Anda di halaman 1dari 12

TERAPI AKTIVITAS KELOMPOKSENAM PERSENDIAN PADA LANSIA DI PANTI

JOMPO EMBUNG FATIMAH

A. Topik
Topik yang diambil yaitu Senam Persendian untuk lansia

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti senam persendian selama 10 menit diharapkan meningkatnya
kekuatan dan daya tahan sendi pada lansia sehingga lansia merasa nyaman saat
melakukan aktivitas.
2. Tujuan Khusus
a. Lansia mampu melakukan aktivitas tanpa adanya keluhan pada sendinya
b. Lansia mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan orang lain
c. Lansia mampumelatih pergerakan otot – otot sendi dan diharapkan lansia dapat
melakukan senam secara mandiri

C. Landasan teori
1. Latar Belakang
Usia lanjut adalah suatu proses alami yang tidak dapat dihindari,umur manusia
sebagai mahluk hidup terbatas oleh suatu peraturan alam. Maksimal enam kali masa
bayi sampai dewasa. Hal ini disebabkan oleh perubahan – perubahan biologis dan
fisik.
Olah raga adalah suatu bentuk latihan fisik yang memberikan pengaruhi baik
(positif) terhadap kemampuan fisik sseorang apabila dilakukan secara baik dan benar.
Hasil survey yang dilakukan Depkes pada tahun 1992- 1993 menemukan bahwa
sekitar 90% usia lanjut memiliki tingkat kesegaran jasmani yang rendah. Terutama
pada komponen daya kardio respirasi dan kekuatan otot. Dari hasil pengamatan di
dapatkan 46% lansia dengan keluhan reumatik.
Hal tersebut dapat dicegah dengan melakukan latihan fisik yang baik dan benar,
manfaat latihan fisik bagi kesehatan adalah sebagai upaya promotif, prefentif, dan
rehabilitatif.
Setelah dilakukan survey di Panti Jompo Embung Fatimah terdapat jumlah lansia
sebanyak 11 orang. Berdasarkan hasil wawancara terhadap 11 orang lanjut usia
diketahuibahwa seluruh lansia mempunyai keluhan nyeri sendi. Timbulnya
penyakitdiketahui berdasarkan sering munculnya rasa nyeri di persendian

1
terutamalutut dan pergelangan kaki. Para lansia ini menyebutkan bahwa rasa nyeriini
sering muncul secara tiba-tiba tanpa sebab yang jelas terutama apabilasuhu udara
cenderung dingin. Timbulnya rasa nyeri yang amat menyakitkanini memunculkan
perasaan cemas dalam diri para lansia ini. Mereka khawatirapabila rasa nyeri ini tiba-
tiba muncul dengan rasa sakit yang tak tertahankan.
Dari uraian diatas kelompok tertarik untuk melakukan terapi aktivitas persendian .
Agar lansia dapat melakukan aktivitas tanpa adanya keluhan pada sendinya.

2. Rheumatoid Arthritis
a. Definisi
Rheumatoid Arthritis adalah suatu penyakit inflamasi sistemik kronik dengan
manifestasi utama poliartritis progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh.
Terlibatnya sendi pada pasien – pasien Rheumatoid Arthritis terjadi setelah
penyakit ini berkembang lebih lanjut sesuai dengan sifat progresivitasnya. Pasien
dapat pula menunjukkan gejala konstitusional berupa kelemahan umum, cepat
lelah, atau gangguan nonartikular lain.
b. Etiologi
Penyakit ini terjadi akibat rantai peristiwa imunologi yang menyebabkan
destruksi sendi berhubungan dengan faktor genetik, hormonal, infeksi, dan heat
shock protein. Penyakit ini lebih banyak mengenai wanita daripada pria, terutama
pada usia subur.
c. Anatomi dan Fisiologi
Muskuloskeletal terdiri dari tulang, otot, kartilago, ligamen, tendon, fasia,
bursae dan persendian.
1) Tulang
Tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada bagian intra-seluler. Tulang
berasal dari embryonic hyaline cartilage yang mana melalui proses
“osteogenesis” menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut
Osteoblast. Proses mengerasnya tulang akibat menimbunnya garam kalsium.
Fungsi tulang adalah sebagai berikut:
a) Mendukung jaringan tubuh dan membentuk tubuh.
b) Melindungi organ tubuh (jantung, otak, paru-paru) dan jaringan lunak.
c) Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi dan
pergerakan).
d) Membuat sel-sel darah merah di dalam sumsum tulang (hema topoiesis).
e) Menyimpan garam-garam mineral; misalnya kalsium, fosfor.

