Anda di halaman 1dari 15

2.

Diagnosa Keperawatan
1. . Nyeri akut berhubungan dengan fatigue nyeri sendi
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema pada paru
3. kelebihan volume cairan berhubungan kongesti paru, penurunan curah jantung dan retensi
cairan serta natrium.
4. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nausea, vomitus,
mual dan muntah.
5. intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan HB dan oksihemoglobin
6. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritas,. (Nanda, 2011)
3. Intervensi
NO DIAGNOSA NOC NIC

1. Nyeri akut Pain Level, NIC :


berhubungan dengan Pain control, Pain Management
fatigue nyeri sendi Comfort level  Lakukan pengkajian nyeri secara

Kriteria Hasil : komprehensif termasuk lokasi,


Definisi :  Mampu mengontrol karakteristik, durasi, frekuensi,
Sensori yang tidak nyeri (tahu penyebab kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
menyenangkan dan nyeri, mampu
ketidaknyamanan
pengalaman menggunakan tehnik  Gunakan teknik komunikasi
emosional yang nonfarmakologi untuk terapeutik untuk mengetahui
muncul secara aktual mengurangi nyeri, pengalaman nyeri pasien
atau potensial mencari bantuan)  Kaji kultur yang mempengaruhi
kerusakan jaringan  Melaporkan bahwa respon nyeri
atau nyeri berkurang dengan  Evaluasi pengalaman nyeri masa

menggunakan lampau
menggambarkan
 Evaluasi bersama pasien dan tim
adanya kerusakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali kesehatan lain tentang ketidakefektifan
(Asosiasi Studi
nyeri (skala, intensitas, kontrol nyeri masa lampau
Nyeri Internasional):  Bantu pasien dan keluarga untuk
frekuensi dan tanda
serangan mendadak mencari dan menemukan dukungan
nyeri)  Kontrol lingkungan yang dapat
atau pelan  Menyatakan rasa
mempengaruhi nyeri seperti suhu
intensitasnya dari nyaman setelah nyeri
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
ringan sampai berat berkurang
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
yang dapat  Tanda vital dalam  Pilih dan lakukan penanganan
diantisipasi dengan rentang normal nyeri (farmakologi, non farmakologi
akhir yang dapat dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
diprediksi dan
menentukan intervensi
dengan durasi
 Ajarkan tentang teknik non
kurang dari 6 bulan.
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
Batasan karakteristik mengurangi nyeri
:  Evaluasi keefektifan kontrol
 Laporan secara nyeri
 Tingkatkan istirahat
verbal atau non
 Kolaborasikan dengan dokter
verbal
jika ada keluhan dan tindakan nyeri
 Fakta dari
tidak berhasil
observasi
 Monitor penerimaan pasien
 Posisi antalgic
tentang manajemen nyeri
untuk menghindari
nyeri
 Gerakan Analgesic Administration
melindungi  Tentukan lokasi, karakteristik,
 Tingkah laku
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
berhati-hati
pemberian obat
 Muka topeng
 Cek instruksi dokter tentang
 Gangguan tidur
jenis obat, dosis, dan frekuensi
(mata sayu, tampak
 Cek riwayat alergi
capek, sulit atau  Pilih analgesik yang diperlukan
gerakan kacau, atau kombinasi dari analgesik ketika
menyeringai) pemberian lebih dari satu
 Terfokus pada  Tentukan pilihan analgesik
diri sendiri tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Fokus  Tentukan analgesik pilihan, rute
menyempit pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV,
(penurunan persepsi
IM untuk pengobatan nyeri secara
waktu, kerusakan
teratur
proses berpikir,
 Monitor vital sign sebelum dan
penurunan interaksi
sesudah pemberian analgesik pertama
dengan orang dan
kali
lingkungan)  Berikan analgesik tepat waktu
 Tingkah laku
terutama saat nyeri hebat
distraksi, contoh :  Evaluasi efektivitas analgesik,
jalan-jalan, menemui tanda dan gejala (efek samping)
orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
 Respon
autonom (seperti
diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
 Perubahan
autonomic dalam
tonus otot (mungkin
dalam rentang dari
lemah ke kaku)
 Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
 Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum

Faktor yang
berhubungan :
 Agen injuri
(biologi, kimia,
fisik, psikologis)

