STANDAR 8.

1
KRITERIA 8.1.1
EP.2

EP.2
POLA KETENAGAAN
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.8
EP.3

EP.3
BUAT SOP TENTANG PELAPORAN
KESELAMAT DAN BUKTI
LAPORANNYA
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.8
EP.4

EP.4
BUAT SOP DAN SK PEMBUANGAN
NS
DAN PENANGANAN B3
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.8
EP.5

EP.5
BUAT SOP PELAKSANAAN
PROGRAM ORIENTASI
KESELAMATAN KERJA
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.
EP.6

EP.6
BUAT SOP PELAKSANAAN
PROGRAM ORIENTASI
KESELAMATAN KERJA
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.8
EP.7

EP.7
LAKUKAN PELATIHAN KEPADA
PETUGAS UNTUK PENGGUNAAN
BAHAN BERBAHAYA
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.7
EP.7

EP.7
LAKUKAN PEMERIKSAAN PMI DAN
PME
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.2
EP.10

EP.10
DIBUAT SOP PENGELOLAAN
REAGEN
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.2
EP.11

EP.11
DIBUAT SOP PEMANTAUAN DAN
TINDAK LANJUT
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.3
EP.1

EP.1
DIBUAT SK PELAPORAN
PEMERIKSAAN CITO
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.3
EP.2

EP.2
DIBUAT SOP PEMANTAUAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
UNTUK PASIEN GAWAR
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.3
EP.3

EP.3
LAKUKAN PEMANTAUAN
PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIM
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.4
EP.1

EP.1
LAKUKAN PROSES KOLABORATIF
DALAM PENYUSUNAN
PROSEDURPELAPORAN HASIL KRITIS
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.4
EP.2

EP.2
LAKUKAN PENETAPAN NILAI
AMBANG KRITIS UNTUK SETIAP TES
LABORATORIUM
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.4
EP.3

EP. 3
BUAT REGULASI TENTANG
PENYIMPANAN HASIL
LABORATORIUM YANG KRITIS
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.4
EP.4

EP.4
TETAPKAN APA YANG HARUS
DICATAT DALAM REKAM MEDIS
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.4
EP.5

EP.5
LAKUKAN
MONITORING,EVALUASI DAN
TINDAK LANJUT
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.5
EP.4

EP.4
LAKUKAN EVALUASI DAN TINDAK
LANJUT TERHADAP KETEPATAN
HASIL PEMERIKSAAN
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.6
EP.4

EP.4
LAKUKAN EVALUASI DAN REVISI
RENTANG NILAI
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.7
EP.2

EP.2
BUAT SOP KALIBRASI
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.7
EP.3

EP.3
BUAT RENCANA UNTUK
KALIBRASI
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.7
EP.4

EP. 4
HARUS ADA DOKUMEN UNTUK
TINDAKAN PERBAIKAN
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.7
EP.5

EP.5
LAKUKAN PEMANTAPAN MUTU
EKSTERNAL DARI PIHAK YANG
KOMPETEN
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.7
EP.6

