samar: No___ Yes___ Lokasi:
_____________________________________

4. Ostomy hadir: No___ Yes___ Lokasi: ______________________________________

SUBYEKTIF

1. Apa frekuensi yang biasa Anda buang air besar? ______________________________

a. Harus regangan untuk buang air besar? Tidak iya___

b. Sama waktu setiap hari? Tidak iya___

2. Telah jumlah buang air besar berubah dalam seminggu terakhir?

No___ Yes___ Peningkatan? ___ Penurunan? ___

3. Karakter tinja

a. Konsistensi: Hard___ Soft___ Liquid___

b. Warna: Brown___ Black___ Yellow___ tanah liat berwarna ___

c. Perdarahan dengan buang air besar: No___ Yes___

4. Sejarah sembelit: No___ Yes___ Seberapa sering? ___________________________

Apakah Anda menggunakan alat bantu buang air besar (laksatif, supositoria, diet)?

No___ Yes___ Jelaskan: _________________________________________________

5. Sejarah diare: yes___ No___

Kapan? ________________________________________________________________
6. Sejarah inkontinensia: No___ Yes___ Terkait peningkatan tekanan abdomen (batuk,
tertawa, bersin)? Tidak iya___
7. Sejarah perjalanan? No___ Yes___ mana? _____________________________________
8. Pola berkemih biasanya:

a. Sering (kali per hari) ____ Penurunan? ____ Peningkatan? _____

b. Perubahan kesadaran kebutuhan untuk menghindari: No___ Yes___ Peningkatan?

___ Penurunan? ___
c. Perubahan desakan untuk buang: No___ Yes___ Peningkatan? ___ Penurunan?
___
d. Setiap perubahan dalam jumlah? No___ Yes___ Peningkatan? ___ Penurunan? ___
e. Warna: yellow___ Smokey___ Dark___
f. Inkontinensia: No___ Yes___ Kapan?
_______________________________________

Kesulitan memegang berkemih ketika dorongan untuk membatalkan berkembang? Tidak

iya___

Punya waktu untuk sampai ke kamar mandi: Yes___ No___ Seberapa sering masalah bereaksi
kamar mandi terjadi?
_____________________________________________________________________

g. Retensi: No___ Yes___ Jelaskan: _______________________________________

h. Nyeri / Pembakaran: No___ Yes___ Jelaskan:
____________________________________
i. Sensasi kejang kandung kemih: No___ Yes___ Kapan?
__________________________

4. KEGIATAN-LATIHAN POLA

OBJEKTIF

1. kardiovaskular

a. Sianosis: No___ Yes___ mana?

_________________________________________
 b. Pulsa: Mudah teraba?

Karotis: Yes___ No___; Jugularis: Yes___ No___; Temporal: Yes___ No___;

Radial: Yes___ No___; Femoralis: Yes___ No___; Poplitea: Yes___ No___;

Postibial: Yes___ No___; Dorsalis Pedis: Yes___ No___

c. ekstremitas:

3. Suhu: Cold___ Cool___ Warm___ Hot___

2. Pengisian kapiler: Normal___ Delayed___

3. Warna: Pink___ Pale___ Cyanotic___ Other___ Describe___________________

_________________________________________________________________

4. Homan 's tanda: No___ Yes___

5. Kuku: Normal___ Abnormal___ Jelaskan: ______________________________
6. Distribusi rambut: Normal___ Abnormal___ Jelaskan: _____________________

_________________________________________________________________

7. Klaudikasio: No___ Yes___ Jelaskan: __________________________________

__________________________________________________________________

d. Hati: lokasi PMI:

____________________________________________________

4. Irama yang abnormal: No___ Yes___ Jelaskan:

______________________________

2. Suara abnormal: No___ Yes___ Jelaskan: ______________________________

2. pernafasan

a. Penilaian: ___ Kedalaman: Shallow___ Deep___ Abdominal___

Diaphragmatic___
 b. Batuk pasien: Setiap sputum? No___ Yes___ Describe______________________

_____________________________________________________________________

c. Fremitus: No___ Yes___

d. Setiap kunjungan dada? No___ Yes___ Equal___ Unequal___
e. Auskultasi dada:

