Asuhan Keperawatan

Diagnosa
No Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah a. Pasien mampu a. Observasi nyeri, a. Informasi
berhubungan dilakukan menjelaskan frekuensi, durasi memberikan
dengan perawatan karakteristik dan intensitas dasar untuk
kompresi/destruksi selama 1x24 nyerinya (skala 1-10), serta mengevaluasi
jaringan saraf, jam nyeri b. Pasien menilai tindakan nyeri kebutuhan atau
obstruksi jaringan pasien nyeri yang digunakan. keefektifan
saraf atau menurun menggunakan b. Evaluasi terapi intervensi.
inflamasi serta (dalam skala tertentu, misal b. Ketidak
efek samping rentang c. Pasien pembedahan, nyamanan
berbagai agen normal skala mengatakan radiasi, adalah umum
terapi saraf. nyeri 1-3) perasaan kemoterapi, (misal nyeri
nyaman bioterapi. Ajarkan insisi, kulit
berkurangnya pada klien/orang terbakar, nyeri
nyeri terdekat apa yang punggung
diharapkan bawah, sakit
c. Tingkatkan kepala).
kenyamanan dasar Terbantu pada
(misal tehnik prosedur yang
relaksasi, digunakan.
visualisasi, c. Meningkatkan
bimbingan relaksasi dan
imajinasi) dan membantu
aktivitas hiburan memfokuskan
(misal music, kembali
televisi). perhatian.
d. Dorong d. Memungkinkan
penggunaan klien untuk
keterampilan berpartisipasi
managemen nyeri secara aktif dan
(misal tehnik meningkatkan
relaksasi, rasa control.
visualisasi, e. Tujuannya
bimbingan adalah control
imajinasi). nyeri maksimum
Tertawa, music dengan pengaruh
dan sentuhan minimum pada
terapeutik. aktifitas kegiatan
e. Evaluasi sehari-hari
penghilang nyeri (AKS).
atau control. f. Untuk
f. Berikan analgesik menurunkan
sesuai indikasi nyeri pasien
dan advis dokter.
2 Ansietas Setelah a. Pasien a. Tinjau ulang a. Membantu
berhubungan dilakukan melaporkan pengalaman klien dalam
dengan krisis perawatan perasaan sebelum mengidentifikasi
situasi (kanker), selama 3x24 ansietas dan menglami kanker. rasa takut dan
ancaman jam kondisi factor b. Dorong klien kesalahan
kematian, pola ancietas penyebabnya untuk konsep
interaksi. pasien b. Pasien mampu mengungkapkan berdasarkan
menurun. mempertahank perasaannya pada
an pola tidur c. Pertahankan pengalaman
dan nutrisi kontak sering dengan kanker.
yang normal. dengan klien. b. Memberikan
c. Ansietas Berikan sentuhan kesempatan
pasien jika untuk
menurun memungkinkan mengidentifikasi
d. Berikan informasi rasa takut,
akurat, konsisten realisasi serta
mengenai kesalahan
prognosis. konsep tentang
e. Tingkatkan rasa diagnosis.
dan lingkungan c. Memberikan
tenang keyakinan
bahwa klien
tidak sendiri
atau ditolak.
d. Dapat
menurunkan
ansietas dan
memungkinkan
klien membuat
keputusan
berdasarkan
realita.
e. Memudahkan
istirahat,
menghemat
energy, dan
meningkatkan
kemampuan
koping.
3 Gangguan harga Selama a. Pasien a. Diskusikan a. Membantu dalam
diri berhubungan dilakukan mengungkapak dengan memastikan
dengan biofisik perawatan an bagaimana klien/orang masalah untuk
(kecacatan bedah, kondisi kondisi harga terdekat memulai proses
efek kemoterapi, pasien dirinya saat ini. bagaimana pemecahan
penurunan BB, membaik b. Pasien terlihat diagnosis dan masalah.