2. Gangguan Respiratory Status : Airway Management


pertukaran gas b/d Gas exchange  Buka jalan nafas, guanakan
edema pada paru Respiratory Status :
ventilation teknik chin lift atau jaw thrust bila
Definisi : Vital Sign Status perlu
 Posisikan pasien untuk
Kelebihan atau
memaksimalkan ventilasi
kekurangan dalam Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya
oksigenasi dan  Mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas
atau pengeluaran peningkatan ventilasi buatan
karbondioksida di dan oksigenasi yang  Pasang mayo bila perlu
dalam membran  Lakukan fisioterapi dada jika
adekuat
kapiler alveoli  Memelihara perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk
kebersihan paru paru
atau suction
Batasan dan bebas dari tanda
 Auskultasi suara nafas, catat
karakteristik : tanda distress
adanya suara tambahan
 Gangguan pernafasan  Lakukan suction pada mayo
 Mendemonstrasikan  Berikan bronkodilator bila perlu
penglihatan
 Penurunan CO2 batuk efektif dan suara  Berikan pelembab udara
 Atur intake untuk cairan
 Takikardi nafas yang bersih,
 Hiperkapnia mengoptimalkan keseimbangan.
 Keletihan tidak ada sianosis dan  Monitor respirasi dan status
 Somnolen dyspneu (mampu O2
 Iritabilitas
mengeluarkan sputum,
 Hypoxia
 Kebingungan mampu bernafas Respiratory Monitoring
 Dyspnoe dengan mudah, tidak
 nasal faring  Monitor rata – rata,
 AGD Normal ada pursed lips)-Tanda
kedalaman, irama dan usaha
 Sianosis tanda vital dalam
 warna kulit respirasi
rentang normal  Catat pergerakan dada,amati
abnormal (pucat,
kesimetrisan, penggunaan otot
kehitaman)
 Hipoksemia tambahan, retraksi otot
 Hiperkarbia supraclavicular dan intercostal
 sakit kepala  Monitor suara nafas, seperti
ketika bangun dengkur
 frekuensi dan  Monitor pola nafas :
kedalaman nafas bradipena, takipenia, kussmaul,
abnormal hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
Faktor faktor yang  Monitor kelelahan otot
berhubungan : diagfragma ( gerakan paradoksis )
  Auskultasi suara nafas, catat area

ketidakseimbanga penurunan / tidak adanya ventilasi

n perfusi ventilasi dan suara tambahan


 perubahan  Tentukan kebutuhan suction

membran kapiler- dengan mengauskultasi crakles

alveolar dan ronkhi pada jalan napas utama


 Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
Acid Base Managemen

 Monitro IV line
 Pertahankanjalan nafas paten
 Monitor AGD, tingkat elektrolit
 Monitor status
hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
 Monitor adanya tanda tanda
gagal nafas
 Monitor pola respirasi
 Lakukan terapi oksigen
 Monitor status neurologi
 Tingkatkan oral hygiene

3. kelebihan volume Electrolit and acid Fluid management


cairan base balance  Timbang popok/pembalut jika
berhubungan Fluid balance diperlukan
kongesti paru,  Pertahankan catatan intake dan

penurunan curah output yang akurat


Kriteria Hasil:
 Pasang urin kateter jika
jantung dan  Terbebas dari
diperlukan
retensi cairan edema, efusi,  Monitor hasil Lab yang sesuai
serta natrium. anaskara dengan retensi cairan (BUN ,Hmt ,
 Bunyi nafas bersih,
osmolalitas urin )
Definisi : Retensi tidak ada dyspneu  Monitor status hemodinamik
cairan isotomik /ortopneu termasuk CVP, MAP, PAP, dan
 Terbebas dari
meningkat PCWP
Batasan distensi vena jugularis,  Monitor vital sign
reflek hepatojugular (+)  Monitor indikasi retensi /
karakteristik :
 Memelihara tekanan kelebihan cairan (cracles, CVP ,
 Berat badan
vena sentral, tekanan edema, distensi vena leher, asites)
meningkat pada  Kaji lokasi dan luas edema
kapiler paru, output
waktu yang  Monitor masukan makanan /
jantung dan vital sign
singkat cairan dan hitung intake kalori
dalam batas normal
 Asupan harian
 Terbebas dari
berlebihan  Monitor status nutrisi
kelelahan, kecemasan  Berikan diuretik sesuai interuksi
dibanding output  Batasi masukan cairan pada
atau kebingungan
 Tekanan darah
 Menjelaskan keadaan hiponatrermi dilusi
berubah, tekanan
indikator kelebihan dengan serum Na < 130 mEq/l
arteri pulmonalis  Kolaborasi dokter jika tanda
cairan
berubah cairan berlebih muncul memburuk
 peningkatan
CVP
 Distensi vena Fluid Monitoring

jugularis  Tentukan riwayat jumlah dan


 Perubahan pada tipe intake cairan dan eliminasi
pola nafas,  Tentukan kemungkinan faktor
dyspnoe/sesak resiko dari ketidak seimbangan
nafas, orthopnoe cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
 suara nafas kelainan renal, gagal jantung,
abnormal (Rales diaporesis, disfungsi hati, dll )
atau crakles),  Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit
kongestikemaceta
urine
n paru, pleural
 Monitor serum dan osmilalitas
effusion
urine
 Hb dan
 Monitor BP, HR, dan RR
hematokrit  Monitor tekanan darah
menurun orthostatik dan perubahan irama
 perubahan jantun
 Monitor parameter
elektrolit,
hemodinamik infasif
khususnya
 Catat secara akutar intake dan
perubahan berat
output
jenis  Monitor adanya distensi leher,
 Suara jantung
rinchi, eodem perifer dan
SIII
penambahan BB
 Reflek
 Monitor tanda dan gejala dari
hepatojugular
odema
positif
 Oliguria,
azotemia
 Perubahan
status mental,
kegelisahan,
kecemasan

Faktor-faktor yang
berhubungan :
 Mekanisme
pengaturan
melemah
 Asupan cairan
berlebihan
 Asupan natrium
berlebihan
4. ketidakseimbanga Nutritional Status : Nutrition Management
n nutrisi kurang food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
dari kebutuhan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Kriteria Hasil :
tubuh menentukan jumlah kalori dan
 Adanya peningkatan
berhubungan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
berat badan sesuai
 Anjurkan pasien untuk
dengan nausea, dengan tujuan
 Berat badan ideal
meningkatkan intake Fe
vomitus, mual dan  Anjurkan pasien untuk
muntah. sesuai dengan tinggi meningkatkan protein dan vitamin
badan C
 Mampu  Berikan substansi gula
Definisi : Intake
mengidentifikasi  Yakinkan diet yang dimakan
nutrisi tidak cukup
kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat untuk
untuk keperluan
 Tidak ada tanda mencegah konstipasi
metabolisme  Berikan makanan yang terpilih
tanda malnutrisi
tubuh.  Tidak terjadi (sudah dikonsultasikan dengan ahli
penurunan berat gizi)
Batasan badan yang berarti  Ajarkan pasien bagaimana

karakteristik : membuat catatan makanan harian.


 Monitor jumlah nutrisi dan
 Berat badan 20
kandungan kalori
% atau lebih di  Berikan informasi tentang
bawah ideal kebutuhan nutrisi
 Dilaporkan  Kaji kemampuan pasien untuk
adanya intake mendapatkan nutrisi yang
makanan yang dibutuhkan
kurang dari RDA
(Recomended Nutrition Monitoring
Daily Allowance)  BB pasien dalam batas normal
 Membran  Monitor adanya penurunan
mukosa dan berat badan
konjungtiva pucat  Monitor tipe dan jumlah aktivitas
 Kelemahan otot yang biasa dilakukan
yang digunakan  Monitor interaksi anak atau
untuk menelan orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama
/mengunyah
 Luka, inflamasi makan
 Jadwalkan pengobatan dan
pada rongga mulut
 Mudah merasa tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan
kenyang, sesaat
perubahan pigmentasi
setelah
 Monitor turgor kulit
mengunyah  Monitor kekeringan, rambut
makanan kusam, dan mudah patah
 Dilaporkan atau  Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
fakta adanya
protein, Hb, dan kadar Ht
kekurangan
 Monitor makanan kesukaan
makanan  Monitor pertumbuhan dan
 Dilaporkan
perkembangan
adanya perubahan  Monitor pucat, kemerahan, dan
sensasi rasa kekeringan jaringan konjungtiva
 Perasaan  Monitor kalori dan intake
ketidakmampuan nuntrisi
untuk  Catat adanya edema,

