Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

KECAMATAN TAYU

DESA ……………………..

KEPUTUSAN KEPALA DESA …………………………


NOMOR : / / 2017

TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM KESEHATAN DESA
DALAM RANGKA PENGEMBANGAN DESA SIAGA TAHUN 2011

KEPALA DESA ……………………

Menimbang :
a. Bahwa untuk menjamin terselenggaranya pelaksanaan desa siaga di Desa……
Diperlukan adanya forum kesehatan desa;
b. Bahwa sesungguhnya dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan dengan Kepala
Desa……..

Mengingat :
a. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah
Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
b. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;
c. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah dan Pemerintah Daerah;
d. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
e. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah
Daerah;
f. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun
2005 dan Nomor 1138/Menkes/Pb/VIII/2005 tentang Penyelenggaraan
Kabupaten/Kota Sehat;
g. SK Menkes No. 564/Menkes/SK/VIII/Tahun 2006 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengembangan Desa Siaga;
h. Peraturan Gubernur Jawa Tengah No.90 Tahun 2005 tentang Pelaksanaan Poliklinik
Kesehatan Desa (PKD) Kabupaten/Kota di Provinsi Jawa Tengah;
i. Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 3 Tahun 2008 tentang Urusan
Pemerintahan kabupaten Pati

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membentuk Forum Komunikasi Desa Siaga di Desa…………… Kecamatan Tayu
Kabupaten Pati Tahun…….. dengan Susunan Keanggotaan sebagaimana tersebut dalam
lampiran;

Kedua : Tugas Forum Kesehatan Desa sebagaimana dimaksud Diktum Pertama adalah:
a. Menyusun kebijakan
b. Mengumpulkan informasi dan menggali potensi-potensi dengan Survey Mawas Diri
c. Memadukan potensi dan kegiatan di desa
d. Merencanakan identifikasi masalah dan sebab masalah, identifikasi potensi,
menyusun pemecahan masalah dan kesepakatan bersama, menetapkan dalam
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
e. Koordinasi
f. Penggerak, pembinaan dan pengembangan kegiatan
g. Monitoring evaluasi kegiatan desa
h. Penghubung berbagai kepentingan

Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, Desa……… Kecamatan Tayu serta sumber-
sumber lain yang sah dan tidak mengikat

Keempat : Masa tugas Forum Kesehatan Desa ini selama 5 tahun sejak ditetapkan keputusan ini

Kelima : Keputusan berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di………………
Pada Tanggal: ……………………………
Kepala Desa………………..

………………………………………

Tembusan
1. Camat Tayu sebagai laporan
2. Kepala Puskesmas Tayu I
3. Anggota forum yang bersangkutan

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA……………


NOMOR : / /2017

TANGGAL :

SUSUNAN KEANGGOTAAN FORUM KESEHATAN DESA

DESA…………… KECAMATAN TAYU KABUPATEN PATI

NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN DALAM FORUM


1 Pelindung
2 Penasehat
3 Ketua
4 Sekretaris I
5 Sekretaris II
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
10 Anggota
11 Anggota

Mengetahui
Kepala Desa………………..

………………………………………