Setiap suara abnormal (rales, ronki)? No___ Yes___ Describe__________________

_____________________________________________________________________

f. Memiliki pasien berjalan-jalan di tempat selama 3 menit (jika diperbolehkan):

6. Setiap sesak napas setelah aktivitas? Tidak iya___

2. Setiap dyspnea? Tidak iya___

3. BP setelah aktivitas: ___ / ___ di (kanan / kiri) lengan
4. Tingkat pernapasan setelah aktivitas:
_________________________________________
5. Denyut nadi setelah aktivitas:
______________________________________________

3. muskuloskeletal

a. Rentang gerak: Normal___ Limited___ Jelaskan: __________________________

____________________________________________________________________

b. Kiprah: Normal___ Abnormal___ Jelaskan:

__________________________________

____________________________________________________________________

c. Balance: Normal___ Abnormal___ Jelaskan:

_______________________________

____________________________________________________________________
 d. Massa otot / kekuatan: Normal___ Increased___ Decreased___

Menggambarkan:
____________________________________________________________

e. Tangan pegang: Kanan: Normal___ Decreased____

Kiri: Normal___ Penurunan ____

f. Toe menggoyangkan: Kanan: Normal ___ Penurunan ___

Kiri: Normal ___ Decreased___

g. Postural: Normal___ Kyphosis___ Lordosis___

h. Cacat: No___ Yes___ Jelaskan ___________________________________
i. Anggota badan hilang: No___ Yes___ mana?
__________________________________
j. Menggunakan alat bantu mobilitas (walker, kruk, dll)? No___ Yes___ Jelaskan:
__________

__________________________________________________________________

k. Tremor: No___ Yes___ Jelaskan: ______________________________________

___________________________________________________________________

4. Sumsum tulang belakang cedera: No___ Yes___ Level:

____________________________________
5. Kelumpuhan ini: No___ Yes___ mana?
6. Penilaian perkembangan: Normal___ Abnormal___ Jelaskan: __________________

______________________________________________________________________

SUBYEKTIF

1. Memiliki tingkat pasien setiap area perawatan diri pada skala 0 sampai 4 (Skala telah
diadaptasi oleh NANDA dari E Jones, et al, Klasifikasi Pasien untuk Perawatan Jangka
Panjang;.. Pengguna Pedoman HEW Publication No. HRA 74- 3107, November 1974).
 0 - Sepenuhnya independen

1 - Membutuhkan penggunaan peralatan atau perangkat

2 - Membutuhkan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan atau pengajaran.

3 - Membutuhkan bantuan dari orang dan peralatan perangkat lain

4 - Dependent; tidak berpartisipasi dalam kegiatan

Makanan___; Mandi / kebersihan ___; Dressing / grooming ___; Toileting___;

Ambulation___; Perawatan home___; Perbelanjaan___; Preparation___ makan;
Cucian___; Angkutan___

2. Penggunaan oksigen di rumah? No___ Yes___ Jelaskan:

__________________________________

________________________________________________________________________

3. Berapa banyak bantal yang Anda gunakan untuk tidur?

_____________________________________
4. Apakah Anda sering mengalami kelelahan? No___ Yes___ Jelaskan:
____________________

_______________________________________________________________________

5. Berapa banyak tangga Anda dapat mendaki tanpa mengalami kesulitan apapun (bisa
menjadi nomor individu atau jumlah penerbangan)?
_______________________________________________
6. Seberapa jauh Anda bisa berjalan tanpa mengalami kesulitan apa pun?
________________________
7. Memiliki bantuan di rumah untuk perawatan diri dan pemeliharaan rumah: No___ Yes___
Siapa? ___

______________________ Jika tidak, Anda ingin memiliki atau percaya membutuhkan

bantuan: No___ Yes___ dengan kegiatan apa?
___________________________________________
8. Pekerjaan (jika pensiun, mantan pekerjaan):
_____________________________________
9. Menggambarkan Anda biasanya waktu luang kegiatan / hobi:
_______________________________
10. Keluhan dari kelemahan atau kekurangan energi? No___ Yes___ Jelaskan: ____________

________________________________________________________________________

11. Kesulitan dalam mempertahankan aktivitas hidup sehari-hari? No___ Yes___ Jelaskan:
______

________________________________________________________________________

12. Masalah dengan konsentrasi? No___ Yes___ Jelaskan: _______________________

________________________________________________________________________

5. POLA TIDUR

OBJEKTIF

------

SUBYEKTIF

1. Biasa kebiasaan tidur: Jam per night____; Tidur siang: Tidak ___ Yes___ am ___ pm ___
Merasa beristirahat? Yes___ No___ Jelaskan:
_____________________________________________
2. Masalah apapun:

a. Kesulitan akan tidur? Tidak iya___

b. Kebangkitan selama malam? Tidak iya___

c. Awal kebangkitan? Tidak iya___
d. Insomnia? No___ Yes___ Jelaskan:
_______________________________________

_____________________________________________________________________
3. Metode yang digunakan untuk mempromosikan tidur: Obat: No___ Nama Yes___:
_________________

Cairan hangat: No___ Yes___ Apa? __________________________________________;

Teknik relaksasi: No___ Yes___ Jelaskan: ________________________________

6. KOGNITIF - persepsi POLA

OBJEKTIF

1. Meninjau status sensorik dan mental selesai pada pola kesehatan manajemen persepsi
kesehatan.
2. Apa tanda-tanda yang jelas dari rasa sakit? No___ Yes___ Jelaskan:
________________________________

________________________________________________________________________

SUBYEKTIF

1. Rasa sakit

a. Lokasi (memiliki titik pasien untuk area):

_______________________________________

_____________________________________________________________________

b. Intensitas (memiliki peringkat pasien pada skala 0 sampai 10):

_____________________________________________________________________

c. Radiasi: No___ Yes___ Untuk mana?

_______________________________________
d. Timing (seberapa sering: berhubungan dengan setiap peristiwa tertentu):
____________________________

_____________________________________________________________________
 e. Durasi:
____________________________________________________________
f. Apa yang dilakukan meringankan di rumah?
______________________________________________
g. Kapan nyeri mulai?
___________________________________________________

2. pengambilan keputusan

a. Pengambilan keputusan adalah: Easy___ Cukup easy___ Cukup difficult___ Sulit

___

b. Cenderung untuk membuat keputusan: Rapidly___ Slowly___ Delay___

3. tingkat pengetahuan

a. Dapat menentukan apa masalah saat ini adalah: Yes___ No___

b. Dapat menyajikan kembali regimen terapeutik saat ini: Yes___ No___

7. DIRI PERSEPSI DAN KONSEP DIRI POLA

OBJEKTIF

1. Selama penilaian ini, apakah pasien muncul: Calm___ Anxious___ Irritable___

Withdrawn___ Restless___
2. Apakah ada parameter fisiologis berubah? Wajah memerah: No___ Yes___; Volume suara
berubah: No___ Yes___ Louder___ Softer___; Kualitas suara berubah: No___ Yes___
Quavering___ Hesitation___ lain: ___________________________________________
3. Bahasa tubuh yang diamati:
___________________________________________________
4. Apakah masuk saat akan mengakibatkan struktur tubuh perubahan fungsi untuk pasien?
No___ Yes___ yakin di time___ ini

SUBYEKTIF

1. Apa perhatian utama Anda pada saat ini? ________________________________

_______________________________________________________________________
2. Apakah Anda pikir masuk ini akan menyebabkan perubahan gaya hidup untuk Anda?
No___ Yes___ Apa?
__________________________________________________________________
3. Apakah Anda pikir masuk ini akan menghasilkan perubahan tubuh untuk Anda? No___
Yes___ Apa?
________________________________________________________________________
4. Pandangan saya biasa sendiri adalah: Positive___ Neutral___ Agak negative___
5. Apakah Anda percaya bahwa Anda akan memiliki masalah yang berhubungan dengan
situasi kesehatan Anda saat ini? No___ Yes___ Jelaskan:
___________________________________________________
6. Pada skala 0 sampai 5 peringkat persepsi Anda tentang tingkat kontrol Anda dalam situasi
ini:

________________________________________________________________________

7. Pada skala 0 sampai 5 peringkat tingkat ketegasan yang biasa Anda:

___________________________

8. PERAN - HUBUNGAN POLA

OBJEKTIF

1. Pola pidato

a. Adalah pasien bahasa Inggris? Yes___ No___ bahasa ibunya ________

b. Selama wawancara telah Anda mencatat masalah pidato? No___ Yes___ Jelaskan:
___

_____________________________________________________________________

2. pola keluarga

a. Selama wawancara telah Anda mengamati setiap interaksi keluarga yang

disfungsional? No___ Yes___ Jelaskan:
______________________________________________________
 b. Jika pasien adalah anak, apakah ada bukti fisik atau emosional kekerasan fisik atau
psikologis? No___ Yes___ Jelaskan: _______________________________

SUBYEKTIF

1. Apakah pasien tinggal sendirian? Yes___ No___ Dengan siapa?

_____________________________
2. Apakah pasien menikah? Yes__ No__ Anak-anak? No___ Yes___ Usia anak:
___________
3. Bagaimana Anda menilai keterampilan orangtua Anda? Tidak applicable___ ada
difficulty___ Average___ Beberapa difficulty___ Jelaskan:
______________________________________
4. Kerugian (fisik, psikologis, sosial) di tahun lalu? No___ Yes___ Jelaskan: _______

________________________________________________________________________

5. Bagaimana penanganan pasien kehilangan ini pada saat ini?

___________________________________
6. Apakah Anda percaya masuk ini akan menghasilkan semua jenis kerugian? No___ Yes___
Jelaskan: __

________________________________________________________________________

7. Meminta pasien dan keluarga: Apakah Anda pikir masuk ini akan menyebabkan perubahan
signifikan dalam peran keluarga biasa pasien? No___ Yes___ Jelaskan:
_________________

________________________________________________________________________

8. Bagaimana Anda menilai kegiatan sosial yang biasa Anda? Sangat active___ Tidak
Active___ Limited___ ____
9. Bagaimana Anda menilai kenyamanan Anda dalam situasi sosial? Nyaman ___ Tidak
nyaman ___
10. Apa kegiatan atau pekerjaan yang Anda suka lakukan? Menggambarkan:
______________________________
11. Apa kegiatan atau pekerjaan yang Anda tidak suka lakukan? Menggambarkan:
____________________________
9. S EXUALITY REPRODUKSI POLA

OBJEKTIF

Ulasan masuk pemeriksaan fisik untuk hasil pemeriksaan panggul dan dubur. Jika hasil tidak
didokumentasikan, perawat harus melakukan ujian. Periksa sejarah untuk melihat apakah
masuk dihasilkan dari pemerkosaan.

SUBYEKTIF

Wanita

1. Tanggal LMP: ____ Setiap kehamilan? Para___ Gravida___ Menopause? No___ Yes___
Year___
2. Gunakan langkah-langkah pengendalian kelahiran? No___ N / A ___ Yes___ Jenis:
_______________________
3. Sejarah keputihan, perdarahan, lesi: No___ Yes___ Jelaskan: _____________

________________________________________________________________________

4. Pap smear setiap tahun: Yes___ No___ Tanggal pap smear terakhir:
________________________
5. Tanggal mammogram terakhir:
___________________________________________________
6. Riwayat penyakit menular seksual: No___ Yes___ Jelaskan: ____________________

________________________________________________________________________

Jika masuk adalah sekunder untuk pemerkosaan:

7. Apakah pasien menggambarkan berbagai gejala fisik? No___ Yes___ Jelaskan:

__________

________________________________________________________________________

8. Apakah pasien menunjukkan berbagai gejala emosional? No___ Yes___ Jelaskan:

________
 ________________________________________________________________________

9. Apa yang telah mekanisme koping utama Anda dalam menangani episode pemerkosaan
ini?

________________________________________________________________________

10. Apakah Anda berbicara dengan orang dari pusat krisis perkosaan? Yes___ No___ Jika
tidak ada, ingin Anda menghubungi mereka untuk dia? Yes___ No___ Jika ya, itu kontak
ini bantuan? Tidak iya___