EP.6
BUAT SOP RUJUKAN
LABORATORIUM
 STANDAR 8.1
KRITERIA 8.1.8
EP.1

EP.1
BUAT KAP PROGRAM
KESELAMATAN LABORATORIUM
 STANDAR 8.2
KRITERIA 8.2.1
EP.5

EP.5
HARUS ADA SK TENTANG PELAYANAN
OBAT 24 JAM
 STANDAR 8.2
KRITERIA 8.2.1
EP.7

EP.7
HARUS ADA EVALUASI KETERSEDIAAN
OBAT APAKAH SESUAI DENGAN
FORMULARIUM
 STANDAR 8.2
KRITERIA 8.2.1
EP.8

EP.8
HARUS ADA EVALUASI KESESUAIAN
PERESEPAN OBAT DENGAN
FORMULARIUM
 STANDAR 8.2
KRITERIA 8.2.2
EP.9

EP.9
PENGAWASAN TERHADAP OBAT
PSIKOTROPIKA HARUS
DITINGKATKAN
 STANDAR 8.2
KRITERIA 8.2.3
EP.2

EP.2
PENYIMPANAN OBAT HARUS SESUAI
DENGAN YANG DIPERSYARATKAN
 STANDAR 8.2
KRITERIA 8.2.3
EP.5

EP.5
DOKUMEN UNTUK MEMASTIKAN
BAHWA PETUGAS SUDAH
MENJELASKAN HAL-HAL YANG
BERKAITAN DENGAN EFEK
SAMPING OBAT
 STANDAR 8.2
KRITERIA 8.2.3
EP.6

EP.6
DIBUAT DOKUMEN UNTUK
MEMASTIKAN INFORMASI TENTANG
PENYIMPANAN OBAT
 STANDAR 8.2
KRITERIA 8.2.4
EP.4

EP.4
KHARUS ADA PROSEDUR
TENTANG EFEK SAMPING OBAT
 STANDAR 8.2
KRITERIA 8.2.5
EP.1

EP.1
DIBUAT SOP UNTUK IDENTIFIKASI
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
 STANDAR 8.2
KRITERIA 8.2.5
EP.3

EP.3
DIBUAT SK PENANGGUNG JAWAB
TINDAK LANJUT PELAPORAN
 STANDAR 8.2
KRITERIA 8.2.6
EP.3

EP.3
DIBUAT SOP UNTUK
MONITORING OBAT
 STANDAR 7.2
KRITERIA 7.2.3
EP.2

EP.2
BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN
DAN BUKTI SERTIFIKAT
KOMPETENSI PETUGAS YANG
MELAYANI DI GAWAT DARURAT
 STANDAR 7.2
KRITERIA 7.2.3
EP.3

EP.3
PROSES PELAKSANAAN
TRIASE
 STANDAR 7.2
KRITERIA 7.2.3
EP.4

EP.4
SOP RUJUKAN PASIEN EMERGENSI
(YANG MEMUAT PROSES
STABILISASI,DAN MEMASTIKAN
KESIAPAN TEMPAT RUJUKAN UNTUK
MENERIMA RUJUKAN)
 STANDAR 7.3
KRITERIA 7.3.1
EP.1

EP.1
BUKTI KELENGKAPAN STR,SIP,SIK
PETUGAS PEMBERI ASUHAN
PELAYANAN KLINIS.BUKTI
PELAKSANAAN KAJIAN DALAM REKAM
MEDIS DILAKUKAN OLEH TENAGA
KESEHATAN YANG KOMPETEN
 STANDAR 7.3
KRITERIA 7.3.1
EP.2

EP.2
DALAM SK PUSKESMAS TENTANG
KEBIJAKAN SOP PENANGANAN KASUS
YANG MEMBUTUHKAN PENANGANAN
SECARA MANTAP PROFESI BILA
DIBUTUHKAN (TERMASUK PELAKSANAAN
PERAWATAN KESEHATAN
MASYARAKAT/HOME CARE) PELAYANAN
KLINIS MEMUAT:’’JIKA DIPERLUKAN
PENANGANAN SECARA TIM WAJIB
DIBENTUK TIM KESEHATAN ANTAR
PROFESI
 STANDAR 7.3
KRITERIA 7.3.1
EP.3

EP.3
SOP PENDELEGASIAN WEWENANG
KLINIS
 STANDAR 7.3
KRITERIA 7.3.1
EP.4

EP.4
PERSYARATAN PELATIHAN YANG
HARUS DIIKUTI OLEH PETUGAS,JIKA
TIDAK TERSEDIA TENAGA
KESEHATAN PROFESIONAL YANG
MEMENUHI SYARAT
 STANDAR 7.3
KRITERIA 7.3.2
EP.1

EP.1
DAFTAR INVENTARIS PERALATAN
KLINIS DI DOKUMEN EKSTERNAL:
STANDAR PERALATAN KLINIS
DIPUSKESMAS BUKTI EVALUASI
KELENGKAPAN PERALATAN
 STANDAR 7.3
KRITERIA 7.3.2
EP.2

EP.2
SOP PEMELIHARAAN PERALATAN,SOP
STERILISASI PERALATAN YANG PERLU
DISTERILISASI JADWAL PEMELIHARAAN
ALAT
 STANDAR 7.3
KRITERIA 7.3.2
EP.3

EP.3
SOP PEMELIHARAAN SARANA
(GEDUNG),JADWALPELAKSANAAN,SOP
STERILISASI PERALATAN YANG PERLU
DISTERILKAN.KEBIJAKAN PEMELIHARAAN
SARANA DAN PERALATAN,DAN KEBIJAKAN
MENJAMIN KEAMANAN PERALATAN YANG
DIGUNAKAN TYERMASUK TIDAK BOLEH
MENGGUNAKAN ULANG PERALATANYANG
DISPOSIBLE
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.1
EP.1

EP.1
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
MEMUAT KEBIJAKAN PENYUSUNAN
RENCANA LAYANAN SOP PENYUSUNAN
RENCANA LAYANAN MEDIS,SOP
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN
TERPADU JIKA DIPERLUKAN
PENANGANAN SECARA TIM
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.1
EP.2

EP.2
BUKTI SOSIALISASI TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN
KLINIS,DAN PROSEDUR
PENYUSUNAN RENCANA
LAYANAN MEDIS,DAN LAYANAN
TEERPADU
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.1
EP.3

EP.3
KEBIJAKAN,PANDUAN,DAN SOP AUDIT
KLINIS
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.1
EP.4

EP.4
BUKTI TINDAK LANJUT
TERHADAP HASIL
EVALUASI/AUDIT KLINIS
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.1
EP.5

EP.5
BUKTI EVALUASI TERHADAP
PELAKSANAAN TINDAK LANJUT
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.2
EP.1

EP.1
PROSES PENYUSUNAN RENCANA
ASUHAN;KETERLIBATAN PASIEN
DALAM PENYUSANAN RENCANA
ASUHAN
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.2
EP.2

EP.2
BUKTI SOAP PADA RESUME
MEDIS
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.2
EP.3

EP.3
BUKTI KAJIAN KEBUTUHAN
BIOLOGIS,PSIKOLOGIS,SOSIAL,S
PIRITUAL,DAN TATA NILAI DALAM
REKAM MEDIS PASIEN
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.2
EP.4

EP.4
SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN YANG
DI DALAMNYA MEMUAT HAK UNTUK
MEMILIH TENANAGA KESEHATAN
JIKA DIMUNGKINKAN
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.3
EP.1

EP.1
SOP PELAYANAN TERPADU,JIKA
PERLU PELAYANAN DENGAN
PENCEKATAN TIM
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.3
EP.2

EP.2
DOKUMENTASI SOAP DARI
BERBAGAI DISIPLIN PRAKTISI
KRISI YANG TERKAIT DALAM
REKAM MEDIS
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.3
EP.3

EP.3
DOKUMENTASI PELAKSANAAN
ASUHAN SESUAI DENGAN
BERBAGAI DOSPLIN PRAKTISI
KLINIS YANG TERKAIT DALAM
REKAM MEDIS
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.3
EP.4

EP.4
BUKTI IDENTIFIKASI RISIKO PADA
SAAT KAJIAN PASIEN
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.3
EP.5

EP.5
BUKTI CATATAN RISIKO
PENGOBATAN DALAM REKAM
MEDIS,BUKTI EDUKASI PASIEN
TENTANG EFEK SAMPING DAN
RISIKO PENGOBATAN
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.3
EP.6

EP.6
DOKUMENTASI SOAP PADA
REKAM MEDIS
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.3
EP.7

EP.7
BUKTI CATATAN PENDIDIKAN
PASIEN PADA REKAM MEDIS
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.4
EP.1

EP.1
BUKTI PELAKSAAN INFORMED
CONSENT
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.4
EP.2

