SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

NO : …….
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Giri Agung, Kecamatan Sejahtera
Raya, Kabupaten Damai Barat, menerangkan bahwa :

Nama :SUKMAWATI RIANA

Tempat/Tgl.Lahir :Damai Barat, 11 November 1995
Alamat : Desa Giri Agung, RT.001, RW.002, Kecamatan Sejahtera Raya,
Kabupaten Damai Barat
Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga penduduk Desa Giri Agung,
Kecamatan Sejahtera Raya, Kabupaten Damai Barat, dan sesuai yang tercantum
dalam KTP dan Kartu Keluarga, dengan :

Nama : SUKMAWATI RAINA

Tempat / Tgl. Lahir : Damai Barat, 11 November 1995
Alamat : Desa Giri Agung, RT.001, RW.002, Kecamatan Sejahtera
Raya, Kabupaten Damai Barat
Kedua nama tersebut di atas benar-benar milik satu orang, dan yang benar adalah
nama yang tercantum dalam KTP dan Kartu Keluarga sesuai dengan Data Base
Kependudukan di Kabupaten Damai Barat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Damai Barat, 13 April 2017

Yang bersangkutan Saksi Kepala Desa
Giri Agung
Sekdes Desa Giri Agung
( SUKMAWATI RIANA / SUKMAWATI RAINA ) ( ………….. ) ( …………)