2
Tulang dapat diklasifikasikan dalam lima kelompok berdasarkan bentuknya:
a) Tulang panjang (femur, humerus) terdiri dari satu batang dan dua epifisis.
Batang dibentuk oleh jaringan tulang yang padat. Epifisis dibentuk oleh
spongi bone (Cacellous atau trabecular).
b) Tulang pendek (carpalas) bentuknya tidak teratur dan cancellous (spongy)
dengan suatu lapisan luar dari tulang yang padat.
c) Tulang pendek datar (tengkorak) terdiri dari dua lapisan tulang padat
dengan lapisan luar adalah tulang cancellous.
d) Tulang yang tidak beraturan (vertebra) sama seperti tulang pendek.
e) Tulang sesamoid merupakan tulang kecil, yang terletak di sekitar tulang
yang berdekatan dengan persendian dan didukung oleh tendon dan
jaringan fasial, misalnya patella (kap lutut).

2) Otot
Otot dibagi dalam tiga kelompok, dengan fungsi utama untuk kontraksi
dan untuk menghasilkan pergerakan dari bagian tubuh atau seluruh tubuh.
Kelompok otot terdiri dari:
a) Otot rangka (otot lurik) didapatkan pada sistem skeletal dan berfungsi
untuk memberikan pengontrolan pergerakan, mempertahankan sikap dan
menghasilkan panas.
b) Otot Viseral (otot polos) didapatkan pada saluran pencernaan, saluran
perkemihan dan pembuluh darah. Dipengaruhi oleh sistem saraf otonom
dan kontraksinya tidak dibawah kontrol keinginan.
c) Otot jantung didapatkan hanya pada jantung dan kontraksinya tidak
dibawah kontrol keinginan.

3) Kartilago
Kartilago terdiri dari serat-serat yang dilakukan pada gelatin yang kuat.
Kartilago sangat kuat tapi fleksibel dan tidak bervascular. Nutrisi mencapai ke
sel-sel kartilago dengan proses difusi melalui gelatin dari kapiler-kapiler yang
berada di perichondrium (fibros yang menutupi kartilago) atau sejumlah serat-
serat kolagen didapatkan pada kartilago.

4) Ligamen
Ligamen adalah sekumpulan dari jaringan fibros yang tebal dimana
merupakan akhir dari suatu otot dan dan berfungsi mengikat suatu tulang.

5) Tendon

3
Tendon adalah suatu perpanjangan dari pembungkus fibrous yang
membungkus setiap otot dan berkaitan dengan periosteum jaringan
penyambung yang mengelilingi tendon tertentu, khususnya pada pergelangan
tangan dan tumit. Pembungkus ini dibatasi oleh membran synofial yang
memberikan lumbrikasi untuk memudahkan pergerakan tendon.

6) Fasia
Fasia adalah suatu permukaan jaringan penyambung longgar yang
didapatkan langsung dibawah kulit sebagai fasia supervisial atau sebagai
pembungkus tebal, jaringan penyambung yang membungkus fibrous yang
membungkus otot, saraf dan pembuluh darah. Bagian akhir diketahui sebagai
fasia dalam.

7) Bursae
Bursae adalah suatu kantong kecil dari jaringan penyambung dari suatu
tempat, dimana digunakan diatas bagian yang bergerak, misalnya terjadi pada
kulit dan tulang, antara tendon dan tulang antara otot. Bursae bertindak
sebagai penampang antara bagian yang bergerak seperti pada olecranon
bursae, terletak antara presesus dan kulit.

8) Persendian
Pergerakan tidak akan mungkin terjadi bila kelenturan dalam rangka
tulang tidak ada. Kelenturan dimungkinkan karena adanya persendian, tatu
letah dimana tulang berada bersama-sama. Bentuk dari persendian akan
ditetapkan berdasarkan jumlah dan tipe pergerakan yang memungkinkan dan
klasifikasi didasarkan pada jumlah pergerakan yang dilakukan.
Berdasarkan klasifikasinya terdapat 3 kelas utama persendian yaitu:
a) Sendi synarthroses (sendi yang tidak bergerak)
b) Sendi amphiartroses (sendi yang sedikit pergerakannya)
c) Sendi diarthoses (sendi yang banyak pergerakannya).

Perubahan fisiologis pada proses menjadi tua. Ada jangka periode


waktu tertentu dimana individu paling mudah mengalami perubahan
muskuloskeletal. Perubahan ini terjadi pada masa kanak-kanak atau remaja
karena pertumbuhan atau perkembangan yang cepat atau timbulnya terjadi
pada usia tua. Perubahan struktur sistem muskuloskeletal dan fungsinya

4
sangat bervariasi diantara individu selama proses menjadi tua. Perubahan yang
terjadi pada proses menjadi tua merupakan suatu kelanjutan dari kemunduran
yang dimulai dari usia pertengahan. Jumlah total dari sel-sel bertumbuh
berkurang akibat perubahan jaringan penyambung, penurunan pada jumlah
dan elastisitas dari jaringan subkutan dan hilangnya serat otot, tonus dan
kekuatan.
Perubahan fisiologis yang umum adalah:
1) Adanya penurunan yang umum pada tinggi badan sekitar 6-10 cm, pada
maturasi usia tua.
2) Lebar bahu menurun.
3) Fleksi terjadi pada lutut dan pangkal paha

d. Patofisiologi
Perjalanan penyakit Rheumatoid Arthritis sangat bervariasi, bergantung
pada ketaatan pasien untuk berobat dalam jangka waktu lama. Sekitar 50-75%
pasien Rheumatoid Arthritis akan mengalami remisi dalam 2 tahun. Selebihnya
akan mengalami prognosis yang lebih buruk. Golongan ini umumnya meninggal
10-15 tahun lebih cepat daripada orang tanpa Rheumatoid Arthritis. Penyebab
kematiannya adalah infeksi, penyakit jantung, gagal pernapasan, gagal ginjal, dan
penyakit saluran cerna. Umumnya mereka memiliki umum yang buruk, lebih dari
30 buah sendi yang mengalami peradangan, dengan manifestasi ekstraartikuler,
dan tingkat pendidikan yang rendah. Golongan ini memerlukan terapi secara
agresif dan dini karena kerusakan tulang yang luas dapat terjadi dalam 2 tahun
pertama.

e. Manifestasi Klinis
Kriteria dari American Rheumatism Association (ARA) yang direvisi
tahun 1987, adalah :
1) Kaku pada pagi hari (morning stiffness). Pasien merasa kaku pada persendian
dan disekitarnya sejak bangun tidur sampai sekurang – kurangnya 1 jam
sebelum perbaikan maksimal.
2) Arthritis pada 3 daerah. Terjadi pembengkakan jaringan lunak atau persendian
(soft tissue swelling) atau lebih efusi, bukan pembesaran tulang
(hyperostosis). Terjadi pada sekurang – kurangnya 3 sendi secara bersamaan
dalam observasi seorang dokter. Terdapat 14 persendian yang memenuhi

5
kriteria, yaitu interfalang proksimal, metakarpofalang, pergelangan tangan,
siku, pergelangan kaki, dan metatarsofalang kiri dan kanan.
3) Arthritis pada persendian tangan. Sekurang – kurangnya terjadi
pembengkakan satu persendian tangan seperti tertera diatas.
4) Artihritis simetris. Maksudnya keterlibatan sendi yang sama (tidak mutlak
bersifat simetris) pada kedua sisi secara serentak (symmetrical polyarthritis
simultaneously).
5) Nodul rheumatoid, yaitu nodul subkutan pada penonjolan tulang atau
permukaan ektensor atau daerah jukstaartrikular dalam observasi seorang
dokter.
6) Faktor rheumatoid serum positif. Terdapat titer abnormal faktor rheumatoid
serum yang diperiksa dengan cara yang memberikan hasil positif kurang dari
5% kelompok kontrol.
7) Terdapat perubahan gambaran radiologis yang khas pada pemeriksaan sinar
rontgen tangan posteroanterior atau pergelangan tangan, yang harus
menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang berlokalisasi pada
sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi.

