Anda di halaman 1dari 16

2.

Diagnosa Keperawatan
1. . Nyeri akut berhubungan dengan fatigue nyeri sendi
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema pada paru
3. kelebihan volume cairan berhubungan kongesti paru, penurunan curah jantung dan retensi
cairan serta natrium.
4. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nausea, vomitus,
mual dan muntah.
5. intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan HB dan oksihemoglobin
6. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritas,. (Nanda, 2011)
3. Intervensi
NO DIAGNOSA NOC NIC

1. Nyeri akut Pain Level, NIC :


berhubungan dengan Pain control, Pain Management
fatigue nyeri sendi Comfort level Lakukan pengkajian nyeri secara

Kriteria Hasil : komprehensif termasuk lokasi,


Definisi : Mampu mengontrol karakteristik, durasi, frekuensi,
Sensori yang tidak nyeri (tahu penyebab kualitas dan faktor presipitasi
menyenangkan dan nyeri, mampu Observasi reaksi nonverbal dari
pengalaman menggunakan tehnik ketidaknyamanan
emosional yang nonfarmakologi untuk Gunakan teknik komunikasi
muncul secara aktual mengurangi nyeri, terapeutik untuk mengetahui
atau potensial mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
kerusakan jaringan Melaporkan bahwa Kaji kultur yang mempengaruhi
atau nyeri berkurang dengan respon nyeri
menggambarkan menggunakan Evaluasi pengalaman nyeri masa
adanya kerusakan manajemen nyeri lampau
(Asosiasi Studi Mampu mengenali Evaluasi bersama pasien dan tim
Nyeri Internasional): nyeri (skala, intensitas, kesehatan lain tentang ketidakefektifan
serangan mendadak frekuensi dan tanda kontrol nyeri masa lampau
atau pelan nyeri) Bantu pasien dan keluarga untuk
intensitasnya dari Menyatakan rasa mencari dan menemukan dukungan
ringan sampai berat nyaman setelah nyeri Kontrol lingkungan yang dapat
yang dapat berkurang mempengaruhi nyeri seperti suhu
diantisipasi dengan Tanda vital dalam ruangan, pencahayaan dan kebisingan
akhir yang dapat rentang normal Kurangi faktor presipitasi nyeri
diprediksi dan Pilih dan lakukan penanganan
dengan durasi nyeri (farmakologi, non farmakologi
kurang dari 6 bulan. dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
Batasan karakteristik menentukan intervensi
: Ajarkan tentang teknik non
Laporan secara farmakologi
verbal atau non Berikan analgetik untuk
verbal mengurangi nyeri
Fakta dari Evaluasi keefektifan kontrol
observasi nyeri
Posisi antalgic Tingkatkan istirahat
untuk menghindari Kolaborasikan dengan dokter
nyeri jika ada keluhan dan tindakan nyeri
Gerakan tidak berhasil
melindungi Monitor penerimaan pasien
Tingkah laku tentang manajemen nyeri
berhati-hati
Muka topeng Analgesic Administration
Gangguan tidur Tentukan lokasi, karakteristik,
(mata sayu, tampak kualitas, dan derajat nyeri sebelum
capek, sulit atau pemberian obat
gerakan kacau, Cek instruksi dokter tentang
menyeringai) jenis obat, dosis, dan frekuensi
Terfokus pada Cek riwayat alergi
diri sendiri Pilih analgesik yang diperlukan
Fokus atau kombinasi dari analgesik ketika
menyempit pemberian lebih dari satu
(penurunan persepsi Tentukan pilihan analgesik
waktu, kerusakan tergantung tipe dan beratnya nyeri
proses berpikir, Tentukan analgesik pilihan, rute
penurunan interaksi pemberian, dan dosis optimal
dengan orang dan Pilih rute pemberian secara IV,
lingkungan) IM untuk pengobatan nyeri secara
Tingkah laku teratur
distraksi, contoh : Monitor vital sign sebelum dan
jalan-jalan, menemui sesudah pemberian analgesik pertama
orang lain dan/atau kali
aktivitas, aktivitas Berikan analgesik tepat waktu
berulang-ulang) terutama saat nyeri hebat
Respon Evaluasi efektivitas analgesik,
autonom (seperti tanda dan gejala (efek samping)
diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Perubahan
autonomic dalam
tonus otot (mungkin
dalam rentang dari
lemah ke kaku)
Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum

Faktor yang
berhubungan :
Agen injuri
(biologi, kimia,
fisik, psikologis)

2. Gangguan Respiratory Status : Airway Management


pertukaran gas b/d Gas exchange  Buka jalan nafas, guanakan
edema pada paru Respiratory Status :
teknik chin lift atau jaw thrust bila
ventilation perlu
Definisi : Vital Sign Status  Posisikan pasien untuk
Kelebihan atau
memaksimalkan ventilasi
kekurangan dalam Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya
oksigenasi dan  Mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas
atau pengeluaran peningkatan ventilasi buatan
karbondioksida di dan oksigenasi yang  Pasang mayo bila perlu
dalam membran adekuat
 Lakukan fisioterapi dada jika
kapiler alveoli  Memelihara
perlu
kebersihan paru paru
 Keluarkan sekret dengan batuk
Batasan dan bebas dari tanda
atau suction
karakteristik : tanda distress
 Auskultasi suara nafas, catat
 Gangguan pernafasan
adanya suara tambahan
penglihatan  Mendemonstrasikan
 Lakukan suction pada mayo
 Penurunan CO2 batuk efektif dan suara
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Takikardi nafas yang bersih,
 Berikan pelembab udara
 Hiperkapnia tidak ada sianosis dan
 Atur intake untuk cairan
 Keletihan dyspneu (mampu
mengoptimalkan keseimbangan.
 Somnolen mengeluarkan sputum,
 Monitor respirasi dan status
 Iritabilitas mampu bernafas
O2
 Hypoxia dengan mudah, tidak

 Kebingungan ada pursed lips)-Tanda


Respiratory Monitoring
tanda vital dalam
 Dyspnoe
rentang normal  Monitor rata – rata,
 nasal faring
 AGD Normal kedalaman, irama dan usaha
 Sianosis respirasi

 warna kulit  Catat pergerakan dada,amati


abnormal (pucat, kesimetrisan, penggunaan otot
kehitaman) tambahan, retraksi otot

 Hipoksemia supraclavicular dan intercostal

 Hiperkarbia  Monitor suara nafas, seperti

 sakit kepala dengkur

ketika bangun  Monitor pola nafas :

 frekuensi dan bradipena, takipenia, kussmaul,

kedalaman nafas hiperventilasi, cheyne stokes, biot

abnormal  Catat lokasi trakea


 Monitor kelelahan otot
Faktor faktor yang diagfragma ( gerakan paradoksis )
berhubungan :  Auskultasi suara nafas, catat area
 penurunan / tidak adanya ventilasi
ketidakseimbanga dan suara tambahan
n perfusi ventilasi  Tentukan kebutuhan suction
 perubahan dengan mengauskultasi crakles
membran kapiler- dan ronkhi pada jalan napas utama
alveolar  Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
Acid Base Managemen

 Monitro IV line
 Pertahankanjalan nafas paten
 Monitor AGD, tingkat elektrolit
 Monitor status
hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
 Monitor adanya tanda tanda
gagal nafas
 Monitor pola respirasi
 Lakukan terapi oksigen
 Monitor status neurologi
 Tingkatkan oral hygiene

