CVA
( Cerebrovascular Accident )
Oleh :
MALANG
Asuhan Keperawatan dengan CVA di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit dr. Saiful
Anwar Malang yang Dilakukan Oleh :
NIM : 1920009
Sebagai salah satu syarat dalam pemenuhan tugas praktik Profesi Ners Departemen
Gawat Darurat , yang dilaksanaka pada tanggal 18 November – 1 Desember 2019, yang
telah disetujui dan disahkan pada :
Hari :
Tanggal :
Mengetahui,
(.............................................) (.............................................)
BAB I
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Ginjal merupakan organ vital yang berperan sangat penting sangat penting
dalam mempertahankan kestabilan lingkungan dalam tubuh. Ginjal mengatur
keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit dan asam basa dengan cara menyaring
darah yang melalui ginjal, reabsorbsi selektif air, elektrolit dan non-elektrolit, serta
mengekskresi kelebihannya sebagai kemih.
2.1. Definisi
Gagal Ginjal Kronik (CRF) atau penyakit ginjal tahap akhir adalah
gangguan fungsi ginjal yang menahun bersifat progresif dan irreversibel.
Dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan
sampah nitrogen lain dalam darah) ( KMB, Vol 2 hal 1448).
Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan
penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan
cukup lanjut, hal ini terjadi bila laju filtrasi glomerular kurang dari 50 mL/min.
(Suyono, et al, 2001).
Gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan
irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia.
(Smeltzer & Bare, 2001).
2.2. Etiologi
Penyebab dari gagal ginjal kronis antara lain :
1. Infeksi saluran kemih (pielonefritis kronis)
2. Penyakit peradangan (glomerulonefritis)
3. Penyakit vaskuler hipertensif (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis)
4. Gangguan jaringan penyambung (SLE, poliarteritis nodusa, sklerosis
sitemik)
5. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis
tubulus ginjal)
6. Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)
7. Nefropati toksik
8. Nefropati obstruktif (batu saluran kemih)
Penyebab gagal ginjal kronik cukup banyak tetapi untuk keperluan klinis dapat
dibagi dalam 2 kelompok :
1. Penyakit parenkim ginjal
Penyakit ginjal primer : Glomerulonefritis, Mielonefritis, Ginjal
polikistik, Tbc ginjal
Penyakit ginjal sekunder : Nefritis lupus, Nefropati, Amilordosis ginjal,
Poliarteritis nodasa, Sclerosis sistemik progresif, Gout, Dm
2. Penyakit ginjal obstruktif : pembesaran prostat,Batu saluran kemih,
Refluks ureter,
Secara garis besar penyebab gagal ginjal dapat dikategorikan
Infeksi yang berulang dan nefron yang memburuk
Obstruksi saluran kemih
Destruksi pembuluh darah akibat diabetes dan hipertensi yang lama
Scar pada jaringan dan trauma langsung pada ginjal
2.3. Manifestasi Klinis
1. Gangguan pernafasan
2. Udema
3. Hipertensi
4. Anoreksia, nausea, vomitus
5. Ulserasi lambung
6. Stomatitis
7. Proteinuria
8. Hematuria
9. Letargi, apatis, penuruna konsentrasi
10. Anemia
11. Perdarahan
12. Turgor kulit jelek, gatak gatal pada kulit
13. Distrofi renal
14. Hiperkalemia
15. Asidosis metabolic
a. Kardiovaskuler
1. Hipertensi, gagal jantung kongestif, udema pulmoner, perikarditis
2. Pitting edema (kaki, tangan, sacrum)
3. Edema periorbital
4. Friction rub pericardial
5. Pembesaran vena leher
b. Dermatologi
1. Warna kulit abu-abu mengkilat
2. Kulit kering bersisik
3. Pruritus
4. Ekimosis
5. Kuku tipis dan rapuh
6. Rambut tipis dan kasar
c. Pulmoner
1. Krekels
2. Sputum kental dan liat
3. Nafas dangkal
4. Pernafasan kussmaul
d. Gastrointestinal
1. Anoreksia, mual, muntah, cegukan
2. Nafas berbau ammonia
3. Ulserasi dan perdarahan mulut
4. Konstipasi dan diare
5. Perdarahan saluran cerna
e. Neurologi
1. Tidak mampu konsentrasi
2. Kelemahan dan keletihan
3. Konfusi/ perubahan tingkat kesadaran
4. Disorientasi
5. Kejang
6. Rasa panas pada telapak kaki
7. Perubahan perilaku
f. Muskuloskeletal
1. Kram otot
2. Kekuatan otot hilang
3. Kelemahan pada tungkai
4. Fraktur tulang
5. Foot drop
g. Reproduktif
1. Amenore
2. Atrofi testekuler (Smeltzer & Bare, 2001)
2.4. Patofisiologi
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk
glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron
utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang
meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya
saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari
nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar
daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan
haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri
timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada
pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila
kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang
demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah
itu.