mengunyah hiperemik, hipertonik papila lidah

makanan dan cavitas oral


 Miskonsepsi  Catat jika lidah berwarna
 Kehilangan BB magenta, scarlet
dengan makanan
cukup
 Keengganan
untuk makan
 Kram pada
abdomen
 Tonus otot jelek
 Nyeri abdominal
dengan atau tanpa
patologi
 Kurang berminat
terhadap makanan
 Pembuluh darah
kapiler mulai
rapuh
 Diare dan atau
steatorrhea
 Kehilangan
rambut yang
cukup banyak
(rontok)
 Suara usus
hiperaktif
 Kurangnya
informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang
berhubungan :

Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna
makanan atau
mengabsorpsi zat-
zat gizi
berhubungan
dengan faktor
biologis, psikologis
atau ekonomi.

5. intoleransi aktifitas NOC : NIC :


berhubungan Energy Energy Management
dengan penurunan conservation  Observasi adanya pembatasan
HB dan Self Care : ADLs klien dalam melakukan aktivitas
oksihemoglobin  Dorong anal untuk
Kriteria Hasil :
mengungkapkan perasaan
 Berpartisipasi dalam
Definisi : terhadap keterbatasan
aktivitas fisik tanpa
 Kaji adanya factor yang
Ketidakcukupan disertai peningkatan
menyebabkan kelelahan
energi secara tekanan darah, nadi  Monitor nutrisi dan sumber
fisiologis maupun dan RR energi tangadekuat
psikologis untuk  Mampu melakukan  Monitor pasien akan adanya
meneruskan atau aktivitas sehari hari kelelahan fisik dan emosi secara
menyelesaikan (ADLs) secara mandiri berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler
aktifitas yang
terhadap aktivitas
diminta atau
 Monitor pola tidur dan lamanya
aktifitas sehari
tidur/istirahat pasien
hari.

Activity Therapy
Batasan
 Kolaborasikan dengan Tenaga
karakteristik :
Rehabilitasi Medik
 melaporkan
dalammerencanakan progran
secara verbal
terapi yang tepat.
adanya kelelahan  Bantu klien untuk
atau kelemahan. mengidentifikasi aktivitas yang
 Respon
mampu dilakukan
abnormal dari  Bantu untuk memilih aktivitas
tekanan darah konsisten yangsesuai dengan
atau nadi terhadap kemampuan fisik, psikologi dan
aktifitas social
 Perubahan EKG  Bantu untuk mengidentifikasi dan
yang menunjukkan mendapatkan sumber yang
aritmia atau diperlukan untuk aktivitas yang
iskemia diinginkan
 Adanya dyspneu  Bantu untuk mendpatkan alat
atau bantuan aktivitas seperti kursi
ketidaknyamanan roda, krek
saat beraktivitas.  Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
Faktor factor yang
jadwal latihan diwaktu luang
berhubungan :  Bantu pasien/keluarga untuk
 Tirah Baring mengidentifikasi kekurangan
atau imobilisasi dalam beraktivitas
 Kelemahan  Sediakan penguatan positif bagi
menyeluruh yang aktif beraktivitas
  Bantu pasien untuk
Ketidakseimbanga mengembangkan motivasi diri dan
n antara suplei penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social
oksigen dengan
dan spiritual
kebutuhan
 Gaya hidup
yang
dipertahankan.
6 kerusakan NOC : Tissue NIC : Pressure Management
integritas kulit Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk
berhubungan Mucous Membranes menggunakan pakaian yang
dengan pruritas, Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang  Hindari kerutan padaa tempat
baik bisa tidur
dipertahankan  Jaga kebersihan kulit agar tetap
(sensasi, elastisitas, bersih dan kering
temperatur, hidrasi,
 Mobilisasi pasien (ubah posisi
pigmentasi)
pasien) setiap dua jam sekali
 Tidak ada luka/lesi
pada kulit  Monitor kulit akan adanya
 Perfusi jaringan baik kemerahan
 Menunjukkan
 Oleskan lotion atau minyak/baby
pemahaman dalam
oil pada derah yang tertekan
proses perbaikan kulit
 Monitor aktivitas dan mobilisasi
dan mencegah
pasien
terjadinya cedera
berulang  Monitor status nutrisi pasien
 Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami