LAPORAN KEJADIAN CODE BLUE

RUMAH SAKIT KARTINI RANGKASBITUNG

Diagnosa Medis : Resusitasi berhasil ☐ Ya ☐ tidak waktu selesai:

Tanggal: waktu mulai : Lokasi:
Kondisi :
Sistem Code Blue Aktif ☐ ya ☐tidak
☐ Sirkulasi kembali ☐ Pernafasan kembali
Tipe Arrest: ☐ Cardiac ☐ Resp ☐ Resp/Cardiac Patient
☐ tidak ada respon
Conscious at onset ☐ya ☐tidak
Airway Circulation/Cardiac

Initial: ☐ Spontan Type of Ventilation: Waktu Intubation: Nadi teraba: ☐Ya ☐Tidak Irama:

☐ Apnea ☐ Manual ventilation bag Tube size: Waktu mulai RJP: ☐Perawat ☐Dokter

☐ Agonal ☐ ETT Type: ☐oral ☐nasal Irama jantung mulai RJP:

☐ Assisted ☐ Tracheostomy Intubation oleh: Waktu mulai pasang infus: no IV cath:

☐ LMA lokasi:

PEMANTAUAN DAN TERAPI

Waktu

Tekanan Darah

SulfateMagnesium
Pacemaker

Amiodarone

Lidocaine

Dopamine
Pernafasan

Epinephrine

Atropine

Adenocard
(joules)Defibrillation
Nadi Irama Jantung

Vasopressin
Catatan Perawat
(infus, labor, terapi, dll)
/

Keluarga pasien: Perawat Pelaksana:

Dokter Code Blue : Perawat Pelaksana dokumentasi :

Pasien di kirim ke UGD: ☐ Ya ☐ Tidak Jam: Pasien dikirim ke ruang perawatan : Jam :
Pasien di rujuk ke TTV Terakhit TD: Nadi: Suhu: RR: Saturasi O²:
Pasien meninggal ☐Ya ☐Tidak Pemeriksaan penunjang Jam: Sebab kematian:
IDENTITAS PASIEN LAPORAN KEGIATAN :
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :

*Berkas Rahasia Tidak Untuk Publikasikan kecuali keperluan Hukum dan Tim Code Blue
*Berkas Disimpan Di Status Pasien /RM dan dicopy sebagai berkas Code Blue