Pria

1. Sejarah masalah prostat? No___ Yes___ Jelaskan: ___________________________

2. Sejarah debit penis, perdarahan, lesi: No___ Yes___ Jelaskan: _______________

________________________________________________________________________

3. Tanggal ujian prostat terakhir:

__________________________________________________
4. Riwayat penyakit menular seksual: No___ Yes___ Jelaskan: __________________

________________________________________________________________________

Kedua

1. Apakah Anda mengalami masalah dalam fungsi seksual? No___ Yes___ Jelaskan: ____

________________________________________________________________________

2. Apakah Anda puas dengan hubungan seksual Anda? Yes___ No___ Jelaskan:
_____________

________________________________________________________________________

3. Apakah Anda percaya masuk ini akan berdampak pada fungsi seksual? No___ Yes___
Jelaskan: _______________________________________________________________

10. MENGATASI STRESS TOLERANSI POLA

OBJEKTIF

Mengamati perilaku: Apakah ada tanda-tanda yang jelas dari stres (menangis, meremas-remas
tangan, tangan mengepal, dll) Jelaskan:
__________________________________________________________

SUBYEKTIF

1. Apakah Anda pernah mengalami peristiwa stres atau trauma pada tahun lalu selain masuk
ini? No___ Yes___ Jelaskan: __________________________________________
2. Bagaimana Anda menilai penanganan yang biasa Anda stres? Good___ Average___
Poor___
3. Apa cara utama Anda menangani stres masalah? _________________________
4. Apakah Anda atau keluarga Anda digunakan dukungan atau konseling kelompok dalam
satu tahun terakhir? Nama No___ Yes___ grup:
______________________________________________________

Adalah kelompok pendukung bermanfaat? Yes___ No___ Komentar tambahan:

_______________

________________________________________________________________________

5. Apa yang Anda percaya adalah alasan utama di balik kebutuhan untuk masuk ini?

________________________________________________________________________

6. Seberapa cepat, setelah ada pertama gejala, apakah Anda mencari bantuan perawatan
kesehatan?

________________________________________________________________________

7. Apakah Anda puas dengan perawatan yang Anda telah menerima di rumah? No___ Yes___
Komentar: ______________________________________________________________
8. Tanyakan pengasuh utama: Apa pemahaman Anda tentang perawatan yang akan
dibutuhkan ketika pasien pulang?
_____________________________________________________

________________________________________________________________________
11. Velue KEPERCAYAAN POLA

OBJEKTIF

Mengamati perilaku adalah pasien menunjukkan tanda-tanda perubahan dalam suasana hati
(marah, menangis penarikan, dll)? Menggambarkan:
____________________________________________________

SUBYEKTIF

1. Puas dengan cara hidup Anda telah berkembang? Yes___ No___ Komentar: ______

________________________________________________________________________

2. Akan masuk ini mengganggu rencana Anda untuk masa depan? No___ Yes___
Bagaimana? ______

________________________________________________________________________

3. Agama: Protestant___ Catholic___ Jewish___ Muslim___ Hindu___ Buddhist___

None___ Other___________________________________________________________
4. Akan masuk ini mengganggu praktik spiritual atau keagamaan Anda? No___ Yes___
Bagaimana?
__________________________________________________________________
5. Pembatasan agama untuk peduli (diet, transfusi darah)? No___ Yes___ Bagaimana?
________________________________________________________________________
6. Apakah Anda ingin memiliki (pastor / imam / rabbi / rumah sakit pendeta) Anda dikontrak
untuk mengunjungi Anda? No___ Yes___ Siapa?
__________________________________________________
7. Telah keyakinan agama Anda membantu Anda untuk menangani masalah di masa lalu?
No___ Yes___ Bagaimana?
__________________________________________________________________

UMUM

1. Apakah ada informasi kita perlu memiliki yang saya tidak tercakup dalam wawancara ini?
No___ Yes___ Komentar?
_______________________________________________________
2. Apakah Anda memiliki pertanyaan yang harus Anda bertanya kepada saya mengenai
kesehatan Anda, rencana perawatan atau lembaga ini? No___ Yes___ Pertanyaan:
___________________________________________
3. Apa masalah pertama yang Anda ingin memiliki bantuan dengan?
_______________________

_______________________________________________________________________