f. Komplikasi
Kelainan sistem pencernaan yang sering dijumpai adalah gastritis dan
ulkus peptic yang merupakan komplikasi utama penggunaan obat antiinflamasi
nonsteroid (OAINS) atau obat pengubah perjalanan penyakit disease modifying
antirheumatoid drugs (DMARD) yang menjadi faktor penyebab morbiditas dan
mortalitas utama pada rheumatoid arthritis.
Komplikasi saraf yang terjadi tidak memberikan gambaran jelas, sehingga
sukar dibedakan antara akibat lesi artikular dan lesi neuropatik. Umumnya
berhubungan dengan mielopati akibat ketidakstabilan vertebra servikal dan
neuropati iskemik akibat vaskulitis.

g. Penatalaksanaan
1) Pendidikan pada pasien mengenai penyakitnya dan penatalaksanaan yang
akan dilakukan sehingga terjalin hubungan baik dan terjamin ketaatan pasien
untuk tetap berobat dalam jangka waktu yang lama.

6
2) OAINS diberikan sejak dini untuk mengatasi nyeri sendi akibat inflamasi
yang sering dijumpai. OAINS yang dapat diberikan :
a) Aspirin
Pasien dibawah 65 tahun dapat mulai dengan dosis 3-4 x 1g/hari,
kemudian dinaikkan 0,3-0,6 g per minggu sampai terjadi perbaikan atau
gejala toksik. Dosis terapi 20-30mg/dl.
b) Ibuprefon, naproksen, piroksikam, diklofenak, dan sebagainya.
3) DMARD digunakan untuk melindungi rawan sendi dan tulang dari proses
destruksi akibat rheumatoid arthritis. Khasiatnya baru terlihat setelah 3-12
bulan kemudian. Setelah 2-5 tahun, maka efektifitasnya dalam menekan
proses rheumatoid akan berkurang. Keputusan penggunaannya bergantung
pada pertimbangan resiko manfaat oleh dokter. Umumnya segera diberikan
setelah diagnosis rheumatoid arthritis ditegakkan, atau bila respon OAINS
tidak baik, meski masih dalam status tersangka:
a) Klorokuin, paling banyak digunakan karena harganya terjangkau, namun
efektivitasnya lebih rendah dibanding dengan yang lain. Dosis anjuran
klorokuin fosfat 250 mg/hari atau hidroksiklorokuin 400 mg/hari. Efek
samping bergantung pada dosis harian, berupa penurunan ketajaman
pengelihatan, dermatitis makulopapular, nausea, diare, dan anemia
hemolitik.
b) Sulfasalazin dalam bentuk tablet bersalut enteric digunakan dalam dosis 1
x 500 mg/hari, ditingkatkan 500 mg/minggu, sampai mencapai dosis 4 x
500 mg. setelah remisi tercapai, dosis dapat diturunkan hingga 1 g/hari
untuk dicapai dalam jangka panjang samapi tercapai remisi sempurna. Jika
dalam waktu 3 bulan tidak terlihat khasiatnya, obat ini dihentikan dan
diganti dengan yang lain, atau dikombinasi. Efek sampingnya nausea,
muntah, dan dyspepsia.
c) D-penisilamin, kurang disukai karena bekerja sangat lambat. Digunakan
dalam dosis 250-300 mg/hari, kemudian dosis ditingkatkan setiap 2-4
minggu sebesar 250-300 mg/hari untuk mencapai dosis total 4 x 250 mg.
efek samping antara lain ruam kulit urtikaria atau mobiliformis, stomatitis,
dan pemfigus.
d) Garam emas adalah gold standard bagi DMARD. Khasiatnya tidak
diragukan lagi meski sering timbul efek samping. Auro Sodium Tiomalat