EP.2
DAFTAR TINDAKAN YANG
MEMERLUKAN INFORMED
CONSENT
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.4
EP.3

EP.3
KEBIJAKAN,PANDUAN DAN
SOP INFORMED CONSENT
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.4
EP.4

EP.4
BUKTI DOKUMENTASI
INFORMED CONSENT
 STANDAR 7.4
KRITERIA 7.4.4
EP.5

EP.5
BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
TERHADAP PELAKSANAAN INFORMED
CONSENT (AUDIT TERHADAP
PELAKSANAAN INFORMED CONSENT
 STANDAR 7.5
KRITERIA 7.5.1
EP.1

EP.1
KEBIJAKAN,PANDUAN,DAN SOP
RUJUKAN ( DALAM PANDUAN
RUJUKAN DISEBUTKAN KRITERIA
RUJUKAN
 STANDAR 7.5
KRITERIA 7.5.1
EP.2

EP.2
BUKTI RUJUKAN PASIEN
(COCOKAN DENGAN KRITERIA
RUJUKAN)
 STANDAR 7.5
KRITERIA 7.5.1
EP.3

EP.3
SOP PERSIAPAN
PASIEN/KELUARGA UNTUK
RUJUKAN
 STANDAR 7.5
KRITERIA 7.5.1
EP.4

EP.4
BUKTI PELAKSANAAN
KOMUNIKASI DENGAN FASKES
YANG MENJADI TUJUAN
RUJUKAN
 STANDAR 7.5
KRITERIA 7.5.2
EP.1

EP.1
LAKUKAN OBSERVASI PROSES
RUJUKAN,JIKA PADA SAAT SURVEI ADA
PASIEN YANG DIRUJUK KE FASKES
YANG LAIN,PERHATIKAN CARA
PENYAMPAIAN KEPADA
PASEIN/KELUARGA
 STANDAR 7.5
KRITERIA 7.5.2
EP.2

EP.2
SOP RUJUKAN YANG
DIDALAMNYA MEMUAT
INFORMASI APA SAJA YANG
HARUS DISAMPAIKAN
 STANDAR 7.5
KRITERIA 7.5.2
EP.3

EP.3
BUKTI PERJANJIAN
KERJASAMA DENGAN
FASILITAS RUJUKAN
 STANDAR 7.5
KRITERIA 7.5.3
EP.1

EP.1
BUKTI RESUME KLINIS PADA
PASIEN RUJUKAN
 STANDAR 7.5
KRITERIA 7.5.3
EP.2

EP.2
SDA,PERIKSA ISI RESUME KLINIS
APAKAH MEMUAT KONDISI
PASIEN
 STANDAR 7.5
KRITERIA 7.5.3
EP.3

EP.3
SDA,PERIKSA ISI RESUME KLINIS
APAKAH MEMUAT PROSEDUR
DAN TINDAKAN YANG TELAH
DILAKUKAN
 STANDAR 7.5
KRITERIA 7.5.3
EP.4

EP.4
PERHATIKAN PADA
KEBIJAKAN/PANDUAN RUJUKAN
APAKAH MENGATUR ISI RESUME
KLINIS
 STANDAR 7.5
KRITERIA 7.5.4
EP.1

EP.1
BUKTI DALAM REKAM MEDIS
KEGIATAN MONITORING
PASIEN PADA RUJUKAN
LANGSUNG
 STANDAR 7.5
KRITERIA 7.5.4
EP.2

EP.2
BUKTI BAHWA MONITORING
DILAKUKAN OLEH STAR YANG
KOMPETEN
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.1
EP.1

EP.1
PANDUAN PRAKTISI KLINIS
DAN SOP-SOP KLINIS
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.1
EP.2

EP.2
ACUAN YANG DIGUNAKAN
UNTUK MENYUSUN PPK
MAUPUN SOP KLINIS
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.1
EP.3