impoten, nyeri percaya dirinya pengobatan yang b. Bimbingan
tidak terkontrol, meningkat memengaruhi antipasti dapat
kelelahan kehidupan pribadi membantu klien
berlebihan atau klien dan atau orang
sterilitas, aktivitas kerja. terdekat melalui
psikososial b. Tinjauan ulang proses adaptasi
(ancaman efek samping pada status baru
kematian, yang diantisipasi dan menyiapkan
perasaan kurang berkenaan dengan untuk beberapa
terkontrol, ragu pengobatan efek samping,
tentang tertentu, termasuk misal membeli
penerimaan, takut kemungkinan wig sebelum
atau kehilangan). efek pada menjalin
aktivitas seksual radioterapi,
dan rasa jadwal waktu
ketertarikan/kein libur kerja,
gina, misal memberikan
alopesia, rujukan pada
kecacatan bedah. resiko perubahan
c. Beri tahu klien seksual.
bahwa tidak c. Dapat membantu
semua efek menurunkan
samping terjadi. masalah yang
d. Dorong klien memengaruhi
untuk penerimaan
mendiskusikan pengobatan atau
tentang masalah merangsang
efek kemajuan
kanker/pengobata penyakit.
n pada peran d. Memvalidasi
sebagai ibu realita perasaan
rumah tangga, dan memberikan
orang tua dan izin untuk
sabagainya. melakukan
e. Akui kesulitan tindakan apapun
yang mungkin perlu dalam
dialami klien. mengatasi apa
Berikan informasi yang terjadi.
bahwa konseling e. Membantu
sering perlu dan merencanakan
penting dalam peralatan saat di
proses adaptif. rumah sakit
f. Evaluasi strutur setelah pulang.
pendukung yang
ada dan
digunakan oleh
 klien/orang
terdekat.
4 Nutrisi kurang dari Setelah a. BB pasien a. Pantau intake a. Mengidentifikasi
kebutuhan tubuh dilakukan mengalami makanan setiap kekuatan/defisien
berhubungan perawatan peningkatan hari, biarkan klien si nutrisi.
dengan status selama 7x24 b. Pasien mampu menyimpan buku b. Membantu dalam
hipermetabolik, jam kondisi mengkonsums harian tentang identifikasi mal
konsekuensi, nutrisi pasien i makanan makanan sesuai nutrisi protein
kemoterapi, meningkat habis indikasi. sampai kalori,
radiasi, c. Pasien mampu b. Ukur tinggi badan khususnya bila
pembedahan, makan dengan (TB), berat baan BB dan
distress emosional, sendiri tanpa (BB), dan pengukuran
keletihan , atau didorong ketebalan lipatan antropometrik
control nyeri kulit trisep atau kurang dari
buruk. dengan normal.
antrokometrik c. Kebutuhan
lainnya. Pastikan metabolic
jumplah jaringan
penurunan BB ditingkatkan,
saat ini. begitu juga
c. Dorong klien cairan untuk
untuk makan menghilangkan
dengan diet tinggi produk sisa.
kalori kaya Suplemen
nutrient, dengan berguna untuk
intake cairan yang mempertahankan
adekuat. Dorong , masukkan
penggunaan kalori dan
supplement dan protein.
makan sedikit d. Aktifitas
terapi sering. penilaian diet
d. Nilai diet sebelum sangat individual
dan setelah dalam
pengobatan misal mengurangi mual
makanan cairan paska terapi.
dingin, bubur Klien harus
kering, roti krekes, mencoba untuk
minuman menemukan
berkarbonat. solusi atau
Berikan cairan 1 kombinasi
jam sebelum atau terbaik.
sesudah makan. e. Dapat
e. Kontrol factor meningkatkan
lingkungan, misal respons
bau atau tidak mual/muntah.
sedap atau bising. f. Untuk
 Hindari makanan meningkatkan
terlalu manis, nafsu makan,
berlemak atau mengurangi
makan pedas. mual, dsn
f. Berikan obat pemenuhan
sesuai dengan nutrisi.