7
(AST) diberikan intramuscular, dimulai dengan dosis percobaan pertama
sebesar 10 mg, seminggu kemudian disusul dosis kedua sebesar 20 mg.
seminggu kemudian diberikan dosis penuh 50 mg/minggu selama 20
minggu. Dapt dilanjutkan dengan dosis tambahan sebesar 50 mg tiap 2
minggu sampai 3 bulan. Jika diperlukan, dapat diberikan dosis 50 mg
setiap 3 minggu sampai keadaan remisi tercapai. Efek samping berupa
pruritus, stomatitis, proteinuria, trombositopenia, dan aplasia sumsum
tulang. Jenis yang lain adalah auranofin yang diberikan dalam dosis 2 x 3
mg. Efek samping lebih jarang dijumpai, pada awal sering ditemukan
diare yang dapat diatasi dengan penurunan dosis.
e) Obat imunosupresif atau imunoregulator. Metotreksat sangat mudah
digunakan dan waktu mula kerjanya relatif pendek dibandingkan dengan
yang lain. Dosis dimulai 5-7,5 mg setiap minggu. Bila dalam 4 bulan tidak
menunjukkan perbaikan, dosis harus ditingkatkan. Dosis jarang melebihi
20 mg/minggu. Efek samping jarang ditemukan, penggunaan siklosporin
untuk rheumatoid arthritis masih dalam penelitian.
f) Kortikosteroid, hanya dipakai untuk pengobatan rheumatoid arthritis
dengan komplikasi berat dan mengancam jiwa, seperti vaskulitis, karena
obat ini memiliki efek samping yang sangat berat. Dalam dosis rendah
(seperti prednisone 5-7,5 mg satu kali sehari) sangat bermanfaat sebagai
bridging therapy dalam mengatasi sinovitis sebelum DMARD mulai
bekerja, yang kemudian dihentikan secara bertahap. Dapat diberikan
suntikan kortikosteroid intraartikular jika terdapat peradangan yang berat.
Sebelumnya infeksi harus disingkirkan terlebih dahulu.
4) Rehabilitasi, bertujuan meningkatkan kualitas hidup pasien. Caranya antara
lain dengan mengistirahatkan sendi yang terlibat, latihan, pemanasan, dan
sebagainya. Fisioterapi dimulai segera setelah rasa sakit pada sendi berkurang
atau minimal. Bila tidak juga berhasil, mungkin diperlukan pertimbangan
untuk tindakan operatif. Sering pula diperlukan alat – alat. Karena itu
pengertian tentang rehabilitasi termasuk :
a) Pemakaian alat bidai, tongkat penyangga, walking machine, kursi roda,
sepatu dan alat.
b) Alat ortotik protetik lainnya.

8
c) Terapi mekanik.
d) Pemanasan : baik hidroterapi maupun elektroterapi.Occupational therapy.
5) Pembedahan. Jika berbagai cara pengobatan telah dilakukan dan tidak berhasil
serta terdapat alasan yang cukup kuat, dapat dilakukan pengobatan
pembedahan. Jenis pengobatan ini pada pasien rheumatoid arthritis umumnya
bersifat ortopedik, misalnya sinovektomi, artrodesis, total hip replacement,
memperbaiki deviasi ulnar, dan sebagainya.Untuk menilai kemajuan
pengobatan dipakai parameter.
a) Lamanya morning stiffness.
b) Banyaknya sendi yang nyeri bila digerakkan.
c) Kekuatan menggenggam (dimulai dengan tensimeter).
d) Waktu yang diberikan untuk berjalan 10-15 meter.
e) Peningkatan LED.
f) Jumlah obat – obat yang digunakan.

h. Pemeriksaan Penunjang
Jika banyak berperan dalam diagnosis rheumatoid arthritis, namun dapat
menyokong bila terdapat keraguan atau untuk melihat prognosis pasien. Pada
pemeriksaan laboratorium terdapat :
1) Tes faktor reuma biasanya positif pada lebih dari 75% pasien rheumatoid
arthritis terutama bila masih aktif. Sisanya dapat dijumpai pada pasien lepra,
tuberculosis paru, sirosis hepatis, hepatitis infeksiosa, lues, endokarditis
bakterialis, penyakit kolagen, dan sarkoidasis.
2) Protein C-reaktif biasanya positif.
3) LED meningkat.
4) Leukosit normal atau meningkat sedikit.
5) Anemia normositik hipokrom akibat adanya inflamasi yang kronik.
6) Trombosit meningkat.
7) Kadar albumin serum turun dan globulin naik.
8) Pada pemeriksaan rontgen rsemua sendi dapt terkena, tapi yang tersering
adalah sendi metatarsofalag dan biasanya simetris. Sendi sakroiliaka juga
sering terkena. Pada awalnya terjadi pembengkakan jaringan lunak dan
demineralisasi juksta artikular. Kemudian terjadi penyempitan ruang sendi dan
erosi.