EP.3
BUKTI PELAKSANAAN AUDIT
COMPLIANCE TERHADAP SOP
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.1
EP.4

EP.4
BUKTI KELENGKAPAN SOAP PADA
REKAM MEDIS,COCOKAN
KESESUAIAN DENGAN KONDISI
PASIEN(PADA SAAT TELAAH REKAM
MEDIS TERTUTUP/TERBUKA)
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.1
EP.5

EP.5
BUKTI DOKUMENTASI SOP
PADA REKAM MEDIS
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.1
EP.3

EP.6
CATATAN DALAM REKAM
MEDIS TENTANG
PERKEMBANGAN PASIEN,
PERUBAHAN RENCANA
LAYANAN, DAN PELAKSANAAN
LAYANAN
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.1
EP.7

EP.7
CATATAN DALAM REKAM
MEDIS TENTANG
PERKEMBANGAN PASIEN,
PERUBAHAN RENCANA
LAYANAN, DAN PELAKSANAAN
LAYANAN
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.1
EP.8

EP.8
BUKTI PELAKSANAAN
INFORMEN CONSENT
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.2
EP.1

EP.1
DAFTAR KASUS-KASUS GAWAT
DARURAT / BERESIKO TINGGI YANG
BIASA DITANGANI. BUKTI
PELAKSANAAN PERTEMUAN UNTUK
MENGIDENTIFIKASI KASUS-KASUS
GAWAT DARURAT DAN BERISIKO
TINGGI
 STADAR 7.6
KRITERIA 7.6.2
EP.2

EP.2
KEBIJAKAN PELAYANAN
KLINIS MEMUAT KEBIJAKAN
TENTANG PENANGANAN
PASIEN GAWAT DARURAT: SOP
PENANGANAN PASIEN GAWAT
DARURAT
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.2
EP.3

EP.3
KEBIJAKAN PELAYANAN
KLINIS MEMUAT KEBIJAKAN
TENTANG PENANGANAN
PASIEN BERISIKO TINGGI: SOP
PENANGANAN PASIEN
BERESIKO TINGGI
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.2
EP.4

EP.4
BUKTI PKS DENGAN SARANA
KESEHATAN LAIN, JIKA TIDAK
TERSEDIA PELAYANAN GAWAT
DARURAT 24 JAM
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.2
EP.5

EP.5
KEBIJAKAN, PENDIDIKAN, DAN
SOP KEWASPADAAN
UNIVERSAL TERHADAP
INFEKSI DANPENANGANAN
PASIEN BERESIKO TINGGI
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.3
EP.1

EP.1
KEBIJAKAN, PANDUAN, DAN
SOP, PEMBERIAN CATATAN
INTRAVENA
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.3
EP.2

EP.2
AMATI PROSES PEMBERIAN
OBAT/ CAIRAN INTRAVENA
( JIKA ADA PASIEN YANG
MENDAPAT TERAPI/CAIRAN
INTERVENA )
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.4
EP.1

EP.1
SK TENTANG INDIKATOR UNTUK
MONITORING DAN EVALUASI
PELAYANAN KLINIS (DAPAT
DISATUKAN DENGAN SK
INDIKATOR KINERJA, LIHAT 1.3.1)
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.4
EP.2

EP.2
BUKTI PELAKSANAAN
MONITORING DAN EVALUASI
TERHADAP LAYANAN KLINIS
DENGAN MENGGUNAKAN
INDIKANTOR YANG
DITETAPKAN
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.4
EP.3

EP.3
BUKTI DAN HASIL
PENGUMPULAN INDIKATOR
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.4
EP.4

EP.4
BUKTI ANALISIS TERHADAP
INDIKATOR YANG
DIKUMPULKAN
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.4
EP.5

EP.5
BUKTI TINDAK LANJUT
TERHADAP HASIL ANALISIS,
HASIL MONITORING/EVALUASI
PELAYANAN KLINIS
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.5
EP.1

EP.1
KEBIJAKAN PANDUAN DAN
SOP IDENTIFIKASI KELUAHAN
PASIEN DAN PELAYANAN
KELUHAN (LIHAT 1.2.6 EP1)
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.5
EP.2

EP.2
KEBIJAKAN, PANDUAN , DAN
SOP UNTUK ANALISIS DAN
TINDAK LANJUT TERHADAP
KELUAHAN (1.2.6 EP 2)
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.5
EP.3

EP.3
BUKTI TINDAK LANJUT
TERHADAP KELUAHAN
(LIHAT 1.2.6 EP 3)
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.5
EP.4

EP.4
BUKTI DOKUMENTASI DAN
TINDAK LANJUT TERHADAP
KELUAHAN PELANGGAN
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.7
EP.1

EP.1
KEBIJAKAN, PANDUAN, SOP
PENOLAKAN/TIDAK
MELANJUTKAN PENGOBATAN
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.7
EP.2

EP.2
BUKTI DOKUMENTASI
PENYAMPAIAN INFORMASI
JIKA PASIEN MENOLAK/TIDKA
MELANJUTKAN PENGOBATAN
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.7
EP.3

EP.3
BUKTI PELAKSANAAN
PEMBERIAN INFORMASI
TENTANG TANGGUNG JAWAB
BERKAITAN DENGAN
KEPUTUSAN MENOLAK ATAU
TINDAK LANJUT PENGOBATAN
 STANDAR 7.6
KRITERIA 7.6.7
EP.4

EP.4
BUKTI PEMBERIAN INFORMASI
TENTANG TERSEDIANNYA
ALTERNATIF PELAYANAN DAN
PENGOBATAN
 STANDAR 7.7
KRITERIA 7.7.1
EP.1

EP.1
KETERSEDIAAN LAYANAN
SESUAI DENGAN KEBIJAKAN
 STANDAR 7.7
KRITERIA 7.7.1
EP.2

EP.2
BUKTI PELAKSANA ADALAH
PETUGAS YANG KOMPETEN
 STANDAR 7.7
KRITERIA 7.7.1
EP.3

EP.3
KEBIJAKAN DAN SOP PEMBERIAN
ANASTESI LOKAL DAN SEDANI DI
PUSKESMAS. SKA TENTANG JENIS-JENIS
SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN DI
PUSKESMAS. SK TENTANG PENSYARATAN
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI
KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI
 STANDAR 7.7
KRITERIA 7.7.1
EP.4

EP.4
BUKTI PELAKSANAAN
MONITORING DALAM REKAM
MEDIS
 STANDAR 7.7
KRITERIA 7.7.1
EP.5

EP.5
BUKTI PENCATATAN DALAM
REKAM MEDIS MEMUAT JENIS
ANASTESI/SEDASI, DAN TEHNIS
ANASTESI/SEDASI YANG
DILAKUKAN
 STANDAR 7.7
KRITERIA 7.7.2
EP.1

EP.1
CATATAN PADA REKAM MEDIS
YANG MEMBUKTIKAN
PELAKSANAAN KAJIAN
SEBELUM DILAKUKAN
PEMBEDAHAN
 STANDAR 7.7
KRITERIA 7.7.2
EP.2

EP.2
CATATAN PADA REKAM MEDIS
YANG MEMBUKTIKAN ADANYA
RENCANA ASUHAN TINDAKAN
BEDAH
 STANDAR 7.7
KRITERIA 7.7.2
EP.3

EP.3
CATATAN PADA REKAM MEDIS YANG
MEMBUKTIKAN ADANYA PENJELASAN
OLEH DOKTER TENTANG RISIKO,
MANFAAT, KOMPLIKASI, POTENSIAL,
DAN ALTERNATIF PADA PASIEN/KELUARGA
 STANDAR 7.7
KRITERIA 7.7.2
EP.4

EP.4
BUKTI INFORMEN CONSENT
PADA KASUS PEMBEDAHAN
(LIHAT PADA SAAT TELAAH
REKAM MEDIS)
 STANDAR 7.7
KRITERIA 7.7.2
EP.5

EP.5
SOP-SOP TINDAKAN
PEMBEDAHAN
 STANDAR 7.7
KRITERIA 7.7.2
EP.6

EP.6
BUKTI CATATAN REKAM MEDIS
BERISI LAPORAN OPERASI
 STANDAR 7.7
KRITERIA 7.7.2
EP.7

EP.7
BUKTI CATATAN REKAM MEDIS
BERISI MONITORING SELAMA
DAN SETELAH PEMBEDAHAN
 STANDAR 7.8
KRITERIA 7.8.1
EP.1

EP.1
BUKTI CATATAN DALAM
REKAM MEDIS TERHADAP
PELAKSANAAN
PENYULUHAN/PENDIDIKAN
PASIEN/KELUARGA
 STANDAR 7.8
KRITERIA 7.8.1
EP.2

EP.2
BUKTI CATATAN DALAM REKAM
MEDIK TERHADAP PELAKSANAAN
PENYULUHAN/PENDIDIKAN
PASIEN/KELUARGA YANG
BERISISEBAGAIMANA YANG
DIMINTA OLEH EP 2
 STANDAR 7.8
KRITERIA 7.8.1
EP.3

EP.3
CEK KETERSEDIAAN PANDUAN DAN
CEK CATATAN TENTANG METODE
YANG DIGUNAKAN DALAM
MEMBERIKAN
PENYULUHAN/PENDIDIKAN PADA
PASIEN/KELUARGA
 STANDAR 7.8
KRITERIA 7.8.1
EP.4

EP.4
BUKTI EVALUASI TERHADAP EFEKTIFITAS
PENYAMPAIAN
INFORMASI/PENDIDIKAN/PENYULUHAN
PADA PASIEN (CEK DALAM REKAM MEDIS
APAKAH ADA CATATAN PETUGAS
MENYAKAN PEMAHAMAN TERHADAP APA
YANG DISAMPAIKAN
 STANDAR 7.9
KRITERIA 7.9.1
EP.1

EP.1
LIHAT : CATATAN PEMBERIAN
NUTRISI PADA PASIEN (DALAM
REKAM MEDIS ATAU BUKU/FORM
CATATAN KHUSUS)
 STANDAR 7.9
KRITERIA 7.9.1
EP.2

EP.2
SOP PENYEDIAAN MAKANAN
PADA PASIEN
 STANDAR 7.9
KRITERIA 7.9.1
EP.3

EP.3
BUKTI CATATAN ASESMEN
STATUS GIZI PADA REKAM
MEDIS (ADIME)
 STANDAR 7.9
KRITERIA 7.9.1
EP.4

EP.4
SDA : CEK APAKAH JIKA
DISEDIAKAN VARIAS MENU,
DISESUAIKAN DENGAN KEBUTUHAN
DAN KONDISI PASIEN/HASIL
ASESMENSTATUS GIZI
 STANDAR 7.9
KRITERIA 7.9.1
EP.5

EP.5
BUKTI CATATAN DALAM REKAM
MEDIS TENTANG EDUKASI PASIEN
TERKAIT DENGAN PEMBATASAN
DIIT (PADA KASUS-KASUS YANG
MEMERLUKAN PEMBATASAN
DIIT),JIKA KELUARGA
MENYEDIAKAN MAKANAN SENDIRI
 STANDAR 7.9
KRITERIA 7.9.2
EP.1

EP.1
SOP PENYIAPAN MAKANAN DAN
DISTRIBUSI MAKANAN
MENCERMINKAN UPAYA
MENGURANGI RESIKO TERHADAP
KONTAMINASI DAN PEMBUSUKAN
 STANDAR 7.9
KRITERIA 7.9.2
EP.2

EP.2
PROSES PENYIMPANAN
MAKANAN APAKAH MENGURANGI
RESIKO KONTAMINASI DAN
PEMBUSUKAN
 STANDAR 7.9
KRITERIA 7.9.2
EP.3

EP.3
JADWAL PELAKSANAAN DISTRIBUSI
MAKANAN,CATATAN PELAKSANAAN
KEGIATAN DISTRIBUSI MAKANAN
 STANDAR 7.9
KRITERIA 7.9.3
EP.1