indikasi
5 Resiko tinggi Selama a. Pasien a. Pantau masukan a. Keseimbangan
kekurangan dilakukan mempertahank dan keluaran, cairan negative
volume cairan perawatan an kondisi TTV berat jenis; yang terus
berhubungan pasien tidak dalam batas masukkan semua menerus dapat
dengan status menunjukkan normal sumber keluaran, menurunkan
hipermetabolik, adanya b. Pasien mampu misal muntah, haluaran renal dan
kerusakan dehidrasi mempertahank diare, luka basah. konsentrasi urine.
masukan cairan, an BB sesuai Hitung Hal ini
kehilangan cairan dengan TB dan keseimbangan menunjukkan
berlebihan (luka, usia cairan 24 jam. terjadinya
selang c. Turgor kulit b. Timbang berat dehidrasi dan
indwelling). pasien bagus badan sesuai perlunya
d. Pasien indikasi. peningkatan
mempertahank c. Pantau tanda vital, penggantian
an kadar evaluasi, nadi cairan.
elektro perifer dan b. sensitive terhadap
pengisian kapiler. fluktruasi
d. Observasi turgor keseimbangan
kulit dan cairan.
kelembapan c. Menunjukkan
membrane keadekuatan
mukosa. volume sirkulasi.
Perhatikan d. Indicator tidak
keluhan haus. langsung dari
e. Dorong status hidrasi atau
peningkatan, derajat
masukkan cairan kekurangan.
sampai 3000 e. Membantu dalam
ml/hari sesuai memelihara
toleransi individu kebutuhan cairan
dan menurunkan
resiko efek
samping
membahayakan,
sistitis hemoragi
pada klien yang
mendapat
siklofosfamit
6 Resiko tinggi Selama Suhu tubuh pasien a. Tingkatan prosedur a. Lindungi klien
terjadi infeksi dilakukan dalam batas mencuci tangan dari sumber
berhubungan perawatan normal yang baik dengan infeksi seperti
dengan pertahanan pasien tidak staf pengunjung pengunjung dan
sekunder tidak menunjukkan sebelum dan staf yang
adekuat, tanda – tanda setelah mengalami ISK.
malnutrisi, proses terjadinya bersentuhan b. Mengurangi
penyakit kronis infeksi dengan klien. resiko sumber
atau prosedur b. Tekanan hygiene infeksi dan atau
invasive. personal. pertumbuhan
c. Pantau suhu tubuh sekunder.
pasien. c. Peningkatan suhu
d. Pantau semua terjadi karena
sistem, misal kulit, berbagai factor.
pernafasan, d. Pengenalan dini
genitaurineira dari dan intervensi
adanya gejala atau segera dapat
tanda infeksi mencegah
secara continue. progresi pada
e. Ubah posisi situasi atau sepsis
dengan sering, yang lebih serius.
pertahankan klinen e. Menurunkan
kering dan bebas tekanan dan iritasi
kerutan. pada jaringan dan
mencegah
kerusakan kulit

7 Resiko tinggi Selama a. Pasien tidak a. Pantau kulit a. Efek kemerahan

terjadi kerusakan dilakukan mengalami dengan sering dapat terjadi
intregitas kulit perawatan kerusakan terdapat efek pada area radiasi.
atau jaringan pasien tidak kulit samping terapi Deskuamasi
berhubungan mengalami b. Pasien kanker, kering
dengan efek kerusakan mempertahan perhatikan (kekeringan
radiasi, integritas akan asupan kerusakan atau pruritus).
kemoterapi, kulit dan haluaran lembatnya b. Mempertahankan
perubahan cairan secara penyembuhan tanpa komunitas
imunologis, adekuat luka. Tekankan kulit.
perubahan status pentingnya c. Membantu friksi
nutrisi atau anemia melaporkan area atau trauma
terbuka pada kulit.
member d. Meningkatkan
perawatan. sirkulasi dan
b. Mandikan klien mencegah
dengan air makanan pada
hangat dan sabun kulit atau
ringan. jaringan yang
c. Dorong klien tidak perlu.
untuk e. Dapat
menghindari meningkatkan
menggaruk dan iritasi reaksi
menepuk kulit secara nyata.
yang kering.
d. Ubah posisi
klien dengan
sering.
e. Anjurkan klien
untuk
menghindari
krim kulit
apapun kecuali
atas izin dokter.