PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM
Jln. Bhayangkara 69 Kec.Bangorejo Telp. 0333-710251 Kode Pos : 68487
e-mail : pkmkebondalem@yahoo.co.id
https://pkmkebondalem.wordpress.com

DAFTAR TILIK : PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG BERESIKO TINGGI

Unit : ………………………
Nama Petugas : ………………………
TGL Pelaksanaan : ………………………

NO
INDIKATOR YA TIDAK KET

1 Apakah petugas menyiapkan Alat Pelindung Diri

(APD) yang akan di pakai?
2 Apakah petugas mencuci tangan 6 langkah sebelum
menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)?
3 Apakah petugas memakai apron/jas laboratorium
yang terstandar?
4 Apakah petugas menggunakan masker sesuai
standar?
5 Apakah petugas memakai sarung tangan saat
pemeriksaan?
6 Apakah petugas memakai sepatu tertutup?
7 Apakah petugas melakukan desinfeksi meja kerja
menggunakan alkohol 70 % sebelum memulai
kegiatan pemeriksaan?
8 Apakah petugas melakukan pemeriksaan sesuai
dengan SOP yang telah ditetapkan?
9 Apakah petugas memberlakukan semua sampel
sebagai bahan infeksius?
10 Apakah petugas melakukan desinfeksi meja kerja
menggunakan alkohol 70 % setelah melakukan
kegiatan pemeriksaan?
11 Apakah petugas membuang sampah medis ke tempat
sampah medis / safetybox?
12 Apakah petugas mencuci tangan 6 langkah setelah
melakukan pemeriksaan?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

 Mengetahui, Kebondalem,…………………..2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS KEBONDALEM Pelaksana / auditor

dr. MOH. HAMAMI ……………………………………….

NIP. 19690920 200212 1 006 NIP.