3. kelebihan volume Electrolit and acid Fluid management


cairan base balance  Timbang popok/pembalut jika
berhubungan Fluid balance diperlukan
kongesti paru,  Pertahankan catatan intake dan
penurunan curah Kriteria Hasil: output yang akurat
jantung dan  Terbebas dari  Pasang urin kateter jika
retensi cairan edema, efusi, diperlukan
serta natrium. anaskara  Monitor hasil Lab yang sesuai
 Bunyi nafas bersih, dengan retensi cairan (BUN ,Hmt ,
Definisi : Retensi tidak ada dyspneu osmolalitas urin )
cairan isotomik /ortopneu  Monitor status hemodinamik
meningkat
 Terbebas dari termasuk CVP, MAP, PAP, dan
Batasan
distensi vena jugularis, PCWP
karakteristik :
reflek hepatojugular (+)  Monitor vital sign
 Berat badan
 Memelihara tekanan  Monitor indikasi retensi /
meningkat pada
vena sentral, tekanan kelebihan cairan (cracles, CVP ,
waktu yang
kapiler paru, output edema, distensi vena leher, asites)
singkat
jantung dan vital sign  Kaji lokasi dan luas edema
 Asupan dalam batas normal  Monitor masukan makanan /
berlebihan
 Terbebas dari cairan dan hitung intake kalori
dibanding output
kelelahan, kecemasan harian
 Tekanan darah atau kebingungan  Monitor status nutrisi
berubah, tekanan
 Menjelaskan  Berikan diuretik sesuai interuksi
arteri pulmonalis
indikator kelebihan  Batasi masukan cairan pada
berubah cairan keadaan hiponatrermi dilusi
 peningkatan dengan serum Na < 130 mEq/l
CVP  Kolaborasi dokter jika tanda
 Distensi vena cairan berlebih muncul memburuk
jugularis
 Perubahan pada Fluid Monitoring
pola nafas,  Tentukan riwayat jumlah dan
dyspnoe/sesak tipe intake cairan dan eliminasi
nafas, orthopnoe  Tentukan kemungkinan faktor
 suara nafas resiko dari ketidak seimbangan
abnormal (Rales cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
atau crakles), kelainan renal, gagal jantung,
kongestikemaceta diaporesis, disfungsi hati, dll )
n paru, pleural  Monitor berat badan
effusion  Monitor serum dan elektrolit
 Hb dan urine
hematokrit  Monitor serum dan osmilalitas
menurun urine
 perubahan  Monitor BP, HR, dan RR
elektrolit,  Monitor tekanan darah
khususnya orthostatik dan perubahan irama
perubahan berat jantun
jenis  Monitor parameter
 Suara jantung hemodinamik infasif
SIII  Catat secara akutar intake dan
 Reflek output
hepatojugular  Monitor adanya distensi leher,
positif rinchi, eodem perifer dan
 Oliguria, penambahan BB
azotemia  Monitor tanda dan gejala dari
 Perubahan odema
status mental,
kegelisahan,
kecemasan

Faktor-faktor yang
berhubungan :
 Mekanisme
pengaturan
melemah
 Asupan cairan
berlebihan
 Asupan natrium
berlebihan
4. ketidakseimbanga Nutritional Status : Nutrition Management
n nutrisi kurang food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
dari kebutuhan Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tubuh  Adanya peningkatan menentukan jumlah kalori dan
berhubungan berat badan sesuai nutrisi yang dibutuhkan pasien.
dengan nausea, dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk
vomitus, mual dan  Berat badan ideal meningkatkan intake Fe
muntah. sesuai dengan tinggi  Anjurkan pasien untuk
badan meningkatkan protein dan vitamin
Definisi : Intake  Mampu C
nutrisi tidak cukup mengidentifikasi  Berikan substansi gula
untuk keperluan kebutuhan nutrisi
 Yakinkan diet yang dimakan
metabolisme  Tidak ada tanda
mengandung tinggi serat untuk
tubuh. tanda malnutrisi
mencegah konstipasi
 Tidak terjadi
 Berikan makanan yang terpilih
Batasan penurunan berat
(sudah dikonsultasikan dengan ahli
karakteristik : badan yang berarti gizi)
 Berat badan 20  Ajarkan pasien bagaimana
% atau lebih di membuat catatan makanan harian.
bawah ideal  Monitor jumlah nutrisi dan
 Dilaporkan kandungan kalori
adanya intake  Berikan informasi tentang
makanan yang kebutuhan nutrisi
kurang dari RDA  Kaji kemampuan pasien untuk
(Recomended mendapatkan nutrisi yang
Daily Allowance) dibutuhkan
 Membran
mukosa dan Nutrition Monitoring
konjungtiva pucat  BB pasien dalam batas normal
 Kelemahan otot  Monitor adanya penurunan
yang digunakan berat badan
untuk menelan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas
/mengunyah yang biasa dilakukan
 Luka, inflamasi  Monitor interaksi anak atau
pada rongga mulut orangtua selama makan
 Mudah merasa  Monitor lingkungan selama
kenyang, sesaat makan
setelah  Jadwalkan pengobatan dan
mengunyah tindakan tidak selama jam makan
makanan
 Monitor kulit kering dan
 Dilaporkan atau perubahan pigmentasi
fakta adanya
 Monitor turgor kulit
kekurangan
 Monitor kekeringan, rambut
makanan
kusam, dan mudah patah
 Dilaporkan
 Monitor mual dan muntah
adanya perubahan
 Monitor kadar albumin, total
sensasi rasa protein, Hb, dan kadar Ht
 Perasaan  Monitor makanan kesukaan
ketidakmampuan  Monitor pertumbuhan dan
untuk perkembangan
mengunyah  Monitor pucat, kemerahan, dan
makanan kekeringan jaringan konjungtiva
 Miskonsepsi  Monitor kalori dan intake
 Kehilangan BB nuntrisi
dengan makanan  Catat adanya edema,
cukup hiperemik, hipertonik papila lidah
 Keengganan dan cavitas oral
untuk makan  Catat jika lidah berwarna
 Kram pada magenta, scarlet
abdomen
 Tonus otot jelek
 Nyeri abdominal
dengan atau tanpa
patologi
 Kurang berminat
terhadap makanan
 Pembuluh darah
kapiler mulai rapuh
 Diare dan atau
steatorrhea
 Kehilangan
rambut yang
cukup banyak
(rontok)
 Suara usus
hiperaktif
 Kurangnya
informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang
berhubungan :

Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna
makanan atau
mengabsorpsi zat-
zat gizi
berhubungan
dengan faktor
biologis, psikologis
atau ekonomi.

5. intoleransi aktifitas NOC : NIC :


berhubungan Energy Energy Management
dengan penurunan conservation  Observasi adanya pembatasan
HB dan Self Care : ADLs klien dalam melakukan aktivitas
oksihemoglobin Kriteria Hasil :  Dorong anal untuk
 Berpartisipasi dalam mengungkapkan perasaan
Definisi : aktivitas fisik tanpa terhadap keterbatasan
Ketidakcukupan disertai peningkatan  Kaji adanya factor yang
energi secara tekanan darah, nadi menyebabkan kelelahan
fisiologis maupun dan RR  Monitor nutrisi dan sumber
psikologis untuk  Mampu melakukan energi tangadekuat
meneruskan atau aktivitas sehari hari  Monitor pasien akan adanya
menyelesaikan
aktifitas yang (ADLs) secara mandiri kelelahan fisik dan emosi secara
diminta atau berlebihan
aktifitas sehari  Monitor respon kardivaskuler
hari. terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya
Batasan tidur/istirahat pasien
karakteristik :
 melaporkan Activity Therapy
secara verbal  Kolaborasikan dengan Tenaga
adanya kelelahan Rehabilitasi Medik
atau kelemahan. dalammerencanakan progran
 Respon terapi yang tepat.
abnormal dari  Bantu klien untuk
tekanan darah mengidentifikasi aktivitas yang
atau nadi terhadap mampu dilakukan
aktifitas  Bantu untuk memilih aktivitas
 Perubahan EKG konsisten yangsesuai dengan
yang menunjukkan kemampuan fisik, psikologi dan
aritmia atau social
iskemia  Bantu untuk mengidentifikasi dan
 Adanya dyspneu mendapatkan sumber yang
atau diperlukan untuk aktivitas yang
ketidaknyamanan diinginkan
saat beraktivitas.  Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
Faktor factor yang roda, krek
berhubungan :  Bantu untu mengidentifikasi
 Tirah Baring aktivitas yang disukai
atau imobilisasi  Bantu klien untuk membuat
 Kelemahan jadwal latihan diwaktu luang
menyeluruh  Bantu pasien/keluarga untuk
 mengidentifikasi kekurangan
Ketidakseimbanga dalam beraktivitas
n antara suplei  Sediakan penguatan positif bagi
oksigen dengan yang aktif beraktivitas
kebutuhan  Bantu pasien untuk
 Gaya hidup yang mengembangkan motivasi diri dan
dipertahankan. penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social
dan spiritual

6 kerusakan NOC : Tissue Integrity NIC : Pressure Management


integritas kulit : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk
berhubungan Membranes menggunakan pakaian yang
dengan pruritas, Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang  Hindari kerutan padaa tempat
baik bisa tidur
dipertahankan  Jaga kebersihan kulit agar tetap
(sensasi, elastisitas, bersih dan kering
temperatur, hidrasi,
 Mobilisasi pasien (ubah posisi
pigmentasi)
pasien) setiap dua jam sekali
 Tidak ada luka/lesi
 Monitor kulit akan adanya
pada kulit
kemerahan
 Perfusi jaringan baik
 Oleskan lotion atau minyak/baby
 Menunjukkan
oil pada derah yang tertekan
pemahaman dalam
 Monitor aktivitas dan mobilisasi
proses perbaikan kulit
pasien
dan mencegah
terjadinya cedera  Monitor status nutrisi pasien
berulang
 Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami