II.

POMR (Problem Oriented Medical Record)

CLUE AND CUE PROBLEM PLANNING

DATA BASE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Wanita, 50 th - Wanita 50 th 1. Decompen 1.1 Anemic - Thorax foto - Oksigen 2 lt/mnt - Tensi, Nadi, Respirasi - KIE tentang penyakit,
Keluhan utama : sesak - Dyspneu on satio cordis Heart Disease - Echocardiografi - Infus RL 20 tts/mnt - Produksi urin etiologi dan prognosis
effort (due to problem - Digoxin 0,25 mg 1x1 - Tentang pencegahan
Anamnesa : - Dyspepsia 2) - Furosemid 1x1 (minum jamu, pemakaian
- Sesak sejak 2 bulan - Struma 1.2 Tyroid Heart - Captopril 12,5 mg 3x1 sepatu bila di sawah)
- Bertambah parah bila - Cardiomegali Disease
beraktifitas - Bising
- Sesak berkurang bila - Anemis
istirahat
- Tidur lebih nyaman
setangah duduk
- Perut sebah
- Nafsu makan tidak ada - Wanita 50 2. Anemia - Evaluasi hapusan - Transfusi PRC 2 - Hemoglobin
- Petani sejak muda th 2.1 Anemia darah labu/hr (setelah darah
- Sering minum jamu - Sesak defisiensi - Feses analisa diambil untuk
dari warung - Dyspepsia 2.2 Anemia - Serum Iron pemeriksaan Lab)
- Anemis (Hb perdarahan - TIBC
Pemeriksaan Fisik : 4,9 gr%) kronis - Benzidin test
Tensi 140/95, nadi 110 x/mnt - Petani - Endoskopi
reguler, pernafasan 30 x/mnt, - Sering
temperatur 36,7ºC, Compos minum jamu
Mentis (pain killer
Kepala : Anemis (+), Struma (+), drug)
Leher : JVP: R+2 cm H2O - Nadi
(posisi 90º) 3. Struma - TSH - Suhu tubuh
Paru : vesikuler di lapangan 3.1 Simple Goiter - T3 - Keringat
perifer paru. - Wanita 50 th 3.2 Struma nodusa - T4
Jantung : Batas kiri 4 cm lateral - Palpitasi toksis
MCL di ICS VI, bising (+). - Struma (hipertiroid)
Abdomen : hepar dan lien tidak
teraba.
Ekstremitas inferior : edema (-).

Pemeriksaan laboratorium :
Hemoglobin 4,9 gr%,
Leukosit 6.200/mm3,
LED 85/jam,
Thrombosit 295.000/mm3,
Gula darah sewaktu 102 mg/dl,
Ureum 33 mg/dl,
Kreatinin 1,0 mg/dl.
Protein urin (-),
Glukosa urin (-)
ECG : Sinus takikardia