EP.1
BUKTI PELAKSANAAN ASUHAN
GIZI PADA PASIEN DENGAN
RESIKO NUTRISI
STANDAR 7.9
KRITERIA 7.9.3
EP.2

EP.2
SOP ASUHAN GIZI
 STANDAR 7.9
KRITERIA 7.9.3
EP.3

EP.3
BUKTI PELAKSANAAN
MONITORING STATUS GIZI
PADA REKAM MEDIS
 STANDAR 7.9
KRITERIA 7.9.3
EP.4

EP.4
BUKTI CATATAN DALAM REKAM
MEDIS TENTANG RESPONS
PASIEN TERHADAP ASUHAN GIZI
YANG DIBERIKAN
 STANDAR 7.10
KRITERIA 7.10.1
EP.1

EP.1
SOP PEMULANGAN DAN
TINDAK LANJUT
 STANDAR 7.10
KRITERIA 7.10.1
EP.2

EP.2
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
JUGA MEMUAT SIAPA YANG
BERHAK/BERTANGGUNG JAWAB
UNTUK MEMULANGKAN PASIEN
(DPJP)
 STANDAR 7.10
KRITERIA 7.10.1
EP.3

EP.3
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS
YANG MEMUAT KRITERIA
PEMULANGAN DAN/TINDAK
LANJUT PASIEN
 STANDAR 7.10
KRITERIA 7.10.1
EP.4

EP.4
SOP TINDAK LANJUT TERHADAP
UMPAN BALIK DAN SARANA
KESEHATAN RUJUKAN YANG
MERUJUK BALIK
 STANDAR 7.10
KRITERIA 7.10.1
EP.5

EP.5
SOP ALTERNATIF PENANGANAN
PASIEN YANG MEMERLUKAN
RUJUKAN TETAPI TIDAK
MUNGKIN DILAKUKAN
 STANDAR 7.10
KRITERIA 7.10.2
EP.1

EP.1
BUKTI PEMBERIAN INFORMASI
TENTANG TINDAK LANJUT
LAYANAN PADA SAAT
PEMULANGAN ATAU RUJUKAN
 STANDAR 7.10
KRITERIA 7.10.2
EP.2

EP.2
BUKTI BAHWA PASIEN PAHAM
TENTANG INFORMASI YANG
DIBERIKAN (DAPA BERUPA
PARAF PADA FORM INFORMASI
YANG DISAMPAIKAN)
 STANDAR 7.10
KRITERIA 7.10.2
EP.3

EP.3
SOP PEMULANGAN
PASIEN/RUJUKAN YANG
DIDALAMNYA MEMUAT
PENYAMPAIAN INFORMASI
TINDAK LANJUT PADA SAAT
PEMULANGAN ATAU RUJUKAN
 STANDAR 7.10
KRITERIA 7.10.3
EP.1

EP.1
KEBIJAKAN/PANDUAN/SOP
RUJUKAN MEMUAT KEWAJIBAN
DILAKSANAKAN IDENTIFIKASI
KEBUTUHAN/PILIHAN PASIEN
SELAMAPROSES RUJUKAN
 STANDAR 7.10
KRITERIA 7.10.3
EP.2

EP.2
BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI
TENTANG PILIHAN TEMPAT
RUJUKAN (INFORMEND CHOICE)
 STANDAR 7.10
KRITERIA 7.10.3
EP.3

EP.3
SOP RUJUKAN, KRITERIA PASIEN-
PASIEN YANG PERLU/HARUS
DIRUJUK
 STANDAR 7.10
KRITERIA 7.10.3
EP.4

EP.4
BUKTI PELAKSANAAN INFORMEN
CONSENT RUJUKAN
 BAB I


HH

DAFTAR ISI
STANDAR 1.1
KRITERIA 1.1.1
EP.1
(DITETAPKAN JENIS-JENIS
PELAYANAN YANG DISEDIAKAN
BERDASARKAN PRIORITAS)

1.

2.

3. 


4.

5.

6.
