PEMULANGAN PASIEN APS

No. Dokumen : C/VII/SOP/I/15/041

No. Revisi : 01
SOP
TanggalTerbit : 02 Januari 2015
Halaman : 1/2
UPTD dr. Sri Wahyuningsih
PUSKESMAS
NIP. 19800507 200604 2 034
LAROMPONG
SELATAN

1. Pengertian Pemulangan pasien atas permintaan sendiri adalah proses pemulangan pasien
yang dilakukan atas permintaan pasien atau keluarga dimana secara indikasi
medis pasien dinyatakan belum sembuh dari penyakitnya.
2. Tujuan Sebagai acuan Langkah-langkah bagi petugas dalam mempersiapkan pasien pada
proses pemulangan atas permintaan sendiri.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : 058/KAPUS/I/2015
Tentang Penetapan Penanggung Jawab Dalam Pemulangan Pasien Di Uptd
Puskesmas Larompong selatan Kab Luwu
4. Referensi Permenkes RI nomor 75 tahun 2014 tentang puskesmas
5. Alat dan Atk
bahan
6. Prosedur 1. Petugas mengevaluasi kondisi terakhir pasien
2. Petugas menulis kondisi dan keluhan terakhir pasien pada rekam medik
3. Petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga tentang kondisi terakhir pasien
4. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien/ keluarga tentang resiko
pemulangan pasien sebelum pasien sembuh.
5. Petugas menyiapkan blanko aps
6. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga untuk mengisi blanko aps dan
menandatangani blanko aps
7. Petugas melepas alat kesehatan yang masih di pakai pasien.
8. Petugas mempersiapkan sisa obat yang belum di minum oleh pasien
9. Petugas menyerahkan sisa obat kepada pasien/keluarga
10. Petugas membuat rincian biaya perawatan
11. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga membayar biaya perawatan
untuk pasien umum, untuk pasien bpjs/JKD kelengkapan administrasi

1/2
 12. Petugas memberi bukti pembayaran pada pasien/keluarga, bpjs/JKD
gratis
13. Petugas mempersilahkan pasien untuk pulang.
7. Diagram Alir
Menulis keluhan Menjelaskan kepsn/klrg
Evaluasi kondisi dan kondisi tgg kondisi dan resiko
terakhir pasien terahkir pemulangan sebelum
pada RM sembuh

Petugas membuat rincian Petugas melepas Psn/klg

biaya perawatan untuk alat kesehatan dan menandatangani
pasien umum, pasien bpjs / menyerahakan sisa blanko aps
jkd kelengkapan administrasi obat kepsn

Psn/klrg membayar. Petugas

Pasien bpjs /JKD menyerahkan bukti Psn pulang
gratis pembayaran

8. Unit Terkait  Rawat Inap,

 Ugd, persalinan

9. Dokumen  Spo pemulangan pasien

terkait
10. Hal-hal 1. Kondisi pada saat pemulangan pasien APS
yang perlu
2. Menjelaskan kepada pasien segala resiko yang dapat terjadi jika pulang
diperhatikan
atas permintaan sendiri

11. Rekaman No Yang dirubah Isi perubahan Tgl mulai

historis diberlakukam
1. No. Dokumen :
No. Dokumen :
perubahan
C/VII/SPO/I/15/039aC/VII/SOP/I/15/039a
2. Diagram alir mikro Diagram alir makro
3. Keputusan Kepala
SURAT KEPUTUSAN Puskesmas Nomor :
KEPALA PUSKESMAS 058/KAPUS/I/2015
LAROMPONG Tentang Penetapan 21 Maret 2016
SELATAN
Penanggung Jawab
Nomor :
058/KAPUS/I/2015 Dalam Pemulangan
Tentang : Penetapan Pasien Di Uptd
penanggung jawab Puskesmas
dalam pemulangan Larompong selatan
pasien Kab Luwu

2/2
3/2
 PEMULANGAN PASIEN APS
No. Dokumen : C/VII/SPO/I/15/039a

Daftar No. Revisi : 00

tilik TanggalTerbit : 02 Januari 2015
Halaman :1
PUSKESMAS dr. Sri Wahyuningsih
LAROMPONG
NIP. 19800507 200604 2 034
SELATAN

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah Petugas mengevaluasi kondisi terakhir pasien?
2 Apakah Petugas menulis kondisi dan keluhan terakhir pasien
pada rekam medic?
3 Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga tentang
kondisi terakhir pasien?
4 Apakah Petugas memberikan penjelasan kepada pasien/
keluarga tentang resiko pemulangan pasien sebelum
pasien sembuh?
5 Apakah Petugas menyiapkan blanko APS?
6 Apakah Petugas mempersilahkan pasien/keluarga untuk
mengisi blanko aps dan menandatangani blankoAps?
7 Apakah Petugas melepas alat kesehatan yang masih di pakai
pasien?
8 Apakah Petugas mempersiapkan sisa obat yang belum di
minum oleh pasien?
9 Apakah Petugas menyerahkan sisa obat kepada
pasien/keluarga?
10 Apakah Petugas membuat rincian biaya perawatan?
11 Apakah Petugas mempersilahkan pasien/keluarga membayar
biaya perawatan untuk pasien umum, bpjs/jkd
kelengkapan administrasi?
12 Apakah Petugas member bukti pembayaran kepada
pasien/keluarga, bpjs/jkd gratis?
13 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk pulang?
CR = ……%
Larompong selatan,…………….
Pelaksana/Auditor

(…………………..)

4/2
5/2