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang
normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia
dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk
sampah, akan semakin berat.
1. Gangguan Klirens Ginjal
Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah
glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah
yang sebenarnya dibersihkan oleh ginjal
Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi dengan
mendapatkan urin 24-jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurut filtrasi
glomerulus (akibat tidak berfungsinya glomeruli) klirens kreatinin akan
menurunkan dan kadar kreatinin akan meningkat. Selain itu, kadar nitrogen urea
darah (BUN) biasanya meningkat. Kreatinin serum merupakan indicator yang
paling sensitif dari fungsi karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh
tubuh. BUN tidak hanya dipengaruhi oleh penyakit renal, tetapi juga oleh
masukan protein dalam diet, katabolisme (jaringan dan luka RBC), dan medikasi
seperti steroid.
2. Retensi Cairan dan Ureum
Ginjal juga tidakmampu untuk mengkonsentrasi atau mengencerkan urin secara
normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap
perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari, tidak terjadi. Pasien sering
menahan natrium dan cairan, meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal
jantung kongestif, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi
aksis rennin angiotensin dan kerja sama keduanya meningkatkan sekresi
aldosteron. Pasien lain mempunyai kecenderungan untuk kwehilangan garam,
mencetuskan resiko hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare
menyebabkan penipisan air dan natrium, yang semakin memperburuk status
uremik.
3. Asidosis
Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis metabolic
seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam (H+)
yang berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan
tubulus gjnjal untuk menyekresi ammonia (NH3‾) dan mengabsopsi natrium
bikarbonat (HCO3) . penurunan ekskresi fosfat dan asam organic lain juga
terjadi
4. Anemia
Sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia
sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami
perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal.
Pada gagal ginjal, produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi,
disertai keletihan, angina dan sesak napas.
5. Ketidakseimbangan Kalsium dan Fosfat
Abnormalitas yang utama pada gagal ginjal kronis adalah gangguan
metabolisme kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki
hubungan saling timbal balik, jika salah satunya meningkat, maka yang satu
menurun. Dengan menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal, terdapat
peningkatan kadar serum fosfat dan sebaliknya penurunan kadar serum kalsium.
Penurunan kadar kalsium serum menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar
paratiroid. Namun, pada gagal ginjal tubuh tak berespon secara normal terhadap
peningkatan sekresi parathormon dan mengakibatkan perubahan pada tulang dan
pebyakit tulang. Selain itu juga metabolit aktif vitamin D (1,25-
dehidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat di ginjal menurun.
6. Penyakit Tulang Uremik
Disebut Osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat dan
keseimbangan parathormon.