D. Seleksi pasien
Seleksi pasien dalam TAK ini antara lain :
1. Lansia di panti jompo Embung Fatimah
2. Lansia yang mau dan mampu mengikuti TAK senam persendian

9
E. Proses seleksi
Proses seleksi peserta dilakukan dengan :
1. Menginformasikan pada lansia dipanti jompo Embung Fatimah sehari sebelum
dilakukan TAK.
2. Menjelaskan tujuan TAK kepada lansia di panti jompo Embung Fatimah
3. Menanyakan kesediaan masing – masing lansia untuk mengikuti TAK

F. Pelaksanaan
Tempat : Panti Jompo Embung Fatimah
Hari/ tanggal : Sabtu, 23 November 2019

No Kegiatan Kegiatan Peserta Media/Alat Waktu


1 Pembukaan : 5 Menit
1. Memberi salam 1. Menjawab salam
pembuka
2. Mendengarkan
2. Memperkenalkan
diri
3. Menjelaskan 3. Mendengarkan dan
maksud dan tujuan memperhatikan
2 Melakukan kegiatan Peserta mengikuti Laptop 10 Menit
Senam Persendian senam dengan tertib
3 Penutup : 5 Menit
1. Memberikan pujian
Lansia mengungkapkan
pada lansia setelah
perasaannya setelah
melakukan kegiatan
melakukan senam
senam
persendian serta
2. Menanyakan kepada
menjawab salam
lansia bagaimana
perasaannya setelah
melakukan kegiatan
senam
3. Memberikan hadiah
kepada lansia
4. Mengevaluasi
kembali kegiatan

10
senam
5. Mengakhiri dengan
salam

G. Jumlah Peserta
Jumlah lansia sebanyak 11 peserta

H. Setting Tempat

Keterangan:

: Leader

: Co Leader

: Lansia

: Observer

: Fasilitator

I. Metode TAK
Metode TAK berupa kegiatan senam persendian pada lansia yang dipimpin oleh
leader dan lansia sebagai pengikut.

J. Media dan Alat


Laptop digunakan untuk memutar musik senam

K. Uraian Tugas Pelaksana


1. Leader : Sofia Susanti
a. Membuka acara, memperkenalkan nama-nama terapis
b. Menjelaskan tujuan senam persendian
c. Menjelaskan aturan senam persendian
2. Co Leader : Ismaniar
a. Membantu leader dalam mengorganisir kegiatan
b. Menyampaikan jalannya kegiatan
c. Menyampaikan informasi dari fasilitator ke leader dan sebaliknya
3. Fasilitator :
Eka Yusdiana, Yovita Yuni, Sri Rahayu, Ica Ruspita, Eka Marliana, Vonny Rianti
11
a. Memfasilitator kegiatan yang diharapkan
b. Memotivasi peserta agar mengikuti kegiatan
c. Sebagai Role Model selama kegiatan
4. Observer : Asep Solehudin, Nefriza, Irmahdi, Dzulfahmi S, Isdaryani
Mengawasi jalannya proses senam dan mengevaluasi hasil senam

L. Langkah – langkah Kegiatan


1. Tahap Orientasi (5 menit)
a. Mengucapkan salam teraupetik
b. Menanyakan perasaan para Lansia hari ini
c. Memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan dilakukannya senam
d. Membuat kontrak waktu dan lamanya senam pada lansia
2. Tahap kerja (10 menit )
a. Memutar musik senam dan Leader memimpin jalanya senam
b. Lansia dapat mengikuti senam dengan tertib
3. Tahap hasil ( 5 menit )
a. Memberikan pujian pada Lansia setelah dilakukanya senam
b. Menanyakan bagaimana perasaan Lansia setelah mengikuti senam
c. Memberikan hadiah pada Lansia setelah dilakukanya senam
d. Melakukan evaluasi setelah dilakukanya senam
e. Mengucapkan salam penutup

12