2.5. Pathway
Kehilangan
Fungsi Ginjal Kerusakan glomerulus parah
CKD Prognosis
penyakit
Ansietas
Kurang Pengetahuan
Mempengaruhi
Pengeluaran cairan Eritrosit semua organ & oedema
dan elektrolit berlebih jaringan
Kelebihan
Pada kulit cairan volume
Pruritus
Gangguan
citra tubuh
Kerusakan
Anemia Integritas
Kulit
Nyeri akut
2.6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1. Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal
Ureum kreatinin.
Asam urat serum.
2. Identifikasi etiologi gagal ginjal
Analisis urin rutin
Mikrobiologi urin
Kimia darah
Elektrolit
Imunodiagnosis
3. Identifikasi perjalanan penyakit
Progresifitas penurunan fungsi ginjal
Ureum kreatinin, Clearens Creatinin Test (CCT)
4. GFR / LFG dapat dihitung dengan formula Cockcroft-Gault:
Nilai normal :
2.8.3 Intervensi
1. Diagnosa Keperawatan : Kelebihan volume cairan berhubungan
dengan penurunan keluaran urine, diet berlebih dan retensi cairan dan
natrium
Tujuan : Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan
Kriteria Hasil : Klien tidak sesak nafas, edema ekstermitas berkurang,
piting edema (-), produksi urine > 600ml/hr
Intervensi Rasional
Kaji status cairan : Pengkajian merupakan
a. Timbang berat badan dasar dan data dasar
harian berkelanjutan untuk
b. Keseimbangan memantau perubahan dan
masukan dan mengevaluasi intervensi
pengeluaran
c. Turgor kulit dan
adanya edema
d. Distensi vena leher
e. Tekanan darah,
denyut dan irama
nadi
Pembatasan cairan akan
Batasi masukan menentukan berat tubuh
cairan ideal, keluaran urine, dan
respon terhadap terapi
Sumber kelebihan cairan
yang tidak diketahui dapat
diidentifikasi
Identifikasi sumber
potensial cairan :
a. Medikasi dan cairan
yang digunakan
untuk pengobatan : Pemahaman meningkatkan
oral dan intravena kerjasama pasien dan
b. Makanan keluarga dalam pembatasan
Jelaskan pada pasien cairan
dan keluarga rasional
pembatasan Kenyamanan pasien
meningkatkan kepatuhan
Bantu pasien dalam terhadap pembatasan diet.
menghadapi ketidak
nyamanan dalam
pembatasan cairan Higiene oral mengurangi
kekeringan membrane
Tingkatkan dan mukosa mulut
dorong hygiene oral
dengan sering Diuretic bertujuan untuk
menurunkan volume plasma
Kolaborasi : dan menurunkan retensi
Berikan diuretic, cairan di jaringan sehingga
contoh : furosemide, menurunkan
spironolakton, resikoterjadinya edema paru
hidronolakton Adenokortikosteroid,
golongan predison
Adenokortikosteroid, digunakan untuk
golongan prednisone menurunkan proteinuri
Intervensi Rasional
Kaji terhadap kekeringan Perubahan mungkin
T kulit, pruritis, ekskoriasi, disebabkan oleh penurunan
dan infeksi aktivitas kelenjar keringat
u
atau pengumpulan kalsium
j dan posfat pada lapisan
u kutaneus.
Kaji terhadap adanya Perdarahan yang abnormal
a
petekie dan purpura sering dihubungkan dengan
n penurunan jumlah dan
fungsi platelet akibat
: uremia
Monitor lipatan kulit dan Area-area ini sangat
area yang edema mudah terjadinya injuri
Anjurkan untuk
beristirahat setelah dialisis Istirahat yang adekuat
dianjurkan setelah dialysis yang
bagi banyak pasien sangat
melelahkan.
Carpenito, Lynda Juall. (2010). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 11.
Jakarta : EGC
Doenges E, Marilynn, dkk. (2007). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman
Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3.
Jakarta : EGC
Long, B C. (2010). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan
Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (2007). Patofisiologi Konsep Kllinis
Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2006). Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC
Doenges, Marilynn E. (2011). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Supartondo. ( 2011 ). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta : Balai Penerbit
FKUI